ECLI:NL:TGZCTG:2020:211 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.057

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:211
Datum uitspraak:	01-12-2020
Datum publicatie:	01-12-2020
Zaaknummer(s):	c2020.057
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster heeft een klacht ingediend over de behandeling van haar door zelfmoord overleden echtgenoot. Haar echtgenoot kampte met slaapproblemen en stress gerelateerde klachten. Een aantal dagen voor zijn overlijden is hij bij de beklaagde huisarts op het spreekuur geweest met klachten van slapeloosheid. De huisarts heeft hem Temazepam voorgeschreven. Volgens klaagster heeft de huisarts daarmee onzorgvuldig gehandeld, omdat uit de medische gegevens van haar echtgenoot bleek dat hij op dat moment al drie andere medicijnen gebruikte die effect hebben op het centrale zenuwstelsel. Ook had zij volgens klaagster grondig onderzoek moeten inzetten om de oorzaak van de klachten te achterhalen en heeft zij onvoldoende rekening gehouden met de effecten van het opstapelen van de medicatie, de (bij)werkingen van de verschillende geneesmiddelen en in het bijzonder met de interactie die deze geneesmiddelen op elkaar (kunnen) hebben. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege bevestigd deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.057 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. E.P. Vroegh, advocaat te Haarlem,

tegen

C., huisarts, werkzaam te B., beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand in Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 2 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 januari 2020, onder nummer 166/2019 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft de zaak behandeld op de terechtzitting van

6 november 2020.

Klaagster is daar verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. Vroegh. Ook de huisarts was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde mr. Daniëls.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de echtgenoot van klaagster, D., hierna patiënt, geboren in 1967 en overleden, ten gevolge van suïcide, in juni 2017.

Sinds 2009 was de patiënt ingeschreven bij huisartsenpraktijk E. te B.. Beklaagde is als huisarts aan deze praktijk verbonden. Zij voert deze praktijk sinds maart 2009 in maatschapsverband met een collega huisarts (hierna: collega van beklaagde).  Voor 2009 was patiënt ingeschreven bij huisartsenpraktijk F.

In de periode vanaf 2005 tot het moment van overlijden in 2017 had patiënt herhaaldelijk melding gemaakt van slaapproblemen en stressgerelateerde klachten. Patiënt kreeg in deze periode onder meer temazepam, oxazepam, zopiclon en venlafaxine voorgeschreven.

De medicatie had in 2008 in combinatie met cognitieve gedragstherapie een positief effect, de slaapproblemen waren verdwenen.

Vanaf augustus 2009 meldde de patiënt zich opnieuw bij de praktijk met klachten van slecht slapen.

Vanaf 2011 werd de venlafaxine en oxazepam ononderbroken gecontinueerd zonder dat daarnaast nog (andere) benzodiazepines werden voorgeschreven.

Patiënt had in juni 2016 met de collega van beklaagde besproken dat hij de venlafaxine wilde afbouwen omdat hij bang was voor schade op de lange termijn. De collega van beklaagde raadde hem dit af.

Op 26 juni 2017 noteerde de collega van beklaagde in het dossier:

“S Vraagt slaapmedicatie. Heeft eerder een periode gehad dat hij niet kon slapen, toen heeft kortdurend een slaaptabletje goed gewerkt.

E Slaapstoornissen

P Zopiclon herhaald, in principe max om de drie nachten een tablet innemen. Gewaarschuwd voor beïnvloeding van de rijvaardigheid.”

Beklaagde noteerde op 28 juni 2017:

“S Zopiclon werkt niet

slaapt al 4 nachten bijna niet

te druk in het hoofd, heeft dit eerder gehad, een periode van slapeloosheid

heeft ook een paar dagen de venlafaxine vergeten in te nemen

E slapeloos

R TEMAZEPAM CAPSULE 10MG”

Twee dagen na dit consult heeft klaagster patiënt levenloos aangetroffen in de schuur; hij had zichzelf van het leven beroofd. Beklaagde heeft die dag een huisbezoek afgelegd.

3.      HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat zij tekort is geschoten in haar functioneren als behandelend arts, nu zij de patiënt op 28 juni 2017 temazepam heeft voorgeschreven, terwijl uit zijn medische gegevens bleek dat hij op dat moment reeds drie andere medicijnen gebruikte die effect hebben op het centrale zenuwstelsel; venlafaxine, oxazepam en zoplicon. Deze omstandigheid en het feit dat patiënt op

26 juni 2017 ook al op het spreekuur was geweest met klachten die hij beschreef (4 nachten niet geslapen, te druk in het hoofd, venlafaxine een paar dagen vergeten in te nemen) hadden voor beklaagde aanleiding tot zorgen moeten zijn en ertoe moeten leiden dat een grondig onderzoek werd ingezet om de oorzaak te achterhalen en te verbeteren in plaats van het voorschrijven van temazepam. Bovendien is bij het voorschrijven van temazepam onvoldoende rekening gehouden met de effecten van het opstapelen van de medicatie, de (bij)werkingen van de verschillende geneesmiddelen en in het bijzonder met de interactie die deze geneesmiddelen op elkaar (kunnen) hebben. 

4.      HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

            5.1

Het college begrijpt dat het overlijden van patiënt en de wijze waarop dit heeft plaatsgevonden voor klaagster en haar kinderen zeer aangrijpend is geweest.

Toch gaat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bij de beantwoording van de vraag of beklaagde zorgvuldig heeft gehandeld acht het college het volgende van belang.

5.2

Op 28 juni 2017, tijdens het consult van patiënt bij beklaagde, had patiënt vermeld dat hij een paar dagen vergeten was om venlafaxine in te nemen. Beklaagde concludeerde daaruit dat patiënt twee dagen geen venlafaxine had ingenomen. Op dat moment vertoonde patiënt geen onttrekkingsverschijnselen, zodat er geen aanleiding was voor nader onderzoek of een verwijzing. Uit het dossier bleek verder dat patiënt in het verleden (in 2006 en 2009) al een aantal malen kortdurend gestopt was met venlafaxine, zonder dat dit tot onttrekkingsverschijnselen had geleid.

De venlafaxine was bovendien in een lage dosering voorgeschreven (37,5 mg per dag), waarbij het niet gangbaar is dat het niet innemen van enkele doseringen direct tot ernstige bijwerkingen leidt.

De omstandigheid dat patiënt zijn medicatie was vergeten in te nemen, vormde voor beklaagde geen reden tot zorg, omdat patiënt wel vaker vergeetachtig was geweest. Zo blijkt uit het dossier dat patiënt meerdere malen afspraken bij de huisartsenpraktijk was vergeten na te komen.

Het advies van beklaagde om meteen weer te starten met de inname van venlafaxine is overeenkomstig de professionele NHG standaard Angst.

5.3

Patiënt gaf voorts tijdens het consult weliswaar aan dat hij moe was en stress had en daarom bijna niet had geslapen, maar hij was niet depressief en maakte geen verwarde indruk. Volgens beklaagde was patiënt tijdens het consult rustig, niet emotioneel en coherent en duidelijk in zijn verhaal. Patiënt was wel wat korzelig, maar die korzeligheid was zeer goed te verklaren vanuit het feit dat patiënt de afgelopen nachten slecht geslapen had. Bovendien leken de symptomen die patiënt beschreef – slapeloosheid en een druk gevoel in het hoofd – situationeel bepaald en leed patiënt vaker aan deze symptomen.

5.4      

Bij patiënt was in het verleden ook geen depressieve stoornis geconstateerd, maar slechts een obsessief compulsieve (angst)stoornis, zodat beklaagde op basis van die diagnose niet verdacht behoefde te zijn op depressieve klachten die tot suïcide zouden kunnen leiden. Uit de antwoorden die patiënt gaf op de vragen die beklaagde stelde, viel evenmin af te leiden dat patiënt leed aan depressieve klachten, zo heeft beklaagde tijdens de zitting verklaard.

5.5      

Beklaagde heeft overigens nog een consult voorgesteld bij de in de praktijk van beklaagde werkzame psycholoog (POH-GGZ), maar patiënt had aangegeven dat hij daar geen behoefte aan had. Hij was alleen moe en wenste slaapmedicatie, zo had hij tijdens het consult aangegeven. Dit stemde overeen met eerdere consulten bij beklaagde en de collega van beklaagde, waarbij patiënt verwijzing naar een psycholoog of naar een slaapcentrum had afgewezen.

5.6      

De omstandigheid dat de op 26 juni 2017 door de collega van beklaagde voorgeschreven Zopiclon geen effect had gehad, terwijl dit in het verleden (voor het laatst in 2010) wel had gewerkt, vormde evenmin een indicatie voor beklaagde dat patiënt mogelijkerwijs leed aan depressieve klachten, of dat er meer aan de hand was dan stress en de bij patiënt bekende slapeloosheid. Tegen die achtergrond is de keuze van beklaagde om patiënt het reeds eerder door patiënt zonder problemen gebuikte middel temazepam voor te schrijven, niet in strijd met de gangbare medische normen.

5.7

Tot slot is niet aangetoond dat de opeenstapeling van de aan patiënt voorgeschreven medicatie, in de lage dosering die was voorgeschreven (10 mg temazepam, 37,5 mg venlafaxine en 10 à 20 mag oxazepam per dag), ook niet tegen de achtergrond van het jarenlange gebruik van die laatste twee middelen, de oorzaak is geweest van de door patiënt gepleegde suïcide. Ook in zoverre kan dan ook geen verwijtbaar handelen van beklaagde worden vastgesteld.

5.8      

Het college is zich bewust van de schok die de suïcide voor klaagster moet hebben betekend. Anderzijds is dit overlijden ook voor beklaagde een grote schok geweest en heeft zij op 30 juni 2017 ’s ochtends klaagster en haar kinderen bezocht en ’s middags wederom een bezoek aan hen gebracht toen ook de moeder en de zus van patiënt daar waren aangekomen.

5.9

Het hiervoor overwogene leidt tot de conclusie dat het handelen van beklaagde binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, zodat de klacht ongegrond wordt bevonden ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Klaagster wil met haar beroep de klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klaagster strekt er primair toe dat de klacht naar het Regionaal Tuchtcollege wordt terugverwezen en subsidiair dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart.

4.2       De huisarts heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4       In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 6 november 2020 is dat debat voortgezet.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt

Primaire verzoek

4.6       Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding om de zaak naar het Regionaal Tuchtcollege terug te verwijzen en zal het primaire verzoek van klaagster afwijzen. Mocht er in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege sprake zijn geweest van een incomplete en onzorgvuldige behandeling van de klacht, zoals klaagster heeft gesteld, dan is dit in de procedure in beroep rechtgetrokken. De beroepsprocedure is bedoeld om eventuele verzuimen in de behandeling bij het Regionaal Tuchtcollege te herstellen. In beroep zijn partijen nogmaals in de gelegenheid gesteld om dat naar voren te brengen wat volgens hen voor de beoordeling van de zaak van belang is. Van een verlies van instantie is geen sprake.

Subsidiaire verzoek

4.7       Ook het subsidiaire verzoek wordt afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken, de mondelinge behandeling ter terechtzitting en de bespreking van de zaak in raadkamer tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege. Het nadere verslag van forensisch medisch onderzoeker mevrouw dr. G., MD PhD van 12 maart 2020 dat klaagster in beroep heeft ingebracht, heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere bevindingen dan het Regionaal Tuchtcollege.

4.8       Het Centraal Tuchtcollege neemt hier over dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder het kopje ‘5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE’ in rechtsoverwegingen 5.1 t/m 5.9 heeft overwogen. Dit met uitzondering van de voorlaatste alinea in rechtsoverweging 5.2: “De omstandigheid dat patiënt zijn medicatie was vergeten in te nemen, vormde voor beklaagde geen reden tot zorg, omdat patiënt wel vaker vergeetachtig was geweest. Zo blijkt uit het dossier dat patiënt meerdere malen afspraken bij de huisarts was vergeten na te komen”. Verder neemt het Centraal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.4 niet over de eerste zin: “Bij patiënt was in het verleden ook geen depressieve stoornis geconstateerd, maar slechts een obsessief compulsieve (angst)stoornis, zodat beklaagde op basis van die diagnose niet verdacht behoefde te zijn op depressieve klachten die tot suïcide zouden kunnen leiden” en vult het Centraal Tuchtcollege de tweede zin van die rechtsoverweging aan zo dat deze als volgt leest: “Uit de antwoorden die patiënt gaf op de vragen die beklaagde stelde, viel evenmin af te leiden dat patiënt op dat moment leed aan depressieve klachten, zo heeft beklaagde tijdens de zitting verklaard”.

4.9       Dit betekent dat de klacht van klaagster faalt en het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; T.W.H.E. Schmitz en

E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en M.G.M. Smid-Oostendorp en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 1 december 2020.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.