ECLI:NL:TGZCTG:2020:201 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.001

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:201
Datum uitspraak:	13-11-2020
Datum publicatie:	13-11-2020
Zaaknummer(s):	c2020.001
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. De huisarts heeft klaagster in 2010 op consult gezien naar aanleiding van verschillende klachten. De moeder van klaagster heeft insectenbeten als mogelijke oorzaak naar voren gebracht. De huisarts zag geen aanwijzingen voor zorgen over een tekenbeet . Na april 2013 is de huisarts niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. In 2014 heeft klaagster bij de opvolgend huisarts de mogelijkheid van een tekenbeet naar voren gebracht. Door een Duitse arts is in 2014 bij klaagster een erythema migrans en Lyme vastgesteld. Klaagster verwijt de huisarts dat zij een erythema migrans niet heeft herkend, geen Lymetest heeft aangevraagd en geen medische behandeling heeft ingezet tegen de ziekte van Lyme en/of andere tekenbeetziekten. Het RTG heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het CTG verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.001 van:

A., wonend te B., klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. R. Korver, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., huisarts, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 19 juni 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 november 2019, onder nummer 2019-141, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Van beide partijen is nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 september 2020, waar zijn verschenen mr. C.M. Bijl, kantoorgenoot van mr. R. Korver, namens klaagster, en de huisarts, bijgestaan door mr. de Groot. Klaagster was niet aanwezig. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Mr. Bijl heeft daarbij gebruik gemaakt van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

            “2.       De feiten

2.1       Klaagster is de dochter van mevrouw D. (hierna: de moeder van klaagster), die optreedt als gemachtigde van klaagster. Beklaagde is als huisarts verbonden aan huisartsenpraktijk E. (hierna: de praktijk) en in die hoedanigheid betrokken geweest bij de zorg aan klaagster tot 27 april 2013.

2.2       Op 7 juni 2010 heeft de moeder van klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Het medisch dossier vermeldt over dit contact het volgende:

“S       tel; sinds gisteravond buikpijn, hoofdpijn,misselijk.

Belt opnieuw. Extra info: gisteren in F. meermalen gestoken . 1 rode plek op arm(grootte van stuiver) met witte kring en rooderomh een. Jeuk (ondanks nestocyl), niet benauwd

P         adv. gegeven en alarmsympt. besproken.

            Hydocortisonzalf. Zn inloop. Contact bij benauwd.”

2.3       Op 22 juli 2010 en 19 augustus 2010 heeft de moeder van klaagster wederom

telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Uit het medisch dossier volgt dat klaagster klachten had van keelpijn, buikpijn, dubbelzien en pijn in de linkerarm. Ook at zij weinig en dronk zij slecht. Er was waarschijnlijk geen sprake van koorts. Op

22 juli 2019 (CTG leest: 2010) is klaagster gezien op de praktijk, omdat de moeder van klaagster erg bezorgd was. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gezien. Geadviseerd werd om ijsjes te eten, veel en koud water te drinken, paracetamol en dropjes te nemen en contact op te nemen met de praktijk als er sprake was van koorts en niet kunnen slikken. Daarnaast werd geadviseerd om te observeren of de linkerarm gebruikt werd.

2.4       Beklaagde heeft klaagster daarna op 16 september 2010 op consult in de

praktijk gezien. In het medisch dossier is daarover het volgende genoteerd:

“S       al maanden keelpijn, eet er minder door?! verderniet veel aanw voor in f heftige reactie op muggebeten, schijven 7-8 cm

O         KNO gb, pulm gb

P         MED: T CETOMACROGOLCREME MET 20% VASELINE 200FAGRON 2 maal per dag creme BRU 2d pCM gedurende 1 wk om te doorbreken adv HC

E         keelpijn”

2.5       Na dit consult zijn er in de opvolgende (telefonische) consulten met betrekking tot klaagster geen verdere zorgen over insectenbeten naar voren gekomen.

2.6       Na 27 april 2013 is beklaagde niet meer betrokken geweest bij de zorgverlening aan klaagster.

2.7       De moeder van klaagster heeft op 7 april 2014 telefonisch contact opgenomen met de opvolgend behandelend huisarts van klaagster, nadat zij foto’s uit 2010 had teruggevonden waarop een rode kring te zien is op de arm van klaagster. De moeder van klaagster vermoedde dat het om de ziekte van Lyme ging. Volgens de opvolgend huisarts van klaagster viel er uit de foto’s geen kring af te leiden. Uit labonderzoek is op 2 mei 2014 naar voren gekomen dat de antistoffen tegen Borrelia negatief zijn.

2.8       De moeder van klaagster heeft daarnaast ook onderzoek in G. laten verrichten naar de ziekte van Lyme bij klaagster. Uit het medisch dossier van de nieuwe huisarts van klaagster op 27 mei 2014 volgt:

“S       Op verzoek van moeder met Kinderarts gebeld: Bij het klachten patroon van dit kind de diagnose Lyme niet overwogen en dus ook niet verder getest of uitgezocht.

P         Ik conformeer me aan de kinderarts en ga niet verder onderzoek verrichten

( zeker nu ook de duitse serologische test die moeder mij heeft laten zien  uitslag  < 8 = negatief ) Dus geen verdere actie omdat iedere vervolgtest weer een nieuwe factor van onzekerheid inbrengt.”

2.9       Uit de brief van 27 augustus 2014 van de arts die in G. onderzoek heeft verricht, volgt – onder meer – dat er op basis van antistoffen voor Bartonellen en de oude foto daterend uit 2010 is geconcludeerd dat er in juni 2010 sprake was van een erythema migrans en de ziekte van Lyme bij klaagster.

3.         De klacht

Klaagster verwijt de beklaagde – samengevat en zakelijk weergegeven – dat zij:

1.         een erythema migrans niet heeft herkend;

2.         geen Lymestest heeft aangevraagd;

3.         geen medische behandeling heeft ingezet tegen de ziekte van Lyme en/of andere tekenbeetziekten.

4.         Het standpunt van beklaagde

De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij heeft geconcludeerd dat 1) een tekenbeet op 2 juni (Het CTG leest hier 7 juni) 2010 niet aannemelijk leek, 2) er geen typisch beeld van een erythema migrans aanwezig was, en 3) er sprake is van een twijfelachtige diagnose van de ziekte van Lyme in 2018.

5.         De beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen het niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn of haar beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2       Uit het medisch dossier van klaagster volgt een breed scala aan klachten die klaagster ondervond in de periode dat zij werd behandeld door beklaagde. Beklaagde heeft in haar verweer uiteengezet welke klachten van klaagster zij heeft besproken en behandeld, waaronder de heftige reactie op muggenbeten, die rode schijven (een verdikking) van 7-8 centimeter gaven. In het medisch dossier staat niet vermeld dat er is gesproken over (het vermoeden) van een tekenbeet. Het College is van mening dat deze schijven geen reden vormden om een erythema migrans te vermoeden, nu beklaagde bovendien stelt dat het er niet op leek dat de plek steeds groter werd. Volgens CBO-Richtlijn Lymeziekte is juist een zich uitbreidende plek een aanwijzing voor de diagnose erythema migrans. De beschrijving van klaagster, dat zij een beestje van haar arm heeft geveegd, duidt volgens het College ook niet op een tekenbeet, nu deze zich vastbijt en pas na geruime tijd weer loslaat. Ook uit andere (telefonische) consulten komen er naar het oordeel van het College geen aanwijzingen voor een erythema migrans en de ziekte van Lyme naar voren.

5.3       Ook door de opvolgend huisarts en de behandeld kinderarts van klaagster is deze diagnose niet overwogen. In het in G. uitgevoerde onderzoek dat wel tot de conclusie van een erythema migrans en de ziekte van Lyme bij klaagster in 2010 leidt, ziet het College – mede gelet op de door beklaagde uiteengezette tegenstrijdigheden in dit verrichte onderzoek – geen aanleiding om te concluderen dat beklaagde dit (verwijtbaar) niet heeft herkend. Gelet op het voorgaande kan beklaagde dan ook niet worden verweten dat zij een erythema migrans had moeten herkennen. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.4       Om bovenstaande reden kan niet worden gezegd dat beklaagde heeft gehandeld in strijd met de zorg die van haar in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Dat beklaagde geen Lymestest heeft aangevraagd en geen medische behandeling heeft ingezet tegen de ziekte van Lyme en/of andere tekenbeetziekten, kan haar dan ook niet worden verweten. Het tweede en derde klachtonderdeel zijn ook ongegrond.

5.5       Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek kennelijk ongegrond worden verklaard. ”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

            Procedure

4.1       Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij is van mening dat de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en verzoekt het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond te verklaren en een passende maatregel op te leggen.

4.2       De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij is van mening dat het beroep van klaagster moet worden verworpen en de bestreden beslissing moet worden gehandhaafd.  

Beoordeling

4.3       Klaagster voert aan dat het Regionaal Tuchtcollege miskent dat de huisarts op de telefonische melding op 7 juni 2010 had moeten aanslaan.  Gelet op wat in het journaal is genoteerd, een rode plek op arm ter grootte van een stuiver met een witte kring en rood eromheen, had de huisarts in overweging moeten nemen dat klaagster mogelijk was gebeten door een teek waardoor een erythema migrans was ontstaan of dat de gemelde kring zich tot een erythema migrans zou kunnen ontwikkelen. Op de zich bij de stukken bevindende foto uit 2010 die klaagster in 2014 heeft teruggevonden is een duidelijke erythema migrans te zien. Deze foto heeft zij op 16 juni 2010 aan de huisarts laten zien. 

4.4       De huisarts heeft in beroep naar voren gebracht dat zij een en ander nog heeft nagekeken en dat zij uit de praktijkagenda’s van destijds heeft geconcludeerd dat zij naar alle waarschijnlijkheid niet was betrokken bij het telefonisch consult van 7 juni 2010.

Vanwege het tijdsverloop en de overdracht van het medisch dossier aan de opvolgend huisarts kan nu niet meer met zekerheid vastgesteld worden of de huisarts al dan niet bij dit telefonisch consult betrokken is geweest. Tussen partijen is geen discussie over het feit dat klaagster op 16 september 2010 door de huisarts werd gezien. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom bij de beoordeling, met betrekking tot 7 juni 2010, uitgaan van wat hierover in het medisch dossier van klaagster is genoteerd.

4.5       Naar aanleiding van het telefonisch consult van 7 juni 2010 is het volgende in het dossier genoteerd:

            “S        tel; sinds gisterenavond buikpijn, hoofdpijn, misselijk

Belt opnieuw. Extra info: gisteren in F. meermalen gestoken. 1 rode plek op arm (grootte van stuiver) met witte kring en rooderomh een. Jeuk (ondanks nestocyl), niet benauwd

P         adv. gegeven en alarmsympt. besproken.

            Hydocortisonzalf. Zn inloop. Contact bij benauwd.”

            Over het consult van 16 september 2010 staat in het medisch dossier vermeld:    

            “S       al maanden keelpijn, eet er minder door?! verderniet veel aanw voor in f heftige reactie op muggebeten, schijven 7-8 cm

O         KNO gb, pulm gb

P         MED: T CETOMACROGOLCREME MET 20% VASELINE 200FAGRON 2 maal per dag creme BRU 2d pCM gedurende 1 wk om te doorbreken adv HC

E         keelpijn”

4.6       Uit wat op 7 juni 2010 in het medisch dossier is genoteerd kan niet afgeleid worden dat klaagster de dag daarvoor mogelijk door een teek is gebeten. In ieder geval is dit niet als klacht gepresenteerd. Er is genoteerd dat klaagster meermalen was gestoken en dat er sprake was van jeuk. Op basis van die informatie, had de huisarts de mogelijkheid van een tekenbeet ook niet in overweging hoeven te nemen. Bij het consult op 16 september 2010 heeft de huisarts muggebeten genoteerd. De huisarts heeft ter zitting verklaard dat zij zich niet kan herinneren dat klaagster haar toen de zich bij de stukken bevindende foto heeft getoond maar dat gebruikelijk is dat zij dat in het journaal zou hebben genoteerd als dat het geval is geweest. Omdat het Centraal Tuchtcollege niet kan vaststellen of de foto daadwerkelijk aan haar is getoond, zal hetgeen in het journaal is genoteerd tot uitgangspunt worden genomen.

4.7       De huisarts heeft op 16 september 2010 adequaat gereageerd op de gepresenteerde klachten. Klaagster meldde zich in verband met keelpijn en sprak niet over een tekenbeet, noch wezen de klachten van klaagster in die richting. Ook bij de voorafgaande en opvolgende (telefonische) consulten zoals die in het medisch dossier zijn genoteerd komen geen aanwijzingen voor een tekenbeet of een erythema migrans naar voren. Bij deze stand van zaken kan in het midden blijven of klaagster de ziekte van Lyme heeft en, als dat het geval is, of deze ziekte is ontstaan door een tekenbeet in juni 2010.

4.8       De conclusie is dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de huisarts niet is gebleken. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter, H. de Hek en

Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen, F.M.M. van Exter en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 13 november 2020.

Voorzitter w.g.           Secretaris  w.g.