ECLI:NL:TGZCTG:2020:121 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.225

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:121
Datum uitspraak:	07-08-2020
Datum publicatie:	07-08-2020
Zaaknummer(s):	c2019.225
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg. Klager is door de plastisch chirurg geopereerd. De klacht gaat over informed consent, het onzorgvuldig handelen bij de ingreep, het verstrekken van verkeerde informatie na afloop van de ingreep en manipulatie van het medisch dossier. Volgens klager heeft hij daardoor neurologische pijnklachten ontwikkeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.225 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., Plastisch chirurg, werkzaam te D., beklaagde in beide instanties, gemachtigde: mr. M.E.M. van Eeden, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 21 juni 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

2 juli 2019, onder nummer 2018/245, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De plastisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht-college van 20 juli 2020. De plastisch chirurg is daar verschenen, bijgestaan door

mr. M.E.M. van Eeden. Klager heeft voorafgaand aan de zitting schriftelijk laten weten dat hij niet ter terechtzitting aanwezig zou zijn en is niet verschenen. Voor de zitting heeft klager nog een schriftelijke toelichting op zijn standpunt ingebracht waarvan ook de plastisch chirurg kennis heeft genomen. Deze toelichting heeft ook onderdeel uitgemaakt van de behandeling op de terechtzitting en van de beraadslaging over het beroep.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2.       De feiten

2.1.      Klager wilde een correctie van zijn gelaat. Hiertoe had hij op 29 december 2011 (voor de eerste keer) een consult bij verweerder, plastisch chirurg. Op 23 januari 2012 heeft verweerder klager onder algehele narcose behandeld voor een Minimal Acces Cranial

Suspension-lift (MACS-lift) alsmede voor een behandeling met lipofilling en PRP-groeifactoren in het gelaat van klager.

2.2.      Nadat klager twee keer voor (onder andere) een nacontrole werd gezien door een verpleegkundige, heeft verweerder klager zelf gezien voor een nacontrole en een touch-up behandeling op 22 maart 2012, 23 april 2012, 20 juni 2012 en 9 augustus 2012.

2.3.      Op 13 februari 2013 is klager opnieuw bij verweerder geweest voor een vervolgconsult. In het medisch dossier staat daarover (onder meer) aangetekend:

“zorgvraag                              ogen & gezicht

(…)

Conclusie

Conclusie                               lipofilling 1 zone

                                               Groeifactoren 3cc

Behandeling

Behandeling voorgesteld?                 ja

Anesthesietechniek                 algehele anesthesie

(…)

Verwachte duur OK-snijtijd   45 minuten

(…)

Informed consent

Informed consent                    folder meegegeven, behandeling besproken, alternatieven besproken, resultaten besproken, complicaties besproken en cliënt akkoord

(…)”.

Bij het verslag van het consult is een tekening van een gelaat gevoegd, waarop met rode markering de te behandelen gebieden zijn aangegeven.

2.3.      Op 22 juli 2013 is klager nogmaals bij verweerder geweest. In het medisch dossier staat daarvan (onder meer) aangetekend:

“zorgvraag                             ogen & gezicht

(…)

Conclusie

Conclusie                                                       1. Huidplooitje links onder oorlel verstrijken door redrapement

2. V-dissector plooitje links temporaal + lipofuilling = onderdeel- inclusief – lipofilling 1 zone gelaat

3. diffuus onder oorlel re – lipofilling – superficiaal + PRP

4. rekening houden bolling op konen li – hier wat minder fillen

5. groeifactoren ook op voorhoofd en restant op hals- PRP kit 6cc

6. ev. extra zone handen = 1 zone desgewenst – akkoord

Behandeling

(…)

Verwachte duur OK-snijtijd   60 minuten

(…)

Informed consent

Informed consent                                                       folder meegegeven, behandeling besproken, alternatieven besproken, resultaten besproken, complicaties besproken en cliënt akkoord

Actief gevraagd of cliënt alle             ja

Besproken informatie heeft

Begrepen

(…)”.

Bij het verslag van het consult is een tekening van een gelaat gevoegd, waarop met rode markering de te behandelen gebieden zijn aangegeven.

2.4.      Op 7 augustus 2013 heeft verweerder klager behandeld met een lipofilling behandeling. In het operatieverslag staat (voor zover van belang) het volgende genoteerd:

“operatiedatum                                  07-08-2013

(…)

Operatie indicatie                              lipofilling gelaat + handen 6cc

Operatieverslag

Uitgevoerde behandeling                  Lipofilling

Anesthesietechniek                             lokale anesthesie

Operatieverslag                                 1. LIPOFILLING – diep & oppervlakkig

                                                           Donor site bovenbenen (…)

                                                           Targetsite: gelaat cf preop tekening

                                                           DIEP (=3D): 10cc

3D projectie naar konen creeren (2cc), nasojugaal (1cc), centraal midface (2cc), nasolabiaal (2cc), marionetplooi (1cc), pre-jowling & kaaklijn & kin (2cc), lippen (intramucosaal – 2cc over boven en onderooglid)

OPPERVLAKKIG (=2D): 18cc

White roll boven- en onderlip (2cc) lijntjes lip (2cc), lijntjees voorhoofd (4cc), temporaal (2cc), huid over midface & konen (2cc), wang (posterior deel – 2cc, anterior deel 2cc).

TOTAAL 28cc per kant

(…)

(…)

3. groeifactoren

Afname heel bloed – 60cc- GPS- ll kit- Biomet – centrifuge (RPM 30 00, 15 min).

PRP: transcutane injectie diffuus in gebied van lipofilling voorhoofd, gelaat (6cc)

steristrips

Operatieduur                                 70 minuten

(…)”.

2.5.      In het door verweerder als bijlage bij zijn verweerschrift overgelegde (niet-ondertekende) toestemmingsformulier voor de ingreep van 7 augustus 2013 staat op pagina 3 (onder meer) het volgende vermeld:

“(…)

Overeenkomst esthetische ingreep

U heeft ons een vraag gesteld over de mogelijkheid van een esthetische ingreep. Op grond van het onderzoek en de door ons verstrekte mondelinge, schriftelijke en eventuele visuele informatie, zijn wij het volgende overeen gekomen:

Diagnose:                               1. Subcutis-onderhuids weefsel tekort en/of

                                                           2. contourverschillen en/of

                                                           3. matige huidkwaliteit

                                                           4. rimpels en plooien

Voorgestelde operatie:          lipofilling gelaat + handen + groeifactoren 6cc (uit

                                                                       eigen bloedplaatjes

Voorgestelde narcose:           lokaal

Doel van de ingreep:              ad 1. aanvullen van het volumetekort

                                                           ad 2. continuïteit herstellen/bevorderen

                                                           ad 3. huidkwaliteit verbeteren

(….)”.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.                  niet heeft voldaan aan het vereiste van informed consent voor de ingreep van

7 augustus 2013 (en naar het college begrijpt ook zonder toestemming van klager heeft behandeld);

2.                  gedurende de ingreep van 7 augustus 2013 niet de juiste zorg heeft verleend.

Meer in het bijzonder verwijt klager verweerder dat hij tegen de afspraak in klager onder algehele anesthesie heeft geopereerd, te veel lipofilling heeft ingespoten en op verkeerde plaatsen in het gelaat heeft aangebracht en tijdens die ingreep ruw en gehaast te werk is gegaan;

3.                  na afloop van die ingreep verkeerde informatie aan klager heeft verstrekt;

4.                  het medisch dossier heeft gemanipuleerd.

Het teveel en op de verkeerde plekken inspuiten van lipofilling heeft, volgens klager, tot gevolg gehad dat hij neurologische pijnen heeft ontwikkeld op plekken die hij aanduidt als zijn ‘probleemgebieden’.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college stelt voorop dat het geen oordeel kan geven over de vraag of de klachten van klager in zijn probleemgebieden zijn ontstaan als gevolg van het handelen van dan wel het nalaten van verweerder. In het tuchtrecht gaat het enkel om de vraag of verweerder heeft gehandeld volgens de tuchtrechtelijke maatstaven (handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij tegenover klager behoort te betrachten) en niet over de gevolgen van een behandeling; dit laatste hoort thuis bij de civiele rechter.

5.2.      Het college zal het eerste en het tweede klachtonderdeel, die beide zien op de ingreep van 7 augustus 2013, gezamenlijk behandelen. Klager stelt dat hij onvoldoende is geïnformeerd over wat er gedaan zou worden tijdens de ingreep van

7 augustus 2013 en dat hem tijdens de ingreep niet de juiste zorg is verleend, namelijk dat er (teveel) lipofilling is aangebracht (hoog) op het voorhoofd) – hetgeen niet was afgesproken - en dat de ingreep ruw en gehaast is verlopen.

Ter zitting heeft klager aangegeven dat hij voor de ingreep van 6 januari 2012 wel was geïnformeerd, maar dat hij, ondanks dat dit de tweede ingreep was, niet heeft geweten wat er precies ging gebeuren. Desgevraagd heeft klager erkend dat verweerder vlak voor de ingreep stippeltjes op zijn gelaat heeft aangebracht, die hij ook – staand voor een spiegel – gezien heeft. Volgens klager heeft verweerder hem niet voorafgaand aan de ingreep verteld dat hij ook lipofilling zou aanbrengen (hoog) op het voorhoofd (het ‘probleemgebied’). De afspraak was dat verweerder een dun laagje lipofilling over het gelaat van klager zou aanbrengen. Wat verweerder heeft gedaan tijdens de ingreep op 7 augustus 2013, is heel wat anders geweest dan was afgesproken, aldus klager. Desgevraagd heeft klager ter zitting erkend dat hij het toestemmingsformulier per e-mail heeft ontvangen, (waarschijnlijk) enkele dagen voorafgaand aan de ingreep.

Verweerder daarentegen heeft ter zitting toegelicht dat er niet slechts één moment is geweest dat klager instemde met de voorgestelde ingreep, maar dat dat juiste meerdere momenten zijn geweest. Volgens verweerder is klager na de eerste ingreep (op 23 januari 2012) een aantal malen bij hem op consult geweest en werd bij herhaling gesproken over een aanvullende behandeling van de behandeling die eerder bij klager was uitgevoerd. Er werd afgesproken dat verweerder óók lipofilling zou aanbrengen op de handruggen van klager, maar ten aanzien van de voorgestelde behandeling met betrekking tot de ingreep in het gelaat zijn de afspraken steeds ongewijzigd gebleven en bij herhaling herbevestigd, aldus verweerder. De ingreep is klager uitgebreid toegelicht en op de dag van de ingreep heeft hij de markering op het gelaat van klager aangebracht en die samen met klager staand voor de spiegel bekeken en vervolgens nog besproken in verweerders kamer op de polikliniek. Op de operatiekamer wordt alles door de patiënt zelf nog eens bevestigd wat er gaat gebeuren in het kader van de TOP-procedure. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd dat hij klager niet onder algehele narcose heeft behandeld - er is immers ook geen infuus bij klager aangebracht - maar dat hij klager een tabletje temazepam heeft gegeven om gedurende de operatie rustig te blijven, waarna klager tijdens de ingreep in slaap is gevallen. Verweerder betwist uitdrukkelijk dat hij lipofilling, laat staan te veel lipofilling, heeft aangebracht in de door klager aangeduide probleemgebieden.

5.3.      Het college is gelet op het voorgaande van oordeel dat verweerder heeft voldaan aan het vereiste van informed consent en in het verlengde daarvan op klagers toestemming met de ingreep mocht vertrouwen (artikelen 7:448 en 450 Burgerlijk Wetboek). Dat het toestemmingsformulier voor de ingreep van 7 augustus 2013 niet is ondertekend, maakt dat niet anders. Toestemming van een patiënt voor een ingreep hoeft immers niet schriftelijk te worden gegeven, maar kan ook mondeling geschieden, impliciet worden gegeven of op goede gronden worden verondersteld. Weliswaar liggen de vereisten voor informed consent en toestemming van een patiënt voor een niet-noodzakelijke ingreep, zoals deze cosmetische behandeling, hoog, maar gelet op de consulten van 13 februari 2013 en 22 juli 2013, de bij deze consulten gevoegde gelaatstekeningen, het voorafgaand toezenden van het toestemmingsformulier, waarbij het college niet is gebleken dat klager over de inhoud daarvan bezwaar heeft gemaakt, het voorafgaand aan de operatie gemarkeerde behandelingsgebied op het gelaat, het samen met klager (onder andere) staand voor de spiegel bekijken van het te behandelen gebied en het maken van foto’s van het gelaat van klager, mocht verweerder vertrouwen op klagers ‘geïnformeerde toestemming’ met de ingreep van

7 augustus 2013.

5.4.      In het operatieverslag staat (onder meer) dat verweerder klager onder lokale anesthesie heeft behandeld en 4cc lipofilling in de (rimpel-)lijntjes van klagers voorhoofd heeft aangebracht. Niet aannemelijk is dat klager onder algehele narcose is behandeld – er was immers geen sprake van een aangebracht infuus en er was geen anesthesist aanwezig – maar mogelijk is natuurlijk wel dat klager tijdens de ingreep in slaap is gevallen door de temazepam en zich daardoor van de (gehele) operatie niet bewust is geweest.

Het college heeft geen aanwijzingen dat verweerder in klagers probleemgebieden lipofilling heeft aangebracht of te veel lipofilling heeft aangebracht in de door klager aangeduide probleemgebieden, of dat de operatie ruw en haastig is verlopen. Bij dit alles moet worden opgemerkt dat het niet zo is dat aan het woord van verweerder meer geloof wordt gehecht dan aan het woord van klager. Daar gaat het namelijk niet om. Voor het oordeel dat een gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, moeten de feiten die zijn voorgevallen worden vastgesteld. Dat kan het college hier niet omdat de standpunten over de hoeveelheid aangebrachte lipofilling en waar dat aangebracht zou zijn, uiteenlopen en het onvoldoende aannemelijk is dat wat in het operatieverslag staat vermeld een onjuiste weergave is van het verloop van de ingreep op

7 augustus 2013. Daar komt bij dat op de door klager bij zijn klaagschrift overgelegde MRI-beelden, naast de voorhoofdsspier géén overmatige hoeveelheid vetweefsel is te zien, maar een gebruikelijk laagje vetweefsel en spierweefsel, zoals ieder mens dat heeft. Dat de radioloog iets anders heeft geopperd namelijk dat het mogelijk lipofilling is, volgt het college niet. Het eerste en het tweede klachtonderdeel worden dan ook afgewezen.

5.5.      Ten aanzien van het derde klachtonderdeel, waarin klager verweerder verwijt dat hij na de ingreep klager verkeerde informatie zou hebben verstrekt, is het college van oordeel dat klager niet heeft onderbouwd welke verkeerde informatie verstrekt zou zijn door verweerder. Het college heeft dat overigens ook niet uit de stukken en uit hetgeen ter zitting is verklaard kunnen afleiden. Dit klachtonderdeel slaagt dan ook niet.

5.6.      Ook het vierde klachtonderdeel, inhoudende dat verweerder het medisch dossier zou hebben gemanipuleerd, wijst het college af. Het college merkt op dat door klager niet wordt onderbouwd op welke wijze verweerder het medisch dossier van klager zou hebben gemanipuleerd en welke informatie zou zijn gemanipuleerd. Ter zitting legde klager uit dat sprake is van manipulatie van het medisch dossier, omdat in zijn beleving een en ander feitelijk anders is gegaan. Het is het college duidelijk geworden dat klager inderdaad een eigen beleving heeft van hetgeen is voorgevallen, maar dat rechtvaardigt niet de conclusie dat verweerder het medisch dossier van klager heeft gemanipuleerd of heeft aangepast.

5.7.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Regionaal Tuchtcollege heeft in zijn beslissing onder “2. De Feiten” de relevante feiten vastgesteld. Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van die feiten, met dit verschil dat het Centraal Tuchtcollege onder 2.1., derde regel niet overneemt de zinsnede ”onder algehele narcose”. Ter terechtzitting in beroep is gebleken dat de behandeling van klager niet onder algehele narcose heeft plaatsgevonden, maar onder lokale anesthesie na premedicatie.

4.         Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep

De plastisch chirurg heeft in beroep aangevoerd dat klager niet in zijn beroep kan worden ontvangen omdat het beroepschrift van klager niet voldoet aan de eisen. Volgens de plastisch chirurg heeft klager niet gespecificeerd waarom hij het niet eens is met de uitspraak. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klager in zijn beroepschrift voldoende duidelijk gemaakt dat en op welke gronden hij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klager is dan ook ontvankelijk in zijn beroep.

5.                              Beoordeling van het beroep

5.1              Klager wil met zijn beroep zijn klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klager strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond verklaart.

5.2              De plastisch chirurg heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing van het Centraal Tuchtcollege te bevestigen.

5.3              Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het schriftelijke debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

5.4              In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven overwegingen en beslissingen.

5.5              De bespreking van de zaak in raadkamer heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere overwegingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Alles overziend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de plastisch chirurg heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam plastisch chirurg bij de uitoefening van zijn taken mag worden verwacht. Er is geen sprake geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.6              Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is en verwerpt het beroep.

6.                              Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en

A.R.O. Mooy, leden-juristen en R.E.F. Huijgen en W.F.A. Kolkman, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 7 augustus 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.