ECLI:NL:TDIVTC:2020:54 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/3

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:54
Datum uitspraak:	29-10-2020
Datum publicatie:	10-11-2020
Zaaknummer(s):	2020/3
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat zij ten aanzien van een kat, die een gebitsreiniging zou ondergaan, veterinair tekort is geschoten doordat onder haar verantwoordelijkheid door een paraveterinair in opleiding voorafgaand aan de ingreep een zogenoemde endotracheale tube op een zuurstofgenerator is aangesloten zonder een ventilatiesysteem, als gevolg waarvan de kat is overleden. Gegrond, waarschuwing.

X,         klager,

tegen

Y,         beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Partijen hebben ingestemd met het afdoen van de klacht zonder een mondelinge behandeling. De zaak is door het college in raadkamer besproken, waarna uitspraak is bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat zij ten aanzien van de kat van klager, die een gebitsreiniging zou ondergaan, veterinair tekort is geschoten doordat onder haar verantwoordelijkheid door een paraveterinair in opleiding voorafgaand aan de ingreep een zogenoemde endotracheale tube op een zuurstofgenerator is aangesloten zonder een ventilatiesysteem, als gevolg waarvan de kat is overleden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klager, een Europese korthaar, geboren op 4 oktober 2002.

3.2. Conform afspraak is klager op 30 oktober 2019 in de ochtend met zijn kat naar de praktijk van beklaagde gekomen voor een gebitsreiniging. Hij heeft de kat daartoe op de praktijk achtergelaten en is vervolgens naar huis gegaan. Uit de stukken heeft het college begrepen dat bij de ingreep beklaagde, een paraveterinair en een paraveterinair in opleiding aanwezig c.q. betrokken zijn geweest.

3.3. In het behandelverslag staat vermeld dat er voorafgaande aan de ingreep bloed bij de kat is afgenomen voor een analyse. Daaruit bleek van iets gestegen nierwaarden ten opzichte van een aantal weken eerder, op grond waarvan is besloten de kat tijdens de behandeling een intraveneus infuus te geven. Na een door beklaagde uitgevoerd pre-anesthetisch lichamelijk onderzoek, dat geen verdere bijzonderheden opleverde, is de kat onder narcose gebracht en geïntubeerd en is de behandelruimte gereed gemaakt  voor de gebitsreiniging. In het verslag wordt vermeld dat op enig moment voor aanvang van de behandeling de paraveterinair in opleiding de endotracheale tube heeft aangesloten op een zuurstofgenerator, zonder een ventilatiesysteem, en dat dit niet direct is opgemerkt door beklaagde en de andere in de  behandelruimte aanwezige paraveterinair.

3.4. Kort voordat beklaagde aan de gebitsreiniging wilde beginnen werd opgemerkt dat de kat aan de zuurstofgenerator was aangesloten, hetgeen volgens de stukken ongeveer 1 à 2 minuten heeft geduurd. De aansluiting is direct verwijderd en toen bleek dat de kat geen ademhaling en hartslag meer had en er lucht onder de huid aanwezig was. De kat is vervolgens aan beademingsapparatuur aangesloten. Nadat een hartstilstand optrad tijdens de beademing, kreeg de kat, middels hartmassage en een injectie met adrenaline, weer een hartslag. Na het maken van een röntgenfoto van de borstholte om de longen te beoordelen, daalde de hartslag echter weer en is de kat  omstreeks 11:00 uur die ochtend overleden.

3.5. Klager is omstreeks 11:30 uur door beklaagde gebeld met de mededeling dat zijn kat was overleden. Klager is daarop naar de praktijk gekomen. Hij is door beklaagde naar een aparte ruimte gebracht waar zijn kat was neergelegd en heeft daar met beklaagde en een paraveterinair gesproken over wat er was gebeurd en over een eventuele crematie. Hierna is klager alleen met zijn kat in de ruimte gelaten om afscheid te nemen. Klager heeft beklaagde vervolgens laten weten te kiezen voor crematie. Beklaagde, die een volgende patiënt diende te behandelen, heeft gesteld te hebben gezegd dat ze met klager nog telefonisch contact zou opnemen om te vernemen of er nog behoefte was aan een gesprek. Klager is daarna nog enige tijd alleen gelaten bij de kat, waarna een paraveterinair klager heeft gevraagd of ze de kat mee mocht nemen, waarmee klager akkoord ging. Vervolgens is klager naar huis gegaan en is de kat op de praktijk achtergebleven. Het college heeft begrepen dat de kat de volgende dag door een medewerker van een crematorium is opgehaald en dat de crematie de dag daarna heeft plaatsgevonden.

3.6. Gebleken is dat er na 30 oktober 2019 nog een telefonisch gesprek tussen partijen heeft plaatsgevonden. Tijdens dit gesprek heeft klager zijn onvrede geuit over de gang van zaken. Dit gesprek heeft niet tot een vergelijk geleid en op enig moment heeft klager de onderhavige tuchtprocedure geëntameerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Voor zover klager heeft geklaagd over de begeleiding en de communicatie na het overlijden van de kat, geldt naar vaste jurisprudentie dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een dierhouder communiceert, buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen.

5.3. Het college heeft uit de stukken begrepen dat de benodigde materialen en apparatuur voor de gebitsbehandeling in de operatiekamer van de praktijk aanwezig waren, maar dat beklaagde, omdat het hier ging om een gebitsreiniging waarbij ook dentale röntgenfoto’s zouden worden gemaakt, zonder extracties, heeft besloten om de behandeling in de voorbereidingsruimte te verrichten, waar de röntgenapparatuur stond. Niet weersproken is dat de zuurstofgenerator op een onjuiste wijze is aangesloten, waardoor een hoeveelheid lucht in de longen is gekomen, die veel groter was dan de longcapaciteit van de kat. Vast staat ook dat het de paraveterinair in opleiding is geweest die vlak voor de behandeling de endotracheale tube heeft aangesloten op een zuurstofgenerator, zonder een ventilatiesysteem en zonder dat beklaagde of de paraveterinair hiervan op de hoogte waren.

5.4. Beklaagde heeft beschreven dat zij en de andere paraveterinair zich de meeste tijd met de paraveterinair in opleiding in de behandelruimte bevonden, maar dat zij ook een aantal keren niet in diezelfde ruimte waren, omdat beklaagde in een andere behandelkamer tussentijds nog een ander dier heeft onderzocht. Toen beklaagde aan de gebitsreiniging wilde beginnen en de foutieve aansluiting opmerkte, heeft zij direct maatregelen getroffen en is zij, na verwijdering van de aansluiting, gestart met de beademing en later -toen de kat een hartstilstand kreeg- met hartmassage en toediening van medicatie.

5.5. Vast is komen te staan dat er een ernstige fout heeft plaatsgevonden, die het overlijden van de kat tot gevolg heeft gehad. Dat deze fout niet door beklaagde zelf is gemaakt maar door een paraveterinair in opleiding, doet er niet aan af dat het handelen van de betreffende paraveterinair onder de verantwoordelijkheid van beklaagde viel. Voor het college is verder genoegzaam aannemelijk geworden dat beklaagde het gebeurde met de betrokken paraveterinair en paraveterinair in opleiding heeft besproken en geëvalueerd, en dat de praktijk waar zij werkzaam is het protocol heeft aangepast ter voorkoming van dit soort fouten voor de toekomst. Dit laat onverlet dat onder de verantwoordelijkheid van beklaagde veterinair onjuist is gehandeld.

5.6. De overige door klager in de stukken naar voren gebrachte verwijten, zoals dat beklaagde hem met zijn overleden kat alleen had achtergelaten en is vertrokken terwijl hij in shock was, en dat hij in de veronderstelling verkeerde dat zijn kat op dezelfde dag door het crematorium zou worden opgehaald, hetgeen niet het geval bleek te zijn, vallen ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn niet van die aard dat ze zouden moeten leiden tot verdere tuchtrechtelijke consequenties.

5.7. Op grond van het voorgaande is de klacht gegrond, in de zin dat hier sprake is geweest van een verwijtbare fout, die onder verantwoordelijkheid van beklaagde is gemaakt. Het college acht na te melden maatregel passend, waarbij mede in aanmerking is genomen dat er door de praktijk maatregelen zijn getroffen om dit soort vermijdbare misslagen voor de toekomst te voorkomen.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils, drs. J. Hilvering, en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 29 oktober 2020.