ECLI:NL:TGZCTG:2020:199 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.242

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:199
Datum uitspraak:	13-11-2020
Datum publicatie:	13-11-2020
Zaaknummer(s):	c2019.242
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen cardioloog. De moeder van klager is met hartfalen opgenomen geweest in het ziekenhuis waar beklaagde als cardioloog werkzaam is. Beklaagde heeft de behandeling van klagers moeder overgenomen van een collega-cardioloog (eveneens aangeklaagd). Klagers moeder is een aantal dagen daarna met terminale zorg naar huis gegaan en overleden. Klager verwijt beklaagde dat zij patiënte bewust heeft laten uitdrogen en bewust morfine heeft toegediend, wat haar dood tot gevolg heeft gehad. Dit betekent volgens klager dat beklaagde zonder toestemming palliatieve sedatie heeft toegepast. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.242 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., cardioloog, werkzaam te D.,

beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. T.A.M. van Oosterhout, advocaat verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 15 oktober 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 juli 2019, onder nummer 292/2018 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De cardioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is behandeld op de terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

15 oktober 2020.

Klager is daar verschenen met zijn echtgenote. Ook de cardioloog was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Oosterhout.

Klager heeft een pleitnota overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“2.       DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager is de zoon van E. (verder: betrokkene).

Betrokkene, geboren in 1928, was bekend met hartfalen. Zij had een goede linker ventrikelfunctie, maar een matige/redelijke rechter ventrikelfunctie bij pulmonale hypertensie met daarbij een matige mitralisklepinsufficiëntie en diastolische disfunctie. Ook was sprake van permanent atriumfibrilleren en een uitgebreide niet-cardiale voorgeschiedenis.

Op 31 juli 2018 is betrokkene met een ambulance naar de Eerste Harthulp (EHH) van het ziekenhuis in D. vervoerd. De partner van klager heeft betrokkene vergezeld. Betrokkene werd gezien door F., arts-assistent Cardiologie A. In het medisch dossier staat het volgende:

“(…)

Reden van contact : EEH: dyspnoe/oedeem/zwakte

Anamnese : Heteroanamnese met schoondochter

Met name de afgelopen dagen achteruitgang. Meer benauwdheid. Oedeem in benen, enkele kilo’s aangekomen tov vorige week. Hiernaast algehele zwakte/vermoeidheid. Wel helder op het moment dat ze wakker is, ook goed georiënteerd, echter valt snel in slaap. Afgelopen dagen blauwe lippen bemerkt. Hoest veel, met ook soms bruin sputum. Sinds gisteren buikpijnklachten, denkt dat dit door haar optillen na val komt. (…)

LO: Gedurende gesprek reageert patiënte niet/zeer weinig, kreunt af en toe. Rochelend, bij aanmoedigen hoest zij slecht op. Blauwe lippen en neus, koude acra.

Cor: S1S2 zachte cortonen, geen evidente souffle

Long: VAG met rechts handbreed crepiteren (ligt overwegend op rechter zijde)

Abd: np wt soepel, kreunt bij palpitatie, gehele buik, kan niet aangeven waar pijn maximaal is.

Perifeer: matig fors pitting oedeem, wond linker scheen, geen evident infect.

Uitslagen onderzoek : ECG: AF 101/min IMA, LBTB, in essentie ongewijzigd.

Lab: CRP 81, GFR 29, BNP 4445 troponine 241

X-thorax: Hanging head, scheve bed opname. Geen evident infiltraat, drukke longvaattekening.

(…)

Conclusie en Beleid:Beleid

-Opname A4

- Furosemide perfusor 120/24 u, reeds bolus 80 mg op EHH

-Dagelijks EL/NF, dagelijks wegen

-Urinekweek

-Morgen CRP/Leukocyten. Vooralsnog geen antibiotica, bij geen duidelijk infiltraat op thoraxfoto en negatief urinesediment. Indien stijgend overweeg start antibiotica (evt. op geleide van urinekweek)

-code B, maximaal conservatief op afdeling. (…)

Gepoogd code beleid met patiënte te bespreken. Schoondochter lijkt dit tegen te houden. Wil dat ik het met zoon bespreek. Heeft geen mogelijkheid om naar het ziekenhuis te komen. Derhalve telefonisch (op speaker). Nogmaals uitleg gegeven. Zoon geeft aan dat hij weet dat moeder niet het lange leven heeft (enkele maanden noemt hij). Maar wil het beste voor haar want ze genoot nog van het leven. Wil dat ze ontwaterd wordt. Aangegeven dat wij dat nu gaan doen, op de afdeling. Dat ik hoop dat dit lukt, maar dat pte erg ziek is en dat het mogelijk niet gaat, dat ik daarom alvast vooruit wil kijken. Familie wil dit nog niet, wil het graag bespreken met dr. I.. Voor nu maximaal conservatief op afdeling afgesproken.”

De volgende dag heeft mevrouw G., een collega-cardioloog van verweerder, een gesprek gehad met klager, zijn partner en betrokkene, omdat de partner van klager het niet eens was met de wijze waarop code B was besproken. Het codebeleid is niet opnieuw met hen besproken, maar afgesproken is dat bij klinische verslechtering de familie gebeld zal worden en het beleid opnieuw zal worden besproken.

Op 3 augustus 2018 heeft G. betrokkene gezien en klager en zijn partner gesproken. In het medisch dossier staat het volgende:

“(…)

Uitslagen onderzoek: Lab: INR 4,7, ureum 15,0, kreat 123, GFR 33 (stabiel), CRP 73, SK 2-8 volgt

ECG: AF 111/min, QRS 130 ms, QT 360 ms, LBTB (…)

Notitie : Opnieuw met familie gesproken door dr. G. met zoon, schoondochter. Vragen wanneer patiënt naar huis kan, besproken dat het nog niet zover is. Nogmaals besproken dat er op dit moment geen indicatie is voor antibiotische behandeling van een evt LWI.”

Vrijdag 3 augustus 2018 was de laatste dienstdag van G.. Zij heeft de behandeling van betrokkene overdragen aan verweerder.

Verweerder heeft betrokkene op 4 augustus 2018 gezien. Ondanks de behandeling met furosemide intraveneus werd geen klinische verbetering gezien. Verweerder heeft met klager, zijn partner en betrokkene gesproken over de behandeling, waarbij door de familie een duidelijke behandelwens werd uitgesproken. Verweerder heeft daarop geprobeerd het klinisch beeld van betrokkene te verbeteren door verlaging van het hartritme door middel van metoprolol en digoxine.

In de nacht van 4 op 5 augustus 2018 trad bij betrokkene een klinische verslechtering op met lage bloeddruk, incontinentie voor ontlasting en progressieve nierfunctiestoornissen. Vanwege aanwijzingen voor intravasale ondervulling zijn de diuretica gestaakt en heeft betrokkene vocht via een infuus gekregen. Met klager en zijn partner is besproken dat het beleid is gericht op comfort voor betrokkene.

Op 6 en 7 augustus 2018 heeft verweerder gesproken met klager en zijn partner, waarbij is uitgelegd dat betrokkene snel zal overlijden, omdat de klinische situatie een eindstadium hartfalen betreft. Klager en zijn partner hebben aangegeven dat zij betrokkene graag mee naar huis willen nemen. 

Betrokkene is op 8 augustus 2018 met terminale thuiszorg naar huis gegaan. De waarnemend huisarts werd van dit ontslag ingelicht. In de ontslagbrief staat het volgende:

“(…)

Conclusie : Terminaal hartfalen met afwezigheid van therapeutische behandelingsmogelijkheden.

Medicatie bij ontslag:

Biotene oralbalance 1dd0zn

Glucose/nacl infvist 25/4, 5mg/ml zak 1000 ml continue 500 mg/24 uur iv

Latanoprost oogdruppels 50ug/ml fl 2,5 ml 1dd1

Ofloxacine oogdruppels 3 mg/ml fl 5 ml 3dd1

Orthica orthiflor plus sachet 1dd1

(…)”

       Betrokkene is op 9 augustus 2018 thuis overleden.

3.      HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder - zakelijk weergegeven – dat hij betrokkene bewust heeft laten uitdrogen. Ook heeft verweerder bewust morfine aan betrokkene toegediend, hetgeen haar dood tot gevolg heeft gehad. Dit betekent volgens klager dat verweerder zonder toestemming palliatieve sedatie heeft toegepast.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven – aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Verweerder heeft betrokkene op adequate wijze behandeld, waarbij geen sprake is geweest van het bewust laten uitdrogen van betrokkene. Ook heeft betrokkene geen morfine toegediend gekregen tijdens haar opname.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Op het moment dat verweerder de behandeling van betrokkene overnam, was reeds begonnen met het ontwateren van betrokkene door middel van diuretica, welke behandeling in overeenstemming is met de professionele standaarden voor hartfalen.

Omdat bij betrokkene geen sprake was van een klinische verbetering is door verweerder, eveneens in overeenstemming met de professionele standaarden voor hartfalen, gestart met (een lage dosis) metoprolol en digoxine. Toen kort daarna sprake was van aanwijzingen voor intravasale ondervulling (uitdroging) is deze behandeling gestaakt en heeft betrokken via het infuus (behoedzaam) vocht toegediend kregen. Deze behandeling van betrokkene acht het college passend en adequaat, waarbij door verweerder ook op juiste wijze is gereageerd op de geconstateerde intravasale ondervulling. Van onzorgvuldig handelen door verweerder, waarbij hij betrokkene bewust zou hebben laten uitdrogen, is dan ook niet gebleken. Het eerste klachtonderdeel treft daarom geen doel. 

5.3

Ook het tweede klachtonderdeel faalt, nu uit het medisch dossier en het medicatie-overzicht niet volgt dat betrokkene tijdens de opname in het ziekenhuis morfine toegediend heeft gekregen of dat is begonnen met palliatieve sedatie. Dat betrokkene mogelijk thuis morfine toegediend heeft gekregen, kan verweerder niet worden aangerekend. Uit de stukken blijkt ook niet dat dit op voorspraak van verweerder is gebeurd.

5.4

Voor zover de klacht zich richt tegen de door verweerder voorgestane behandelbeperkingen (code B, maximaal conservatief) overweegt het college het volgende. Verweerder had gezien de hoge leeftijd van betrokkene en het ernstige ziektebeeld (progressief hartfalen) op medische gronden kunnen besluiten om een behandelbeperking vast te leggen en had kunnen volstaan met een mededeling daarvan aan de familie. Verweerder heeft echter desondanks geprobeerd om op dit punt tot overeenstemming te komen met klager. Dat hij klager niet heeft kunnen overtuigen van de redenen voor de behandelbeperkingen, omdat klager de ernst van de medische situatie van betrokkene anders inschatte, betekent niet dat hem een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.5

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep

De cardioloog heeft in beroep aangevoerd dat klager niet in zijn beroep kan worden ontvangen, omdat - kort gezegd - het beroepschrift van klager geen gronden van beroep bevat. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klager in het aanvullend beroepschrift van 1 november 2019 voldoende duidelijk aangegeven dat, en op welke gronden hij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klager is dan ook ontvankelijk in zijn beroep.

5.         Beoordeling van het beroep

5.1       Klager wil met zijn beroep zijn klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klager strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2       De cardioloog heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

5.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

5.4       In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 15 oktober 2020 is dat debat voortgezet.

5.5       De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. H et Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de cardioloog bij de uitoefening van zijn taak de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is.

5.6       Dit betekent dat de klacht van klager faalt en het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter;

A.S. Gratama en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en R.J.M. Klautz en B.J.M. Mulder,

leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 13 november 2020.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.