ECLI:NL:TGZCTG:2020:180 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.047

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:180
Datum uitspraak:	15-10-2020
Datum publicatie:	19-10-2020
Zaaknummer(s):	c2020.047
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts. De klacht betreft de behandeling van de inmiddels door suïcide overleden echtgenoot van klaagster (patiënt). Patiënt was bij de huisarts onder behandeling voor huidklachten. De vorige huisarts heeft de diagnose actinische keratose gesteld. De beklaagde huisarts heeft (ook) Aldara crème voorgeschreven. Klaagster verwijt de huisarts in algemene zin dat patiënt en zij zich niet gehoord en gezien hebben gevoeld. Ten aanzien van de behandeling verwijt klaagster de huisarts 1. dat zij op meerdere momenten tijdens de behandeling medisch onzorgvuldig heeft gehandeld,  2. dat er geen ‘informed consent’ voor de behandeling met de crème Aldara was, 3. dat de huisarts onvoldoende dossier heeft gevoerd en 4. dat de huisarts na het overlijden van patiënt onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld in de nazorg. Het Regionaal Tuchtcollege verklaard de klachten ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.047 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,  

tegen

C., huisarts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. D.M. Pot te Utrecht.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 11 februari 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

23 december 2019, onder nummer 1932 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht-college van 11 september 2020, waar zijn verschenen klaagster en de huisarts, de huisarts bijgestaan door haar gemachtigde.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 18 mei 2017 is de echtgenoot van klaagster, hierna patiënt, bij verweerster geweest in verband met huidklachten. Hij is voor soortgelijke klachten een jaar eerder behandeld door de voorganger van verweerster, door deze voorganger is de diagnose actinische keratose gesteld. De voorganger van verweerster heeft ter behandeling Aldara crème voorgeschreven. Patiënt is hier na twee keer gebruik, in overleg met de voorganger van verweerster, mee gestopt.

Op 18 mei 2017 heeft verweerster dezelfde crème aan patiënt voorgeschreven. In het medisch dossier van patiënt staat het volgende genoteerd over het consult op 18 mei 2017:

S Vorig jaar enkele weken aldara gebruikt, in totaal 2 x aangebracht, gestopt ivm irritatie van de huid. Maar huid op hoofd is nog steeds rood en voelt anders. Wil er graag vanaf.

O actinische keratose op voorhoofd en vertex (incl inhammen)

P uitleg (huidziekten.nl), Aldara minimaal 4 weken doorgebruiken. C bij twijfel.

Op 30 mei 2017 heeft patiënt verweerster bezocht in verband met forse reacties op het gebruik van de medicatie. Besloten is om door te gaan met het gebruik van Aldara. In het medisch dossier van patiënt staat het volgende over de afspraak op 30 mei 2017:

S hele hoofd is rood door de aldara

O vertex erythemateus, geen tekenen van infectie

P uitleg, normale reactie, betekent dat het werkt. Doorgaan met aldara.

Op 8 juni 2017 heeft patiënt verweerster bezocht in verband met pijnklachten die samenhingen met het gebruik van Aldara. Verweerster heeft in overleg met de apotheker besloten om aan patiënt Emla crème voor te schrijven om die pijnklachten te doen verminderen. Over die afspraak staat het volgende in het medisch dossier:

S veel last van hoofd, mn vlak na aanbrengen aldara extreem pijnlijk, branderig gevoel. Wil eigenlijk niet weer halverwege opgeven zoals 2 jaar geleden.

O idem als vorige week

P iom apotheek: Emla optie? Mag dat gecombineerd met aldara? Apotheker belt terug.

Op 14 juni 2017 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met verweerster om te melden dat patiënt was gestopt met het gebruik van Aldara. Klaagster meldde haar zorgen over de heftige klachten van haar echtgenoot. Verweerster kon desgevraagd patiënt niet zelf spreken omdat hij die dag aan het werk was. Verweerster heeft verzocht om patiënt een afspraak te laten maken. Vervolgens hebben verweerster en klaagster gesproken over een mogelijke ontstekingsreactie en verweerster heeft daartoe aan patiënt fucidine voorgeschreven.

Op 22 juni 2017 vernam verweerster van een forensisch arts dat patiënt door suïcide is overleden. Omdat depressie een soms (0.1-1%) genoemde bijwerking blijkt te zijn van Aldara maar suïcide nergens is gerapporteerd hebben verweerster en de apotheker besloten om gezamenlijk een melding bij het Lareb te doen.

Op 22 juni 2017 heeft verweerster met klaagster gebeld om te condoleren en heeft ze gevraagd of ze op korte termijn mocht langskomen. Klaagster heeft dit op dat moment afgehouden. Op 27 juni 2017 heeft klaagster naar de praktijk van verweerster gebeld omdat ze een gesprek wilde met verweerster naar aanleiding van het overlijden. Dat gesprek heeft op 18 juli 2017 plaatsgevonden, in aanwezigheid van de zoon en dochter en een nicht. Dat gesprek is niet naar tevredenheid van klaagster verlopen.

Op 24 augustus 2017 vernam verweerster dat klaagster een melding had gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verweerster heeft op verzoek van de Inspectie onderzoek gedaan en haar reactie op 17 oktober 2017 aan de Inspectie voorgelegd. De Inspectie heeft op 29 november 2017 aan verweerster laten weten dat verweerster zorgvuldig onderzoek heeft gedaan en dat verbetermaatregelen niet nodig zijn.

3. Het standpunt van klaagster

Klaagster stelt in algemene zin mede namens patiënt en hun gezin dat zij zich niet gezien en gehoord hebben gevoeld door verweerster.

In verband met de behandeling van patiënt verwijt klaagster aan verweerster:

1)        dat zij op meerdere momenten tijdens de behandeling medisch onzorgvuldig heeft gehandeld met betrekking tot:

-          het voorschrijven van de medicatie, de dosering en de te behandelen delen van de huid, wetende dat patiënt eerder heftig op deze medicatie reageerde;

-          het niet bespreken van alternatieve behandelmethoden, noch voorafgaand aan de behandeling noch tijdens de behandeling, toen patiënt heftige reacties vertoonde;

-          het volgen van het behandeltraject, zonder patiënt voor tussentijdse controles terug te willen zien;

-          het niet direct doorverwijzen naar een dermatoloog, dan wel een dermatoloog in consult te vragen, toen patiënt heftige reacties vertoonde;

-          de wijze waarop zij is omgegaan met de ernstige zorgen die klaagster telefonisch kenbaar had gemaakt over de klachten van slapeloosheid, pijn, gewichtsverlies, zwelling, malaise en depressie. Ze heeft geoordeeld en gehandeld zonder patiënt zelf te willen zien en een afwachtend beleid gevoerd;

2)        het ontbreken van ‘informed consent’ voor de behandeling met Aldara;

3)        onvoldoende dossiervoering;

4)        dat zij na het overlijden van patiënt onzorgvuldig en nalatig heeft gehandeld in de nazorg aan het gezin en onvoldoende regie heeft genomen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster kan zich niet vinden in het verwijt dat zij medisch onzorgvuldig zou hebben gehandeld. Zij is erg geschrokken van het overlijden van patiënt en het spijt verweerster dat er bij klaagster nog veel onvrede leeft, maar ze is van mening dat zij patiënt gegeven de omstandigheden de juiste zorg heeft geboden.

Verweerster heeft tijdens het eerste consult met patiënt op 18 mei 2017 met hem uitgebreid de diverse behandelingsmogelijkheden besproken. Zij was ervan op de hoogte dat patiënt eerder Aldara had gebruikt. Verweerster heeft haar voorkeur uitgesproken voor het gebruik van een andere crème, maar patiënt gaf uiteindelijk de voorkeur aan het gebruik van Aldara, omdat hij daar meer vertrouwen in had en hij dit niet iedere dag hoefde aan te brengen. Verweerster heeft hem gezegd dat hij Aldara vier weken moest gebruiken en heeft de instructies ten aanzien van de wijze van gebruik schriftelijk meegegeven. Bij twijfel over de behandeling moest patiënt contact opnemen. Naar de mening van verweerster was er wel degelijk sprake van zogenoemd ‘informed consent’. Er bestond geen reden om af te wijken van de gebruikelijke wijze van het aanbrengen van Aldara.

Tijdens het consult van 30 mei 2017 is gesproken over de klachten van patiënt. Verweerster heeft hem onderzocht, hem uitgelegd dat dit normale klachten zijn en hem gezegd door te gaan als hij wilde dat de behandeling effect zou hebben.

Op 8 juni 2017 heeft patiënt gemeld dat hij pijnklachten had op de plaatsen waar hij de zalf aanbracht. Daardoor sliep hij slecht. Na overleg over al dan niet stoppen heeft patiënt gezegd dat hij wilde doorgaan met Aldara nu hij al drie vierde van de behandeling achter de rug had. Hij vroeg naar een mogelijkheid om minder pijn te ervaren tijdens het aanbrengen van de zalf. In overleg met de apotheker heeft verweerster aan patiënt daartoe Emla crème voorgeschreven. De klachten van patiënt waren niet zodanig dat een dermatoloog in consult moest worden gevraagd.

Verweerster is van mening dat hetgeen in het medisch dossier van patiënt is opgenomen voldoet aan de daartoe gestelde eisen. Uit het medisch dossier blijkt wat de inhoud van het medisch handelen is en de gegevens die van belang zijn bij het onderhouden van continuïteit van zorg en voor een eventuele volgende behandeling of onderzoek staan genoteerd volgens de SOEP-systematiek die huisartsen gebruiken.

Klaagster heeft op 14 juni 2017 telefonisch contact opgenomen met verweerster omdat zij de reacties bij haar man op het gebruik van Aldara wel erg heftig vond en zij beschreef dat patiënt slecht sliep, lusteloos was en wel depressief leek. Hij was inmiddels gestopt met het gebruik van Aldara. Doordat patiënt die dag aan het werk was lukte het verweerster niet om hem zelf te spreken. Verweerster heeft daarom gevraagd of hij een afspraak wilde maken voor het spreekuur, maar dat is niet gebeurd.

Toen verweerster op 22 juni 2017 vernam dat patiënt door suïcide was overleden heeft zij contact opgenomen met klaagster, haar gecondoleerd en met haar gesproken over de periode kort voorafgaand aan het overlijden. Verweerster heeft gevraagd of klaagster het prettig vond als ze op korte termijn zou langskomen, maar klaagster zei dat verweerster op dat moment niets voor hen kon betekenen. Verweerster heeft in haar agenda een aantekening gemaakt om op 28 juni 2017 zelf opnieuw contact op te nemen met klaagster. Op 27 juni 2017 heeft klaagster gebeld en gezegd dat ze erg teleurgesteld was in verweerster omdat verweerster niet bij hen langs was gekomen. Klaagster wilde graag een gesprek over de afgelopen periode maar wilde dat nog niet inplannen, ze zou bellen als ze daar aan toe was. Ze verzocht verweerster om in die tussenliggende periode geen contact op te nemen. Verweerster heeft wel nazorg willen bieden, maar dit is door klaagster afgehouden. Het bewuste gesprek op 18 juli 2017 is in een verwijtende sfeer verlopen en een inhoudelijke reactie van verweerster leek op dat moment niet zinvol.

5. De overwegingen van het college

De klachtonderdelen 1 en 2 hangen zozeer samen dat deze door het college gezamenlijk worden behandeld. Zoals is vastgelegd in het medisch dossier heeft verweerster in reactie op de klachten van patiënt aan hem de crème Aldara voorgeschreven. Verweerster heeft daarbij de voorgeschiedenis betrokken, hem nog een ander middel in overweging gegeven maar uiteindelijk is in samenspraak met patiënt gekozen voor het voorgeschreven middel. Uit het medisch dossier blijkt voorts dat patiënt door verweerster is gezien tijdens de consulten op 30 mei en 8 juni 2017 en dat met hem in die consulten is gesproken over zijn klachten, over het feit dat deze klachten niet afweken ten opzichte van het gebruikelijk verloop van een behandeling en over de mogelijkheid om met Aldara te stoppen. Patiënt heeft afgezien van het stoppen met de behandeling omdat hij al in een vergevorderd stadium was van die behandeling. Voor het verminderen van de door hem ervaren pijnklachten is extra medicatie voorgeschreven. De tijdens de consulten besproken klachten van patiënt waren naar het oordeel van het college niet van zodanige aard dat door verweerster een dermatoloog diende te worden ingeschakeld. De beelden op de door klaagster overgelegde cd-rom bevestigen dit oordeel.

Verweerster heeft vervolgens naar het oordeel van het college correct gehandeld door in het telefoongesprek met klaagster op 14 juni 2017 te verzoeken zelf met patiënt te mogen spreken. Hij kon immers zelf als enige vertellen wat zijn klachten waren, temeer nu hij inmiddels was gestopt met het gebruik van Aldara. Het voorschrijven van een middel tegen ontstekingsverschijnselen doet daar niet aan af, omdat dat was gebaseerd op de – na uitvragen door verweerster – door klaagster gegeven omschrijving van de uiterlijke kenmerken van deze verschijnselen bij patiënt. Die dag is een persoonlijk gesprek met patiënt niet gelukt omdat hij aan het werk was en aan het verzoek van verweerster om hem een afspraak te laten maken met verweerster heeft patiënt geen gehoor gegeven.

Op grond van het vorenstaande is het college van oordeel dat de klachtonderdelen 1 en 2 ongegrond moeten worden verklaard.

Het college verklaart klachtonderdeel 3 ongegrond, omdat de aantekeningen in het medisch dossier van patiënt voldoen aan de daartoe gestelde eisen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4 overweegt het college als volgt. Het is (vanzelfsprekend) gebruikelijk dat bij het overlijden van een patiënt contact wordt opgenomen met de nabestaande(n) om te vragen of er behoefte is aan een bezoek van de huisarts of aan hulp in andere zin. Dat heeft verweerster ook gedaan, op 22 juni 2017. Omdat klaagster te kennen gaf dat er toen (nog) geen ruimte was voor bezoek op korte termijn en er op dat moment geen behoefte was aan hulp, heeft verweerster een aantekening in haar agenda gemaakt om bijna een week nadien, op 28 juni 2017, nogmaals telefonisch contact op te nemen. Ook dat is niet ongebruikelijk omdat doorgaans na een week het regelen van praktische zaken rondom de uitvaart achter de rug is. Voorts wordt de periode na verlies van een dierbare door eenieder anders beleefd en heeft verweerster klaagster begrijpelijkerwijs gevolgd in haar wens om niet op korte termijn contact te hebben. Verweerster heeft klaagster teruggebeld nadat zij zelf contact opnam op 27 juni 2017 en is ingegaan op het verzoek van klaagster tot het voeren van een persoonlijk gesprek. Dit gesprek heeft plaatsgevonden op 18 juli 2017 en dat gesprek is helaas niet goed verlopen, waarna verweerster klaagster heeft gewezen op de mogelijkheid van een onafhankelijke klachtenregeling.

Naar het oordeel van het college heeft verweerster gelet op de hiervoor omschreven omstandigheden niet onzorgvuldig en nalatig gehandeld in haar zorg voor het gezin na het overlijden van patiënt.

Gelet op het vorenstaande is het college van oordeel dat verweerster in tuchtrechtelijke zin niet verwijtbaar heeft gehandeld. De klachten zullen ongegrond worden verklaard. ”

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met uitzondering van de feiten en omstandigheden ten aanzien van het telefonisch contact tussen klaagster en de huisarts op 14 juni 2017. Deze stelt het Centraal Tuchtcollege als volgt vast:

Op 14 juni 2017 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk van de huisarts om te melden dat patiënt is gestopt met het smeren van de Aldara crème en om haar zorgen over de situatie van patiënt te uiten. Zij spreekt eerst de assistente van de huisarts en wordt later die dag teruggebeld door de huisarts. In het medisch dossier is ten aanzien van het gesprek tussen klaagster en de assistente en de huisarts het volgende te lezen:

“14-06-2017

S                    vrouw belt: wat een klachten van de behandeling

voelt zich zo slecht, dik gezicht, wordt er

depressief van. huid zit onder de korsten, veel

bijwerkingen. Hij ziet er niet uit. sleept zich

naar zijn werk, gi, thuisgebleven . 0683169206

bellen naar vrouw

is dit allemaal normaal, gaat het gezicht weer terug in de plooi?

P                   gezien ook gele crustae op neus nu start fucidin

Inmiddels gestopt met Aldara. Huid verder laten

herstellen. Indien aanhoudende/toenemende klachten

retour su.

P                   R/15 g fusidinezuur cr 20mg/g (3. AB)”

Er heeft nadien geen spreekuurcontact met patiënt plaatsgevonden.

4.                  Beoordeling van het beroep

4.1              Ter zitting in beroep heeft klaagster verklaard dat het beroep zich toespitst op het telefoongesprek van 14 juni 2017, meer in het bijzonder de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van dit telefoongesprek en de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat patiënt geen gehoor zou hebben gegeven aan het verzoek van de huisarts om een afspraak te maken. Een dergelijk verzoek is volgens klaagster nooit door de huisarts gedaan.

4.2              De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de door klaagster bestreden feiten en omstandigheden hiervoor onder ‘3. Vaststaande feiten en omstandigheden’ opnieuw zijn vastgesteld.

4.4       Klaagster en de huisarts verschillen van mening of de huisarts tijdens het telefoongesprek op 14 juni 2017 heeft verzocht om patiënt zelf telefonisch contact met haar op te laten nemen dan wel een afspraak op het spreekuur te (laten) maken.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen omtrent een (onderdeel van de) klacht uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, die klacht dan wel dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond kan worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van de huisarts maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen.

4.6       Uit het medisch dossier (journaal) leidt het Centraal Tuchtcollege af dat de huisarts tijdens het telefoongesprek met klaagster daadwerkelijk heeft benoemd dat patiënt bij aanhoudende of toenemende klachten verzocht werd om zelf telefonisch contact met haar op te nemen dan wel een afspraak op het spreekuur te (laten) maken. Vast staat dat een dergelijk contact niet heeft plaatsgevonden. Het Centraal Tuchtcollege begrijpt dat klaagster wordt geraakt door de zinssnede dat patiënt geen gehoor heeft gegeven aan het verzoek van de huisarts om op het spreekuur te verschijnen, omdat dit verzoek volgens klaagster nooit is gedaan. Het Centraal Tuchtcollege leest echter in deze zinssnede van het Regionaal Tuchtcollege uitsluitend een feitelijke vaststelling dat er na het telefoongesprek tussen de huisarts en klaagster geen telefonisch- dan wel spreekuurcontact tussen patiënt en huisarts heeft plaatsgevonden. Voor zover klaagster heeft bedoeld te stellen dat de huisarts naar aanleiding van de inhoud van het telefoongesprek op 14 juni 2017 acuut actie had moet ondernemen door klager direct uit te nodigen voor een consult dan wel patiënt op zijn werk te bellen, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet is gebleken dat op 14 juni sprake was van een situatie die noopte tot direct spoedeisend handelen van de kant van de huisarts. Dit geldt temeer nu tijdens het telefoongesprek tussen klaagster en de huisarts aan de orde is gekomen dat patiënt op dat moment weer aan het werk was nadat hij de dag ervoor vanwege zijn klachten thuis was gebleven. Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het beroep dient te worden verworpen.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; M.P. den Hollander en J. Legemaate, leden-juristen en M.G.M. Smid-Oostendorp en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 oktober 2020.

                                    Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.