ECLI:NL:TGZCTG:2020:212 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.067

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:212
Datum uitspraak:	01-12-2020
Datum publicatie:	01-12-2020
Zaaknummer(s):	c2020.067
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. Klaagster heeft na een door verweerder geplaatste totale knieprothese veel pijn gehouden. Zij is door een andere chirurg opnieuw geopereerd. Klaagster verwijt verweerder dat zij voor de operatie lang heeft moeten wachten, dat zij hem voor en na de operatie bijna niet heeft gezien en dat hij tijdens de knieoperatie niet zorgvuldig heeft gehandeld omdat de knie na de operatie instabiel was en her-operatie nodig was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Klaagster stelt in beroep alleen het klachtonderdeel dat betrekking heeft op het onzorgvuldig handelen tijdens de operatie aan de orde. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.067 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., orthopedisch chirurg, werkzaam in D.,

verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 2 januari 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven tegen C. – hierna de orthopedisch chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 januari 2020, onder nummer 1901, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De orthopedisch chirurg heeft in beroep geen verweerschrift ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 oktober 2020, alwaar klaagster is verschenen, vergezeld van haar echtgenoot. De orthopedisch chirurg is, hoewel op de juiste wijze uitgenodigd, niet op de zitting verschenen.

Klaagster heeft op de zitting haar standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster, geboren in 1944, is op 10 augustus 2016 in het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, gezien door een orthopedisch chirurg (hierna: de eerste chirurg), met wie zij op 20 september 2016 een nieuwe afspraak had. Op de bewuste dag werd klaagster gezien door een andere orthopedisch chirurg (hierna: de tweede chirurg). Op 17 oktober 2016 is klaagster andermaal gezien door de tweede chirurg. Zij heeft er toen mee ingestemd dat in haar rechterknie een prothese zou worden geplaatst. Het was de bedoeling dat de tweede chirurg de operatie zou uitvoeren. Zijdens het ziekenhuis is aan klaagster daarna medegedeeld dat vanwege een fout in de planning niet de tweede chirurg, maar de eerste chirurg de operatie zou uitvoeren. Klaagster had daartegen geen bezwaar.

Op 4 november 2016 is in het ziekenhuis bij klaagster in de rechterknie een prothese geplaatst. Zij was die dag om 09:00 uur nuchter in het ziekenhuis aanwezig. Om 11:00 uur had zij, volgens de instructies die zij had gekregen, de operatiekleding aan. Nadat een verpleegkundige klaagster had gemeld dat er vertraging was, werd zij in de namiddag van die dag van haar kamer opgehaald. Vervolgens heeft zij kennis gemaakt met verweerder, die mededeelde dat hij haar zou opereren. Klaagster had verweerder niet eerder gezien. Met instemming van klaagster heeft verweerder haar vervolgens geopereerd.

Het verslag dat van deze operatie is gemaakt, luidt - voor zover thans van belang - als volgt:

“(…)

Verslag

(…)

Controle op stand, rotatie en mobiliteit bij strekken knie met proefplateau VIII en proefinsert IX. (…)

Laatste controle op functie en stabiliteit patella. (…)”

Op 6 november 2016 heeft klaagster het ziekenhuis verlaten.

Wegens pijnklachten heeft klaagster door tussenkomst van de huisarts een vervroegde afspraak in het ziekenhuis gemaakt. Zij is op 15 december 2016 in het ziekenhuis gezien door een arts-assistent.

Op 22 maart 2017 heeft verweerder klaagster onderzocht. Klaagster had op dat moment nog steeds hevige pijnklachten en de knie voelde warm aan. Er is die dag een echo van de geopereerde knie van klaagster gemaakt. Het radiologieverslag luidt - voor zover thans van belang - als volgt:

“Echo: er is nog hydrops van het kniegewricht met wat verdikte synovia. Zowel mediale als laterale collaterale band zijn duidelijk verdikt en inhomogeen beeld passend bij beschadiging. Aan de mediale zijde wordt een verkalking gezien in het verloop van de MCL. Geen bijzonderheden aan de patellapees. Normale aanhechting van de quadriceps femoris. Geen Bakerse cyste.

Conclusie: nog hydrops met verdikking van zowel MCL als LCL duidend op beschadiging.”

Klaagster is op 20 april 2017 door haar huisarts voor een second opinion verwezen naar een andere zorginstelling (hierna: de kliniek). Op de verwijsbrief wordt als reden van verwijzing vermeld:

“persisterende pijn TKP [totale knieprothese; college] rechts ondanks oxycodon en tramadol. (…)”

Op 24 mei 2017 heeft klaagster de polikliniek orthopedie van de kliniek bezocht. Er werd haar toen een diagnostische brace voorgeschreven ter stabilisatie en ter beoordeling van het effect op de pijnklachten van klaagster.

Op 20 juli 2017 schrijft een orthopedisch chirurg van de kliniek aan de huisarts van klaagster het volgende:

“(…)

Anamnese:

Effect brace was goed; veel minder pijn (zowel voor als achterzijde). Betere stabiliteit. Kan nog steeds niet goed lopen, door de pijn. Niet méér pijn bij belasten.

(…)

Conclusie:

Instabiliteit MCL na TKP rechts met lucentie tibiaplateau.

Beleid:

Na overleg in de Knee Reconstruction Unit is besproken dat patiënte op de lijst wordt geplaatst voor afname biopten ter analyse van de suggestieve tibiale loslating en verhoogde BSE. In dezelfde sessie zal een dikkere insert worden geplaatst tbv stabiliteit.

(…)”

Op 3 oktober 2017 is in de kliniek bij klaagster een insert-ophoging verricht.

Bij brief van 29 mei 2018 schrijft de eerdergenoemde orthopedisch chirurg van de kliniek aan klaagster als volgt:

“(…)

Op uw verzoek heb ik het verloop van uw klacht na plaatsing van de knieprothese en de waargenomen afwijkingen alhier voor u op papier gezet.

Second opinion via huisarts in verband met pijnklachten zes maanden na TKP rechts [volgt naam ziekenhuis; college]. Direct postoperatief veel pijn en reactiviteit van de knie.

Er werd een MCL instabiliteit vastgesteld bij lichamelijk onderzoek en op stressfoto’s in buiging en strekking: (…). Op 3-10-2017 werd een insertophoging verricht. Er is een 7 mm dikkere insert geplaatst. Weefselkweken tijdens insertwissel: 6-maal geen groei.

Postoperatief ervaart u inderdaad een betere stabiliteit. Echter tot op heden heeft het helaas niet tot een grote pijnreductie geleid en wordt er nog steeds reactiviteit (zwelling) van de knie gezien. Deze is met een NSAID onder controle te houden, echter bij Meloxicam ervaart u bijwerkingen in de vorm van misselijkheid en braken. We hebben nu afgesproken dat u door het pijnteam zal worden beoordeeld en dat ik u 1 jaar na de insertwissel zal terugzien ter controle.(…)”

3.         Het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder - kort en zakelijk weergegeven - het volgende:

1. Zij heeft op 4 november 2016, de dag van de knieoperatie, lang moeten wachten alvorens zij werd geopereerd.

2. Zij heeft verweerder voor het eerst gezien op de operatiekamer. Zij is uiteindelijk geopereerd door een andere orthopedisch chirurg dan haar vooraf was aangekondigd. Na de operatie is verweerder niet meer bij haar geweest; zij heeft geen arts meer gezien.

3. Verweerder heeft tijdens de knieoperatie bij klaagster niet zorgvuldig gehandeld. De knie was na de operatie instabiel en een her-operatie was nodig.

4. Zij is op 15 december 2016, op de vervroegde afspraak, niet gezien door verweerder, met wie zij wegens hevige pijn een afspraak had gemaakt, maar door een arts-assistent. Deze was geen orthopedisch chirurg en niet bevoegd om de medicijnen tegen de pijn, die hij had voorgeschreven, ook daadwerkelijk voor te schrijven.

4.         Het standpunt van verweerder

Ad 1 en 2: Verweerder heeft ter zitting verklaard dat het vervelend was dat hij klaagster voor het eerst op de operatiekamer heeft gezien. Volgens hem was het op het programma van de operatiekamer een hele chaos en was er sprake van een algemene wachtlijst. Er was op de operatiekamer sprake van een logistieke nachtmerrie. Verweerder was, zo bleek hem daags vóór de operatie, ingepland om de operatie van de knie van klaagster uit te voeren. Volgens verweerder is hij na de operatie bij klaagster langs gegaan. Dat is de afspraak en dat is hier ook gebeurd. Een dag erna is de eerste chirurg ook bij klaagster langs geweest.

Ad 3: Verweerder heeft geen verklaring voor de pijnklachten van klaagster. De stabiliteit van de knie is tijdens de operatie getest en de as van het been (heup-knie-enkel) is in balans gebracht. In de vakgroep van verweerder werd een standaard valgus zaaghoek van zes graden gehanteerd. De operatie was een standaardprocedure; zie ook het operatieverslag. In de herinnering van verweerder is er tijdens de operatie niets bijzonders gebeurd.

Ad 4: Klaagster is voor de afspraak op 15 december 2016 ingepland bij de betreffende arts-assistent. Het betrof een oudste assistent; een arts in opleiding tot orthopedisch chirurg, die in het laatste stadium van zijn opleiding was. Op de poli is dan altijd een staflid voor supervisie aanwezig. Verweerder heeft verklaard dat hij geen invloed heeft gehad op het feit dat klaagster bij de betreffende arts-assistent is ingepland.

5.         De overwegingen van het college

Ad klachtonderdeel 1 :

Verweerder heeft niet bestreden dat klaagster op 4 november 2016, de dag waarop zij aan haar rechterknie werd geopereerd, lang, in de zin van té lang, heeft moeten wachten alvorens zij werd geopereerd. Naar het oordeel van het college betekent dit echter nog niet dat dit té lange wachten verweerder kan en moet worden aangerekend in die zin dat hem daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Oorzaak voor het wachten was het operatieprogramma van de betreffende dag. Uit niets is gebleken dat verweerder als orthopedisch chirurg bij het opstellen van het operatieprogramma was betrokken of dat hem anderszins een tuchtrechtelijk verwijt van de lange wachttijd voor klaagster kan worden gemaakt. Met verweerder is het college van oordeel dat het hier een organisatorische kwestie betrof, waar verweerder geen invloed op heeft kunnen uitoefenen.

Klachtonderdeel 1 is ongegrond.

Ad klachtonderdeel 2 :

Vast staat dat klaagster verweerder voor het eerst op de operatiekamer heeft gezien. Het kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten dat hij niet eerder met klaagster kennis heeft gemaakt. Ter zitting heeft verweerder uitgelegd dat hij eerst toen hij daags vóór de operatie het operatieprogramma onder ogen kreeg, vernam dat hij klaagster zou opereren. Daarmee werd het voor verweerder praktisch al onmogelijk om klaagster vóórafgaand aan de geplande operatie nog te zien. Het college herhaalt, onder verwijzing naar hetgeen naar aanleiding van klachtonderdeel 1 is overwogen, dat het operatieprogramma een organisatorische aangelegenheid was, waar verweerder buiten stond.

Klaagster klaagt er ook over dat zij is geopereerd door verweerder, terwijl haar was medegedeeld dat een andere orthopedisch chirurg haar zou opereren. Naar het oordeel van het college kan verweerder ook hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Verweerder heeft het operatieprogramma uitgevoerd en klaagster heeft, naar vaststaat, ermee ingestemd dat verweerder haar zou opereren.

Voor zover klaagster erover klaagt dat verweerder na de operatie niet meer bij haar is geweest, overweegt het college het volgende. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij na de operatie wèl bij klaagster is langsgegaan, dat dat de afspraak was en dat dat hier ook is gebeurd. Volgens verweerder is de dag erna de eerste chirurg ook bij klaagster langs geweest. Het college overweegt dat in gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Klachtonderdeel 2 is ongegrond.

Ad klachtonderdeel 3 :

Het college stelt voorop dat bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen het niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar als arts binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Uit het operatieverslag (zie onder 2. De feiten) blijkt dat verweerder tijdens de knieoperatie de stabiliteit van de geopereerde knie heeft gecontroleerd. Weliswaar volgt uit de brief van 29 mei 2018 (zie onder 2. De feiten) dat in de kliniek, waar klaagster een second opinion had aangevraagd, nadien een instabiliteit van de geopereerde knie is vastgesteld, maar niet uit te sluiten valt dat er tussen de operatie op 4 november 2016 en de vaststelling in de kliniek, met de geopereerde knie iets is gebeurd, waardoor de betreffende instabiliteit is veroorzaakt. Het feit dat na de operatie een instabiliteit van de geopereerde knie is geconstateerd, betekent daarom nog niet dat verweerder de operatie niet juist heeft uitgevoerd en hem daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan en moet worden gemaakt. In dat verband weegt het college ook mee dat in de kliniek op 3 oktober 2017 ter verbetering van de stabiliteit een insert-ophoging is verricht (zie onder 2. De feiten), maar dat, naar klaagster ter zitting heeft verklaard, deze ingreep niet heeft geleid tot een merkbare vermindering van haar pijnklachten. In die zin kan dan ook de vraag worden gesteld of de in de kliniek vastgestelde instabiliteit van de geopereerde knie de oorzaak was en is van de door klaagster ervaren pijnklachten.

Ook klachtonderdeel 3 is ongegrond.

Ad klachtonderdeel 4 :

Wat betreft het verwijt van klaagster dat zij op 15 december 2016 niet door verweerder maar door een arts-assistent is gezien, overweegt het college het volgende. Niet kan worden vastgesteld dat toen door tussenkomst van de huisarts door klaagster een vervroegde afspraak in het ziekenhuis is gemaakt (zie onder 2. De feiten) specifiek om een afspraak met verweerder is gevraagd. In elk geval heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij niet op de hoogte was van de vervroegde afspraak van klaagster op 15 december 2016. Dat klaagster op 15 december 2016 is geplaatst op het spreekuur van de arts-assistent, is, naar moet worden aangenomen, buiten verweerder om gebeurd en kan verweerder dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten. Dit betekent dat voor zover klaagster er met dit klachtonderdeel ook over klaagt dat de betreffende arts-assistent geen orthopedisch chirurg was en niet bevoegd was om de pijnmedicatie voor te schrijven, de klacht verder onbesproken kan blijven.

Klachtonderdeel 4 is ongegrond.

De slotsom is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten

en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1              De oorspronkelijke klacht bestond uit vier onderdelen. Het Regionaal

Tuchtcollege heeft de klacht in zijn geheel ongegrond verklaard. Het beroep van klaagster richt zich alleen tegen de ongegrondverklaring van het derde klachtonderdeel. Klaagster vraagt het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel gegrond te verklaren en verder verzoekt klaagster het Centraal Tuchtcollege te bepalen dat de door haar in verband met de onderhavige procedure gemaakte kosten door de orthopedisch chirurg vergoed dienen te worden.

4.2              De orthopedisch chirurg heeft in beroep geen verweer gevoerd.

4.3       Met het derde klachtonderdeel verwijt klaagster de orthopedisch chirurg dat hij tijdens de knieoperatie niet zorgvuldig heeft gehandeld omdat de knie na de operatie instabiel was en een her-operatie nodig was. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hierover als volgt.

4.4       Zoals door het Regionaal Tuchtcollege terecht is vastgesteld, is blijkens het operatieverslag de stabiliteit van de geopereerde knie tijdens de operatie door de orthopedisch chirurg gecontroleerd. Omdat ook voor het overige niet uit het operatieverslag naar voren komt dat de orthopedisch chirurg tijdens de operatie onzorgvuldig heeft gehandeld acht het Centraal Tuchtcollege, net als het Regionaal Tuchtcollege, het derde klachtonderdeel ongegrond zodat het beroep van klaagster faalt.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt aanvullend nog als volgt. Ter terechtzitting in beroep heeft klaagster desgevraagd verklaard dat zij gedurende de hele periode na de eerste operatie, uitgevoerd door de orthopedisch chirurg, geen problemen heeft ervaren met het buigen en strekken van de knie. Uit het dossier en uit hetgeen klaagster ter terechtzitting in beroep heeft verklaard blijkt verder dat klaagster vanaf die operatie (veel) pijn aan de knie heeft ondervonden, zodanig dat het voor haar aanvankelijk niet mogelijk was de knie te belasten. De pijnklachten acht het Centraal Tuchtcollege daarom niet te verklaren door instabiliteit van de knie. Bovendien was de pijn ook na de her-operatie op 3 oktober 2017 onverminderd aanwezig.

4.6       Met betrekking tot het verzoek van klaagster om de orthopedisch chirurg te veroordelen in de vergoeding van de door klaagster gemaakte kosten oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Sinds 1 april 2019 is in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg opgenomen dat het college in geval van een geheel of gedeeltelijk gegronde klacht kan beslissen dat de aangeklaagde partij de kosten dient te vergoeden die de klagende partij in verband met de behandeling van de klacht redelijkerwijs heeft moeten maken. Aangezien klaagster haar klacht heeft ingediend vóór 1 april 2019 zal dit verzoek alleen al om die reden worden afgewezen.  

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

wijst het verzoek om een kostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;

Y.A.J.M. van Kuijck en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en N.R.A. Baas en W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 1 december 2020.

Voorzitter w.g.           Secretaris  w.g.