ECLI:NL:TGZCTG:2020:124 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.310

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:124
Datum uitspraak:	07-08-2020
Datum publicatie:	07-08-2020
Zaaknummer(s):	c2019.310
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg die bij klaagster een operatie aan de huidplooien bij de mond heeft verricht. Klaagster was in het verleden door een andere arts behandeld met Bio-Alcamid waar zij lichamelijke klachten van ondervond. De klacht gaat over informed consent, het niet toedienen van antibiotica vóór, tijdens en na de ingreep, het niet verwijderen van make-up voorafgaand aan de ingreep, bejegening en het ten onrechte declareren als medische noodzaak. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht op alle onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster komt in beroep tegen vier van de vijf klachtonderdelen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.310 van:

A., wonende te B.,appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te

Sint-Michielsgestel,

tegen

C., plastisch chirurg, destijds werkzaam te D., beklaagde in beide instanties.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 13 december 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de plastisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 oktober 2019, onder nummer 18194, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De plastisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Klaagster heeft het Centraal Tuchtcollege bij het indienen van de gronden van beroep verzocht om de zaak met gesloten deuren te behandelen. Het Centraal Tuchtcollege heeft dit verzoek afgewezen (brief 29 januari 2020).

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 juli 2020. Klaagster is daar verschenen, bijgestaan door mr. drs. De Kort. Ook de plastisch chirurg was aanwezig. Mr.drs. De Kort heeft een pleitnota overgelegd.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster bezocht wegens afwijkingen rond haar mondhoeken op 29 juni 2015 een gemeenschappelijk spreekuur van meerdere plastisch chirurgen. Zij werd gezien door een collega van verweerder en het medisch dossier vermeldt (inclusief taal- en schrijffouten):

“         (…)

Anamnese (B) GSU: Stoort zich aan de afhangende mondhoeken, status na excisie van bioalchemiet fillers. De groeves zijn pijnlijk en zij schaamt zich.

Beleid (B) Lipofilling is mogelijk, maar er is geen garantie dat de pijn zal verminderen. Een andere optie is excisie van de groeves. Patiënte zal worden verwezen naar [naam verweerder].

(…)”

Op 15 juli 2015 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder. Het medisch dossier geeft op die datum aan (inclusief taal - en schrijffouten):

“          Pte heeft dusdanig veel last van de vouwen naast haar mond dat e.e.e.a. openscheurt en spontaan gaat bloeden.

Lipofilling zou kunnen, maaar resoptie speelde al eerder parten bij pte. Plan nu excisie van de littekens en ophechten in lagen, waardoor delle zqal verdwijnen.

Pte geeft aan geen enkel probleem te hebben met littekens. Mohelijk is appliceren van Z plastieken verstandig.

Macht proberen.

Geen garantie, complicaties besproken , etc.

Pte insisteert.

(…)”  

Een medewerkster van verweerder noteerde in het medisch dossier op 16 juli 2015:

“          (…)

Pte had nog veel twijfels, leek niet alles goed begrepen te hebben in gesprek met de dokter. Is vergeetachtig. Heb aangeboden nog een gesprek bij [naam verweerder] of evt. telefonisch. Dit hoefde niet aldus pte.”

Op 20 juli had verweerder een telefonisch consult met klaagster (citaat inclusief taal- en schrijffouten):

“          TC: nogmaals gesproken over de vouwen, die weg gesneden zullen worden , mogelijhk met Z-plastieken en de beperkingen in het resultaat.”

Verweerder heeft op 7 september 2015 klaagster geopereerd en het operatieverslag vermeldt (inclusief taal - en schrijffouten):

“          (…)

Het aanvankelijk geplande, wat uitgebreider excisie vindt geen doorgang omdat pte het getekende patroon te veel naar lateraal vindt lopen. daarom woedt over gegaan tot twee Z-plastieken om de hoeken van de mond hoger te krijgen.. E.e.a. wordt in lagen gesloten. Na de eerste hoek wordt pte het resultaat getoond. Zij vindt de nu geoperrede zijde helemaal top, zodat li ook dezelfde ingreep wordt uitgevoerd. Pte erg tevreden van tafel af. 5.0 vicryl en 6.0 ptoleen.

(…)”

Bericht voor de huisarts: Z-plastieke in de mondhoeken, gezien de daarbetsaande contracturen naar caudaal. E.e.a. betreft een reconstructie en dus zeker geen cosmetiek.”

Verweerder zag klaagster op 30 september 2015 ter controle en het dossier vermeldt:

“          Ziet er goed uit.”

Op 23 oktober 2015 heeft klaagster telefonisch contact gezocht met het ziekenhuis omdat de mondhoek rood, dik en warm was geworden en zij dacht koorts te hebben. Haar werd geadviseerd langs te komen waarna klaagster diezelfde avond werd gezien op de SEH van [naam ziekenhuis]. In het medisch dossier werd genoteerd (inclusief taal - en schrijffouten):

“          (…)

-Diagnose

infiltraat re wang zonder fluctuerende collectie

Therapie /beleid: Clindamycine voor 7 dg

Ma / di co poli PCH

uitleg dan infiltraat kan wegtrekken onder AB, maar evt abces kan consolideren. Bij fluctuerende zwelling eerder retour voor incisie een drainage

pt akkoord”

Op 29 oktober 2015 werd in het medisch dossier genoteerd:

“          (…)

gaat nog niet beter. O: rode zwelling rechter wang, pus loopt er spontaan uit via 2 gaatje in huid. pus eruit gedrukt een gespoeld met NaCL, kwam ook nog hoop BioAlcamid uit. B: kweek afgenomen, 2 dd. spoelen en AB kuur afmaken. controle maandag. indien weer zwelling of pijn etc, gelijk contact opnemen.”

Onder het kopje decursus in het medisch dossier werd bij controle op maandag 2 november 2015 genoteerd:

“          (…)

A/ pt voelt zich niet ziek

O/ Nu minder zwelling en roodheid, bij verwijderen pleister ruime pusuitvloed, extra te exprimeren.

B/ iom [naam collega verweerder]: plannen voor verwijderen bio alchamid. Besproken dat over lengte van litteken niet veel te zeggen valt; hangt af van uitgebreidheid bio-alchamid. Pte komt woensdagochtend nuchter voor wondcontrole,

(…)”

Op woensdag 4 november 2015 werd over het lichamelijk onderzoek genoteerd:

“          Nu rustig, geen pus.

Gezien nu rustig beeld geen indicatie voor incisie een drainage. Pte heeft nog afspraak bij [naam collega verweerder], indien eerder problemen dan eerder retour.”

Verweerder zag klaagster op 15 februari 2016 op zijn spreekuur. In het medisch dossier is daarbij vermeld:

“          Diepe vouwen zijn redelijk onderbroken. Pte is ongelukkig met haar onregelmatig aspect van de wangen na de Bio-alkamid van [naam kliniek] jaren geleden.

(…)”

Op 11 mei 2016 had verweerder een telefonisch consult met klaagster. Verweerder noteerde daarover:

“          TC: weer last van mondhoeken en Bioalcamid. Altijd welkom op poli. Heb niet een twee drie de oplossing.”

Klaagster telefoneerde op 16 juni 2016 met verweerder. Het medisch dossier geeft aan:

“          Belt nog of we wat kunnen doen Mogelijk naar [naam collega hoogleraar]. Wil pte niet. Is te ver Bioalcamid is echt niet goed teverwijderen.

(…)”.

Op 27 maart 2017 was er nog een laatste telefonisch contact tussen klaagster en verweerder. Verweerder noteerde daarover:

“          Mevr. heeft gebeld dat ze bezig is met een letselschade advocaat omdat mevrouw tijdens en na de OK Antibiotica had moeten hebben. [Naam collega verweerder] zou dat ook vinden (?)

Zie e.e.a graag tegemoet.”

             3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij:

1)      haar onvoldoende heeft voorgelicht inzake de ingreep (onvoldoende informed

consent). Dit gezien de beperkte cognitieve vermogens die klaagster heeft na het doormaken van tweemaal een cerebrovasculair accident in het verleden;

2)       haar geen antibiotische profylaxe heeft toegediend vóór, tijdens en na de

      ingreep terwijl dit gezien de status na cva aangewezen was;

3)      haar huid voor de ingreep niet ontdaan heeft van make-up en lipstick en

      doordat er geen huidreiniging heeft plaatsgevonden er een ontsteking met een     abces in de wang is ontstaan.

Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster nog een vierde en vijfde klachtonderdeel toegevoegd:

4)   haar onheus bejegend heeft door haar niet bij haar naam te noemen, maar

haar altijd met ‘schatje’ aan te spreken.

5)   heeft aangegeven dat een aanvraag bij de zorgverzekeraar niet nodig was,

waaruit klaagster afleidt dat de verrichting ten onrechte als zijnde medische noodzaak is gedeclareerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft - voor zover van belang kort en zakelijk weergegeven - als verweer het navolgende opgeworpen.

Klaagster heeft jaren geleden in een andere kliniek ter verfraaiing van haar gelaat Bio-Alcamid laten inbrengen. Dit heeft geresulteerd in een diepe vouwvorming vanuit de mondhoeken naar caudaal met een ongecontroleerde speekselvloed. Dit laatste was niet alleen onpraktisch, maar veroorzaakte bij klaagster ook een groot schaamtegevoel waardoor zij in haar sociale contacten ernstig werd beperkt.

Gezien de gecompliceerdheid van de aandoening is klaagster op 29 juni 2015 gezien in een regionaal spreekuur van tien plastisch chirurgen waaronder verweerder. Besloten is tot excisie van de diepe huidplooien met sluiting middels Z-plastieken. Andere opties werden verworpen gezien de reeds eerder uitgevoerde lipofilling-procedure met forse resorptie bij patiënte. Klaagster gaf aan “geen enkel probleem met littekens” te hebben als zij maar afkwam van de diepe bloedende vouwen waaruit klaagster ook slijm en vocht verloor.

Met betrekking tot de klachtonderdelen merkt verweerder op als volgt.

1)                 Klaagster is driemaal uitgebreid geïnformeerd, minimaal eenmaal met een begeleider. Voorlichting met betrekking tot de ingreep heeft ook nog preoperatief plaats gevonden en klaagster heeft meerdere malen kenbaar gemaakt geopereerd te willen worden.

2)                 Het toedienen van antibiotica is niet geïndiceerd in een steriele omgeving van een goed doorbloed weefselgebied. De aanwezigheid van Bio-Alcamid zou kunnen pleiten voor het gebruik van antibiotica, maar gezien het feit dat dit middel in zijn totaliteit niet te verwijderen is, moet voorkomen worden dat rond de resten van Bio-Alcamid een bacteriële resistentie ontstaat. Overleg met de afdeling microbiologie gaf niet aan dat er een harde indicatie tot het gebruik van antibiotica in deze casus was. Ook het door klaagster genoemde feit, dat de collega plastisch chirurg, die volgens klaagster wel van mening was dat antibiotica gebruikt had moeten worden, bleek bij navraag volledig onjuist te zijn.

3)                 Deze stelling van klaagster is volstrekt onjuist. De bij de ingreep noodzakelijke aftekening met inkt houdt niet op foundation en deze laatste werd dus waar nodig weggepoetst. Desinfectie gebeurt door de verpleegkundige, daarna wordt er gezamenlijk afgedekt, waarna de operateur het openliggende deel nogmaals desinfecteert.

4)                 Verweerder herkent zich niet in de stelling haar onheus bejegend te hebben door haar met ‘schatje’ aan te spreken. Mocht dit wel uitgesproken zijn dan is dat gebaseerd op een louter empathische en troostende attitude richting klaagster.

5)                 Er zou onterecht geen aanvraag bij de zorgverzekeraar zijn neergelegd. Gezien de ernst van de afwijkingen betrof de ingreep bij klaagster een medisch noodzakelijke behandeling en geen cosmetiek.

5. De overwegingen van het college

Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel 1) betreft de informatievoorziening aangaande de ingreep van verweerder naar klaagster en - in het verlengde daarvan - de toestemming van klaagster aan verweerder, zodat verweerder de medische handeling mag uitvoeren. De informatievoorziening is opgenomen in artikel 7:448 BW en het toestemmingsvereiste in artikel 7:450 BW. In de informatievoorziening moet de aard en het doel van de behandeling duidelijk zijn, zo ook de diagnose en prognose voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn. De informatievoorziening moet passen bij het bevattingsvermogen van de patiënt. De behandeling mag pas gestart worden als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De toestemming dient meer expliciet te zijn naarmate de ingreep meer risico kent. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent.

Tijdens de consulten van 29 juni 2015 en 15 juli 2015 zijn de Z-plastieken als best mogelijke opties tot herstel van de vouwvorming rond klaagsters mond besproken. Volgens het medisch dossier is er met klaagster duidelijk over de voor- en nadelen van de ingreep gesproken waarna klaagster te kennen gaf de ingreep te willen ondergaan.

Op 16 juli 2015 blijkt in een telefonisch consult dat klaagster nog twijfels en/of onduidelijkheid over de voorgenomen ingreep had, waarop een nieuw consult bij verweerder is aangeboden. Klaagster vond dat echter niet nodig. Verweerder heeft vervolgens op 20 juli 2015 nogmaals met klaagster over de ingreep getelefoneerd. Tijdens de operatie op

7 september 2015 laat verweerder aan klaagster het te verwachten resultaat zien en aangezien dit resultaat niet naar klaagster wens is, past verweerder dit naar het inzicht van klaagster aan. Klaagster heeft in alle contacten met verweerder aangegeven dat zij het eens was met de voorgestelde ingreep. Gezien deze omstandigheden is het college dan ook van mening dat klaagster niet ontoereikend voorgelicht is, ook niet gezien haar beperkte cognitieve vermogens, dat zij duidelijk toestemming voor de ingreep heeft gegeven en dat aan de voorwaarden van een informed consent voldaan is. Het college acht dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel 2) betreft het gebruik van antibiotica pre-, per- en postoperatief.

Het college stelt vast dat er voor het gebruik van antibiotica rondom een dergelijke ingreep geen plastisch chirurgische dan wel chirurgische richtlijn bestaat. Het gebruik van antibiotica blijkt niet strikt noodzakelijk te zijn en wordt ter beoordeling aan de chirurg gelaten. De beroepsgroep kent voor het gebruik van antibiotica bij een dergelijke operatie dus geen norm die zou kunnen dienen als toets voor het handelen van verweerder.

Verweerder heeft in zijn verweerschrift toegelicht waarom hij geen antibiotica bij de ingreep gebruikt heeft. Om zijn eigen mening te toetsen heeft hij een intercollegiaal overleg gehad met de afdeling microbiologie en een collega plastisch chirurg. Beiden ondersteunden de mening van verweerder dat er in deze casus geen harde indicatie bestond voor het gebruik van antibiotica. Gezien het feit dat er geen norm bestaat binnen de beroepsgroep van plastisch chirurgen met betrekking tot het gebruik van antibiotica bij een dergelijke ingreep en verweerder zijn handelwijze voldoende motiveert, is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel 3) ziet op het niet verwijderen van make-up en foundation.

Het reinigen, desinfecteren en afdekken van het operatiegebied gebeurt bij een ingreep als deze niet alleen door de operateur, maar ook door een of meerdere verpleegkundigen van de operatiekamer. Deze handelingen vormen een gebruikelijk en vast patroon voor iedere operatie. Naar de mening van het college is het onwaarschijnlijk dat meerdere personen deze vaste handelingen niet zouden uitvoeren. Daar komt bij dat zeker niet vast staat dat, indien de huid niet gereinigd en/of gedesinfecteerd zou zijn, dit zou leiden tot een infectie.

Het college acht op deze gronden dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel 4) ziet op de bejegening. Verweerder zou klaagster niet bij haar eigen naam genoemd hebben, maar haar met ‘schatje’ hebben aangesproken. Verweerder heeft dit ontkend. Het college stelt vast dat in het medisch dossier geen feiten zijn gevonden die de grondslag kunnen vormen voor een tuchtrechtelijke toetsing van verweerder met betrekking tot dit klachtonderdeel. Dat betekent dat deze verwijten, die slechts gebaseerd zijn op de lezing van klaagster, in beginsel niet gegrond kunnen worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Het college acht dit klachtonderdeel evenzeer ongegrond.

Klachtonderdeel 5) ziet op de declaratie van de ingreep bij de zorgverzekeraar. Naar het oordeel van het college heeft verweerder op juiste gronden de ingreep gedeclareerd bij de zorgverzekeraar nu er sprake was van een medische noodzaak. Er waren immers open wonden aan de mondhoeken en ernstige klachten bij het eten. In de gegeven omstandigheden kon niet meer gesproken worden van een cosmetische operatie. Ook dit klachtonderdeel kan niet slagen.

Op grond van het voorgaande wordt de klacht kennelijk ongegrond verklaard ”.

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet bestreden.

4.                  Beoordeling van het beroep

4.1       Het beroep van klaagster gaat alleen nog over het informed consent (klachtonderdeel 1), het niet gebruiken van antibiotica (klachtonderdeel 2), het voorafgaand aan de ingreep niet verwijderen van make-up (klachtonderdeel 3) en de bejegening (klachtonderdeel 4). Het beroep strekt ertoe dat de klachtonderdelen 1 tot en met 4 alsnog gegrond worden verklaard .

4.2              De plastisch chirurg heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege (impliciet) om het beroep van klaagster te verwerpen.

4.3              Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht, voor zover in beroep nog aan de orde, en het schriftelijke debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4              In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven overwegingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 20 juli 2020 is dat debat voortgezet.

4.5              De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere overwegingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de plastisch chirurg heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam plastisch chirurg bij de uitoefening van zijn taken mag worden verwacht. Er is geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

4.6              Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en

A.R.O. Mooy, leden-juristen en R.E.F. Huijgen en W.F.A. Kolkman, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 7 augustus 2020.

            Voorzitter   w.g.                                                         Secretaris  w.g.