ECLI:NL:TGZCTG:2020:205 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.075

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:205
Datum uitspraak:	20-11-2020
Datum publicatie:	20-11-2020
Zaaknummer(s):	c2020.075
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. Klager is sinds 2007 onder behandeling bij het diabetesteam van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is als internist-endocrinoloog. Hij heeft jarenlang gebruik gemaakt van een insulinepomp (CSII). Nadien is klager overgestapt op insulinetoediening met de pen. In 2018 wilde klager weer starten met het gebruik van een insulinepomp, te weten een Medtronic Minimed 670g met Real Time Glucose Monitoring (RT‑CGM). Dit is klager door verweerster afgeraden. Klager verwijt de internist onder meer dat zij de therapie voor diabetes type 2 heeft gekozen in plaats van de therapie voor diabetes LADA en hem het recht op pompgebruik ontnomen heeft. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.075 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., internist, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. E.C.G. de Jong, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 6 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de internist – een klacht ingediend. Bij beslissing van

29 januari 2020, onder nummer 19155, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De internist heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 oktober 2020, waar zijn verschenen klager, in persoon, en de internist, in persoon en bijgestaan door mr. E.C.J. de Jong, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Bij klager (geboren in 1926) is in 1994 de diagnose diabetes mellitus type 2 gesteld. Sinds 2007 is klager onder behandeling bij het diabetesteam van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is als internist-endocrinoloog. Tussen 1995 en december 2017 heeft klager gebruik gemaakt van een insulinepomp (CSII) om zijn diabetes te reguleren. Nadien is klager overgestapt op insulinetoediening met de pen. Tevens is klager de FreeStyle Libre-sensor (FSL) gaan gebruiken

In september 2018 wilde klager weer starten met het gebruik van een insulinepomp, te weten een Medtronic Minimed 670g met Real Time Glucose Monitoring (RT-CGM). Dit is klager door verweerster en klagers behandelend diabetesverpleegkundige afgeraden. Klager heeft tegen medisch advies in zijn oude pomp weer in gebruik genomen. Hierna heeft klager in september 2018 een ernstige hypoglykemie doorgemaakt, waarvoor hij de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis heeft bezocht.

Verweerster heeft klager in oktober 2018 aangeraden de behandeling middels metformine te continueren en te stoppen met insuline. Klager was erg ongelukkig met die behandelingswijze. In januari 2019 liet klager aan de diabetesverpleegkundige weten dat hij weer wilde starten met de CSII. Verweerster heeft, om uit de impasse te geraken, op 11 februari 2019 een second opinion aangevraagd voor klager bij een ander ziekenhuis. De second opinion heeft op 21 februari 2019 plaatsgevonden. In de terugkoppeling daarvan, gedateerd op 27 februari 2019, staat het volgende (citaat inclusief type- en taalfouten):

“(…) Gezien de context (alleenstaand), comorbiteit (forse intentie tremor) en ook ernstige graad 3 hypo lijkt CSII o.i. een brug te ver. Wel zou het o.i. mogelijk moeten zijn om gebruikmakend van de DiaGrip met de linker hand zowel de pen te bedienen als te spuiten; in dat geval zou een eenmaal daags dosering van insulatard (of eventueel levemir/glargine) in de ochtend meest waarschijnlijk voldoende en adequaat zijn. Ik zal dat met hem bespreken maar hij is erg volhardend in datgene wat hij wil (CSII) dus ik weet niet of hij meegaat in ons voorstel.”

Verweerster heeft klager op 12 maart en 10 april 2019 gezien op de polikliniek. Verweerster heeft toen met klager besproken dat zij het gebruik van de CSII niet verstandig vond.

De behandeling van klager is vervolgens overgedragen aan de huisarts van klager.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster dat zij:

1.                  de therapie voor diabetes type 2 heeft gekozen in plaats van de therapie voor

                        diabetes LADA;

2.                  hem het recht op pompgebruik ontnomen heeft;

3.                  het lage gebruik van de insuline gebruikt om het ontnomen recht te versterken;

4.                  de basale instelling via haar diabetesverpleegkundige geweigerd heeft deze

                        beter aan te passen;

5.                  39 hypo’s tijdens 90 dagen in de doofpot heeft gestopt en er niet over wilde

praten;

6.                  het met de hand toedienen van insuline (Trilam) genegeerd heeft.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Klachtonderdeel 1

Klager heeft ter onderbouwing van zijn stelling dat hij lijdt aan diabetes LADA een notitie overgelegd waarin dat staat. Deze notitie is echter niet gedateerd en ook blijkt daaruit niet van wie deze notitie afkomstig is en aan wie deze gericht is. Om die reden kan deze notitie niet als bewijs dienen dat verweerster de diagnose diabetes LADA bij klager heeft gesteld noch dat zij van die beweerdelijke diagnose op de hoogte was. Klachtonderdeel 1 faalt.

Klachtonderdelen 2 en 3

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het college overweegt als volgt.

Het college stelt voorop dat een patiënt geen ‘recht’ heeft op pompgebruik ter regulering van de diabetes. Een patiënt kan daarvoor wel een indicatie hebben. Dit gold naar het oordeel van het college echter niet voor klager vanwege de context, mede verwijzend naar de conclusie van de door verweerster voor klager aangevraagde second opinion van 27 februari 2019 (‘alleenstaand, forse intentie tremor en ook ernstige graad 3 hypo’). Verweerster heeft gesteld dat de lage insulinebehoefte van klager voor haar een rol heeft gespeeld bij het niet willen voorschrijven van een CSII. Het college acht dat niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Deze klachtonderdelen falen.

Klachtonderdelen 4 en 6

Klager heeft nagelaten deze klachtonderdelen op deugdelijke wijze te onderbouwen. Om die reden worden deze klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaard.

Klachtonderdeel 5

Dit klachtonderdeel ziet op het verwijt dat verweerster de 39 hypoglykemieën van klager tijdens 90 dagen in de doofpot zou hebben gestopt. Verweerster geeft aan dat zij wist dat klager een FSL had aangeschaft en deze gebruikte. Dat verweerster de hypoglykemieën die klager heeft doorgemaakt in de doofpot heeft gestopt, is niet gebleken. Ook klachtonderdeel 5 is daarmee kennelijk ongegrond.

Op grond van het voorgaande wordt de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Hij verzoekt dit college de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2       De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en is van mening dat het beroep moet worden verworpen.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de internist niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de internist met dat handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm werd aanvaard.

            Klachtonderdeel 1

            4.4       Volgens klager is bij hem indertijd LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, een vorm van diabetes mellitus type 1) vastgesteld, maar heeft de internist hem door de jaren heen voor diabetes mellitus type 2 behandeld. De internist betwist dat bij klager de diagnose LADA is gesteld en stelt dat hij diabetes mellitus type 2 heeft.

            4.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat in dit geval in het midden kan blijven of bij klager daadwerkelijk de diagnose LADA is gesteld, nu klager kennelijk gedurende een zeer lange periode met insuline is behandeld. Dat is ook de noodzakelijke behandeling voor LADA. Hetgeen klager naar voren heeft gebracht leidt dan ook niet tot de conclusie dat klager jarenlang onjuist is behandeld. Klachtonderdeel 1 is derhalve ongegrond.

            Klachtonderdelen 2 en 3

4.6       Klager betoogt dat de internist hem het recht op een behandeling met een insulinepomp heeft ontnomen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover dat een patiënt met diabetes aanspraak kan maken op een goede behandeling van zijn ziekte. De keuze van een behandelingsmodaliteit wordt bepaald in onderling overleg tussen behandelaar en patiënt, en, in geval van insulinepomptherapie, getoetst in het multidisciplinaire behandelteam. De patiënt heeft echter geen afdwingbaar recht op een bepaalde vorm van behandeling als hiertoe de indicatie volgens het behandelteam ontbreekt.

4.7       De internist is op grond van een combinatie van factoren en omstandigheden tot de conclusie gekomen dat in het geval van klager geen indicatie bestond voor behandeling met een insulinepomp. Gelet ook op de ter terechtzitting door de internist gegeven nadere toelichting, acht het Centraal Tuchtcollege de redenering van de internist goed te volgen. Deze redenering vindt ook bevestiging in de second opinion van 27 februari 2019. Daarbij zij wel aangetekend dat, anders dan de internist stelt, de lage insulinebehoefte van klager niet een argument tegen de behandeling met een insulinepomp hoeft te zijn. Juist bij lagere doseringen, zoals bij patiënten met insuline deficiëntie en een hoge insulinegevoeligheid, is het van belang dat de toediening van insuline op een nauwkeurige wijze gebeurt. Dit is met een insulinepomp soms eenvoudiger te bewerkstelligen dan met injecties. Maar, zoals gezegd, de conclusie van de internist is gegrond op een combinatie van factoren en omstandigheden en het lage insuline gebruik door klager is daarbij niet doorslaggevend geweest. Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat de internist met haar conclusie dat geen indicatie bestond voor een behandeling met een insulinepomp is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. De klachtonderdelen 2 en 3 zijn derhalve eveneens ongegrond.

            Klachtonderdelen 4 en 6

4.8       De klachtonderdelen 4 en 6 gaan over de door klager gestelde weigering van de internist om de basale instelling van de insulinepomp aan te passen en over het met de hand toedienen van dit medicijn. Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht geoordeeld dat klager deze klachtonderdelen niet op deugdelijke wijze heeft onderbouwd. In beroep zijn hiertegen geen gronden ingebracht. Deze klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

            Klachtonderdeel 5

4.9       De internist was naar eigen zeggen op de hoogte van de door klager – voornamelijk in de nachtelijke uren - doorgemaakte 39 hypoglycemieën. Volgens haar was klager echter goed in staat om deze op te vangen en heeft dit geresulteerd in het advies om de insulinedosering te verlagen. Het Centraal Tuchtcollege is op geen enkele wijze gebleken dat de internist deze hypoglycemieën heeft genegeerd of zoals klager stelt ‘in de doofpot heeft gestopt’. Dit klachtonderdeel is dus ook ongegrond.

4.10     Gezien het voorgaande en gelet op hetgeen klager verder nog naar voren heeft gebracht, is de conclusie dat de internist met haar beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. De bestreden beslissing komt – onder verbetering van de gronden – voor bevestiging in aanmerking. Het beroep moet derhalve worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; S.M. Evers en

E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en R. Heijligenberg en T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 20 november 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.