ECLI:NL:TGZCTG:2020:196 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.056

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2020:196
Datum uitspraak: 06-11-2020
Datum publicatie: 06-11-2020
Zaaknummer(s): c2020.056
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen psychiater. De Inspectie heeft een klacht ingediend tegen een psychiater met een eigen kinder- en jeugdpsychiatriepraktijk en daarnaast als psychiater werkzaam is bij een justitiële jeugdinrichting. Na een melding over het medicatievoorschrijfbeleid van de psychiater heeft de Inspectie onderzoek gedaan naar het professionele handelen van de psychiater. De Inspectie heeft de psychiater vervolgens een aanwijzing opgelegd. Gedurende de periode van aanwijzing heeft de psychiater zijn praktijk afgebouwd en zijn werkzaamheden bij de jeugdinrichting gestaakt. De klacht gaat over het medicatiebeleid, over het verrichten van onvoldoende en onvolledig psychiatrisch onderzoek en diagnostiek en de dossierplicht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard, zonder een maatregel op te leggen. De Inspectie is in beroep gekomen tegen het achterwege laten van een maatregel. Het Centraal Tuchtcollege legt alsnog als maatregel op een ontzegging van het recht om opnieuw ingeschreven.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.056 van:

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD , in de persoon van drs. P.R. Seignette (senior inspecteur) en mr. drs. J. P. Jansen (coördinerend, specialistisch adviseur), gevestigd te Utrecht, appellante, klaagster in eerste aanleg ,

tegen

A., psychiater niet-praktiserend, destijds werkzaam te B.,

beklaagde in beide instanties, gemachtigde: mr. I. Schouwink, advocaat te Breda.

1.                  Verloop van de procedure

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd - hierna de Inspectie - vertegenwoordigd door P.R. Seignette en mr. L. Schleeper in hun hoedanigheid van senior inspecteur, respectievelijk senior juridisch adviseur, heeft op 5 april 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de psychiater - een klacht ingediend.

Bij beslissing van 3 januari 2020, onder nummer 1981, heeft dat College de klacht gegrond verklaard. Het College heeft aan de psychiater geen maatregel opgelegd.

De Inspectie is van die beslissing tijdig in beroep gekomen voor zover het de bepaling betreft geen maatregel op te leggen. De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft de zaak behandeld op de terechtzitting van 5 oktober 2020.

Namens de Inspectie waren aanwezig drs. P.R. Seignette en mr.drs. J.P. Jansen voornoemd. Namens de psychiater was aanwezig mr. I. Schouwink. De psychiater is niet ter terechtzitting verschenen. De Inspectie heeft pleitaantekeningen overgelegd.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1.      Verweerder, thans 80 jaar, was tot enige tijd geleden werkzaam als psychiater in zijn eigen kinder- en jeugdpsychiatriepraktijk en daarnaast verrichtte hij werkzaamheden als psychiater bij een justitiële jeugdinrichting. Op 16 juni 2018 heeft hij zich laten herregistreren als arts in het BIG-register. Omdat verweerder niet volledig voldeed aan de herregistratie-eisen was sprake van een gedeeltelijke herregistratie voor een periode van tweeënhalf jaar tot 16 december 2020.

2.2.      Op 31 januari 2018 heeft klaagster van een psychiater van een ggz-instelling een melding gekregen over verweerder met betrekking tot diens medicatie voorschrijfbeleid. Volgens de meldende psychiater was sprake van het voorschrijven van off-label medicatie en zou de door verweerder voorgeschreven dosering hoger dan verantwoord zijn.

2.2.      Naar aanleiding van de melding heeft klaagster onderzoek gedaan naar het professioneel handelen van verweerder. In haar rapport van september 2018 vermeldt klaagster dat zij onder meer de decursus en medicatie-overzichten heeft beoordeeld van vijf patiënten die aan de zorg van verweerder zijn toevertrouwd. Klaagster concludeerde dat verweerder in strijd met de richtlijnen off-label geneesmiddelen (Wellbutrin XR®, Intuniv, Methylfenidaat, Aripiprazol, Sertraline, Risperdal en Metroprolol) voorschrijft aan patiënten zonder dat overleg met een apotheker heeft plaatsgevonden. Somatische controles, behorend bij voorgeschreven medicatie worden onvoldoende verricht. Metabole controles bij antipsychotica worden onvoldoende verricht.

Ook blijkt de behandeling van patiënten op andere aspecten in strijd met de professionele standaard. Zo schiet de zorgverlening te kort door onvoldoende en onvolledig psychiatrisch onderzoek en diagnostiek. Het verrichte onderzoek heeft niet geleid tot een beschrijvende/structuur diagnose en vervolgens tot een behandelplan. Medicatiebeleid en keuzes zijn door het ontbreken van een beschrijvende diagnose, een behandelplan en de evaluatie van het effect onnavolgbaar. Verweerder wijkt af van de richtlijnen zonder dat hij dat beargumenteert. Patiënten worden beperkt gezien, overleg vindt veelal alleen met ouders plaats. Daarnaast worden veiligheidsrisico’s van patiënten niet uitgevraagd. Tot slot concludeerde klaagster dat verweerder in zijn dossierplicht tekort is geschoten. De onderzochte dossiers bestonden uit losse handgeschreven papieren vellen die, per patiënt, in een map bij elkaar werden gehouden. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende dossieronderdelen zoals de intake, de decursus en de in- en externe correspondentie. Aantekeningen per consult zijn in verschillende kleuren bijgehouden, rood (behandeladvies), zwart en blauw. Uit het dossier kan niet worden opgemaakt of alle aantekeningen op hetzelfde moment worden gemaakt of dat deze later ter overweging erbij worden gezet.

Geen van de vijf dossiers bevat een behandelplan en de daarvoor schriftelijke toestemming van de ouders van de minderjarige patiënten. De dossiers bevatten voorts ook geen aantekeningen betreffende de voorlichting aan de ouders over de werking en bijwerking van de voorgeschreven medicatie.

2.3.      Op 18 september 2018 heeft de klaagster verweerder een aanwijzing ex artikel 27 van de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkggz) en artikel 9.3 van de Jeugdwet opgelegd op de thema’s deskundigheid, patiëntdossier en medicatieveiligheid. Gedurende de periode van de aanwijzing (drie maanden) heeft verweerder zijn praktijk afgebouwd en de zorg voor alle patiënten overgedragen middels een overdrachtsbrief.  Daarnaast heeft verweerder zijn werkzaamheden bij de justitiële jeugdinrichting gestaakt.

2. 4.     Per 1 december 2018 heeft verweerder zijn registratie in het BIG-register op eigen verzoek laten doorhalen.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en bekwaam psychiater zou moeten handelen. Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerder:

1.                  dat zijn medicatiebeleid niet navolgbaar is en niet conform de professionele

                        standaard is;

2.                  tekort is geschoten in de zorgverlening door onvoldoende en onvolledig

                        psychiatrisch onderzoek en diagnostiek te verrichten;

3.                  niet heeft voldaan aan zijn dossierplicht.

Volgens klaagster heeft verweerder weinig zelfreflectie en zelfcorrigerend vermogen getoond gedurende het inspectietraject. Klaagster acht daarom een risico op herhaling aanwezig. Daarnaast heeft klaagster, gelet op het hiervoor genoemde, onvoldoende vertrouwen in de verbeterkracht van verweerder.

Klaagster verzoekt het college de klacht in al haar onderdelen gegrond te verklaren en verweerder een ontzegging van het recht om wederom in het BIG-register te worden ingeschreven, als bedoeld in artikel 48, derde lid, van de Wet BIG op te leggen.

Voorts verzoekt klaagster de eindbeslissing bekend te maken in de Staatscourant en door het college aan te wijzen vaktijdschriften of nieuwsbladen.

Voor zover nodig wordt hieronder nader op het standpunt van klaagster ingegaan.

4.                  Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen erkend, maar meent dat van hem niet gevergd kan worden zijn werkwijze te veroordelen. Dat zou in zijn gevoel een diskwalificatie van zijn werkzame leven betekenen.

Verweerder is van oordeel dat de huidige situatie deze tuchtrechtelijke vervolging niet meer vergt: hij is gestopt en blijft gestopt. Er is geen enkele objectieve aanwijzing dat deze toezegging niet gestand wordt gedaan. De acties van klaagster van januari tot en met september 2018, resulterend in de aanwijzing ex artikel 27 Wkkgz, hebben de gewenste uitwerking gehad, aldus verweerder. Hij verzoekt het college hem geen maatregel op te leggen.

Voor zover nodig wordt hieronder meer specifiek op het verweer van verweerder ingegaan.

5.         De overwegingen van het college

5.1.      Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2.      Desgevraagd heeft de gemachtigde van verweerder ter zitting bevestigd dat verweerder de hem verweten gedragingen niet betwist. Daarmee staat vast dat het medicatiebeleid van verweerder onnavolgbaar is en niet conform de professionele standaard is. Uit het dossieronderzoek is niet gebleken dat verweerder zijn bevindingen van het psychiatrisch onderzoek heeft genoteerd, of deze heeft bijgesteld voordat opnieuw een geneesmiddel werd voorgeschreven. In sommige gevallen werd het medicatiebeleid gewijzigd op basis van ervaringen van de ouders, zonder dat daar patiëntcontact aan vooraf was gegaan. Onduidelijk is of en hoe de huisarts van de betrokken patiënten vervolgens van eventuele wijzigingen op de hoogte werden gesteld. In de gevallen waarbij sprake was van off-label voorgeschreven medicatie is voorts niet in de dossiers vastgelegd waarom er in die specifieke gevallen was gekozen voor een off-label medicatiebeleid, of is uit het dossier niet gebleken dat overleg met de apotheker heeft plaatsgevonden. In sommige gevallen is ook niet gebleken dat verweerder specifieke uitleg heeft gegeven over het gebruik van de combinaties van de voorgeschreven medicatie of dat sprake is geweest van informed consent ten aanzien van de off-label medicatie. Verweerder heeft daarmee (onder andere) in strijd gehandeld met artikel 68 van de Geneesmiddelenwet, het farmacotherapeutisch kompas, artikel I.3 van de Beroepscode voor psychiaters (2010) (hierna: de Beroepscode) dat bepaalt dat de hulpverlening door de psychiater van goede kwaliteit moet zijn, artikel II.3 van de Beroepscode dat bepaalt dat hulpverlening dient te worden afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt en meerdere multidisciplinaire richtlijnen.

5.3.      Tevens staat vast dat verweerder tekort is geschoten in de zorgverlening door onvoldoende en onvolledig psychiatrisch onderzoek te verrichten en daarmee in strijd heeft gehandeld met (onder andere) het bepaalde in artikel 7:448 BW (informatieplicht), artikel 7:453 BW (goed hulpverlenerschap), het bepaalde in artikel II.10 van de Beroepscode, dat bepaalt dat een psychiater de patiënte op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk informeert over diens gezondheidstoestand en de hulpverlening die de psychiater voorstelt en het bepaalde in artikel II.11 van de Beroepscode (toestemmingsvereiste).

5.4.      Tot slot staat vast verweerder niet heeft voldaan aan zijn dossierplicht en daarmee in strijd heeft gehandeld met (onder andere) het bepaalde in artikel 7:454, eerste lid, BW (dossierplicht).

5.5.      Het college overweegt hieromtrent het volgende.

Ingevolge artikel 68 lid 1 van de Geneesmiddelenwet is het buiten de door het College ter  beoordeling van geneesmiddelen van geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen alleen geoorloofd wanneer daarvoor binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden ontwikkeld zijn. In elk geval dient de arts zich aan de volgende instructies te houden:

-                     de arts informeert de patiënt of een acceptabele andere behandeling met een voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel beschikbaar is;

-                     de arts moet nagaan of een acceptabele andere behandeling met een voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel beschikbaar is;

-                     de arts maakt een goede afweging tussen eventuele risico’s en het nut van off-label geneesmiddel.

Uit het onderzoek naar de patiëntendossiers zoals beschreven in het rapport van klaagster en de erkenning van verweerder volgt dat verweerder in strijd met deze instructies handelde. Daarmee heeft hij niet alleen in strijd gehandeld met de bepalingen van de Geneesmiddelenwet, maar tevens met de op hem rustende informatieplicht als bedoeld in artikel 7:448 BW en dossierplicht als bedoeld in artikel 7:454 BW.

Op grond van artikel 7:448 BW is de arts verplicht om de patiënt op duidelijke wijze, passend bij diens bevattingsvermogen, in te lichten en tijdig met de patiënt te overleggen over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling

Op grond van artikel 7:454 BW is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichten, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener.

Uitvoering geven aan een behandelbeleid is een dynamisch proces. Het is van belang dit proces en eventuele aanpassingen daarin nauwgezet vast te leggen. Adequate dossiervoering dient de continuïteit van zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht, strekt in geval van complicaties of incidenten tot vergemakkelijking van reconstructie van de toedracht en stelt de behandelaar in staat waar nodig verantwoording af te leggen van het gevoerde beleid.

5.6.      Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat verweerder niet is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het college neemt het verweerder in het bijzonder kwalijk dat hij niet alleen in strijd met de voorschriften off-label medicijnen voorschreef, maar dat hij dat deed bij minderjarige psychiatrische patiënten. Hiermee heeft hij de gezondheid van deze kwetsbare groep op onacceptabele wijze in gevaar gebracht.

5.7.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens zijn patiënten had behoren te betrachten. Klaagster heeft het college voorgesteld om de maatregel op te leggen tot ontzegging van het recht om wederom in het register te worden ingeschreven alsmede een voorziening te treffen gedurende periode dat nog sprake is van een onherroepelijke beslissing.

Het college overweegt daartoe het volgende.

5.8.      Wat de op te leggen maatregel betreft, wordt voorop gesteld dat – gelet op de ernst van de verwijten – in beginsel een zware maatregel past. Het college heeft echter in deze zaak besloten af te zien van het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel om de volgende redenen.

(Mede) naar aanleiding van de hem door klaagster oplegde aanwijzing heeft verweerder zijn praktijk beëindigd en zich per 1 december 2018 laten uitschrijven bij het BIG-register. Verweerder heeft verklaard te zijn gestopt en gestopt te blijven. Hij heeft geen patiënten meer (die hij via een overdrachtsbrief heeft overgedragen aan een andere behandelaar), hij beschikt niet meer over een praktijkruimte en zijn aanstelling bij de justitiële jeugdinrichting is beëindigd. Daarnaast zijn alle gemeenten, huisartsen, ander voormalige verwijzers en verzekeraars van de aanwijzing op de hoogte gebracht door klaagster. Klaagster heeft daarentegen aangevoerd dat wanneer verweerder ervoor zou kiezen zijn werkzaamheden te hervatten en zich weer in te laten schrijven in het BIG-register, de eerder ontstane ernstige risico’s en daarmee de kans op herhaling nog steeds aanwezig zijn. Het college heeft geen aanleiding te twijfelen aan de toezegging van verweerder gestopt te blijven. Desondanks is het in theorie mogelijk dat verweerder zich opnieuw zou willen laten registeren als arts en zich als medisch specialist te willen laten registreren ex artikel 15 Wet BIG. Wanneer verweerder daarvoor toch een aanvraag indient (overeenkomstig het bepaalde in artikel D.17, eerste lid, van het Kaderbesluit CGS per

1 januari 2020) dient hij, om daadwerkelijk als specialist te kunnen worden geregistreerd, te voldoen aan de eisen van herregistratie (artikel D.17, tweede lid, van het Kaderbesluit CGS in combinatie met artikel D.8 van het Kaderbesluit CGS) of wanneer hij niet voldoet aan de eisen voor herregistratie met goed gevolg een individueel scholingsprogramma te voltooien (artikel D. 17, vierde lid, van het Kaderbesluit CGS). Het college acht het niet waarschijnlijk dat verweerder nog voldoet aan de ‘gewone’ herregistratie-eisen en in het geval van een individueel scholingsprogramma zou verweerder opnieuw de benodigde competenties verwerven om geregistreerd te worden als medisch specialist. Gelet op het voorgaande, is het college van oordeel dat de maatregel een ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven achterwege kan blijven ”.

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.                  Beoordeling van het hoger beroep

4.1              De Inspectie heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege omdat er volgens de Inspectie ten onrechte geen maatregel aan de psychiater is opgelegd. Het beroep van de Inspectie strekt ertoe dat aan de psychiater alsnog een maatregel wordt opgelegd, namelijk een ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven (art 48 lid 4 Wet BIG).

4.2              De psychiater heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van de Inspectie te verwerpen.

4.3              In beroep gaat het om de vraag of in deze zaak het opleggen van een maatregel aangewezen is en zo ja, welke maatregel het meest passend is.

4.4              Doel van het opleggen van een maatregel is om de kwaliteit van de beroepsbeoefening te bevorderen, te bewaken en om patiënten te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Bij het bepalen of en zo ja, welke maatregel het meest passend en geboden is, moet worden gekozen voor de maatregel die gezien de aard en de ernst van het tuchtrechtelijk verwijtbare handelen naar verwachting het meeste effect zal hebben om herhaling van dat handelen te voorkomen.

4.5              Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de stukken in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege en de stukken in het beroep en heeft ter terechtzitting van 5 oktober 2020 de nadere mondelinge toelichting van partijen gehoord. Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de door de psychiater verleende psychiatrische zorg over de gehele breedte van zijn praktijkvoering en gedurende lange tijd ver beneden de professionele standaard is geweest. De psychiater heeft zich niet gehouden aan de concrete verplichtingen die hij als psychiater heeft op grond van de voor hem vanuit zijn beroepsgroep geldende richtlijnen en protocollen. Ook heeft de psychiater zijn eigen rol en verantwoordelijkheden in het niet nakomen van die verplichtingen onvoldoende onderkend. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moet aan de psychiater dan ook een maatregel opgelegd worden om te voorkomen dat patiënten nog langer aan zijn ondermaatse psychiatrische zorg kunnen worden blootgesteld. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van doorhaling van de inschrijving in het register hier passend en geboden om de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bewaken. Deze maatregel kan echter niet worden opgelegd omdat de psychiater zich al zelfstandig heeft uitgeschreven uit het BIG-register.

4.6              Anders dan de psychiater en het Regionaal Tuchtcollege ziet het Centraal Tuchtcollege daarin geen aanleiding om het opleggen van een maatregel geheel achterwege te laten. Zonder het vangnet van een maatregel is het namelijk niet uitgesloten dat de psychiater zijn werkzaamheden voortzet in Nederland - na (her)registratie als arts of specialist in het BIG-register of via de regeling ‘Voorwaarden voor zelfstandige inzet van artsen niet-praktiserend d.d. 18 maart 2020 (Corona-regeling)’ - of dat hij onopgemerkt zijn werkzaamheden verplaatst naar het buitenland. Het feit dat de psychiater op leeftijd is (nu 81 jaar), hij inmiddels met zijn praktijk is gestopt en heeft aangegeven gestopt te blijven, maakt dit niet anders. Ook het gegeven dat de drempel tot (her)registratie waarschijnlijk dermate hoog is dat het onwaarschijnlijk is dat de psychiater zich de moeite zal getroosten zich daarvoor in te spannen, leidt niet tot een ander oordeel.

4.7              Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen, maar alleen wat betreft het achterwege laten van een maatregel en met toepassing van artikel 48 lid 4 van de Wet op de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) aan de psychiater als maatregel opleggen een ontzegging van het recht wederom in het register te worden ingeschreven.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing voor zover aan beroep onderworpen (de beslissing geen maatregel op te leggen)

en doet voor dat deel opnieuw recht:

ontzegt de psychiater het recht om opnieuw in het BIG-register ingeschreven te worden en bepaalt dat deze ontzegging onmiddellijk van kracht wordt.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en

Y. Buruma, leden-juristen en M.C. ten Doesschate en E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 6 november 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                             Secretaris  w.g.