ECLI:NL:TDIVTC:2020:51 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/50

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:51
Datum uitspraak:	29-10-2020
Datum publicatie:	10-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/50
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak. Dierenarts wordt verweten ten aanzien van een koe ten onrechte te hebben geconcludeerd dat het dier voor noodslachting in aanmerking kwam en bij de zogeheten ‘ante mortem’ keuring en ten aanzien van de invulling van de ‘verklaring voor noodslachting’ onjuist en onzorgvuldig te hebben gehandeld.  Ongegrond.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling is de gemachtigde van de klachtambtenaar verschenen, alsook beklaagde, tezamen met zijn advocaat. De uitspraakdatum is op heden bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij ten aanzien een rund ten onrechte heeft geconcludeerd dat het voor noodslachting in aanmerking kwam en dat hij bij de zogeheten ‘ante mortem’ keuring en ten aanzien van de invulling van de ‘verklaring voor noodslachting’ onjuist en in strijd met de zorgvuldig beroepsuitoefening heeft gehandeld. De klachtambtenaar heeft gevorderd beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 1.000.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de koe met identificatienummer NL X, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ruim 9,5 jaar oud was.

3.2. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de veehouder, eigenaar van de koe, het dier op 29 augustus 2017 ter slachting op het slachthuis heeft willen aanbieden. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de daartoe benaderde transporteur na aankomst op de veehouderij echter heeft geweigerd de koe mee te nemen. Achteraf heeft de veehouder tegenover de NVWA bij een verhoor op 13 oktober 2017 hiervoor als verklaring gegeven dat de koe zwaar had gekalfd en dat sprake was van ‘algehele malaise’ en bij een verhoor op 17 november 2017 dat de koe al langere tijd een dikke knie had en niet ‘volledig vlot’ kon lopen. De veehouder heeft tevens tegenover de NVWA verklaard dat de koe op 30 augustus 2017 was uitgegleden in de stal en daarbij een open wond c.q. scheur in de knie had opgelopen.

3.3. De betrokkenheid van beklaagde bij deze zaak is begonnen op 31 augustus 2017, toen de veehouder zijn hulp heeft ingeroepen in het kader van een verzoek om noodslachting. Beklaagde is naar de veehouderij gekomen en heeft – blijkens zijn verklaring ter zitting – geconstateerd dat de koe een licht verdikte knie en een horizontale open vleeswond aan de linker voorpoot had van 3 á 4 cm. Na een anamnese en een lichamelijk onderzoek heeft beklaagde besloten een noodslachting uit te voeren. In de noodslachtverklaring is door beklaagde als (vermoedelijke) diagnose met betrekking tot het ongeval genoteerd dat sprake was van een ‘trauma/open wond/gewricht L voor knie’. De door beklaagde genoteerde waarnemingen in de noodslachtverklaring suggereren dat de koe, afgezien van het letsel, voor het overige gezond was, hetgeen bij een noodslachting is vereist.

3.4. Bij de post mortem keuring op het slachthuis heeft een toezichthoudend dierenarts, blijkens diens tot de stukken behorende verklaring, geconstateerd dat één van de op het slachthuis ter hoogte van het voorkniegewricht verwijderde c.q. afgesneden onderpoten van de koe afwijkingen vertoonde. Het voorkniegewricht van deze poot was verdikt door bindweefselgroei en er was pus en necrose zichtbaar. Verder heeft de toezichthoudend dierenarts geconcludeerd dat op de huid en de vacht van deze desbetreffende onderpoot niets te zien was van een open wond of een trauma. Ook op de andere poten van de koe en de karkashelften waren volgens de toezichthoudend dierenarts geen tekenen van een open wond of een trauma zichtbaar.

3.5. De toezichthoudend dierenarts heeft de afwijkende onderpoot ingestuurd voor pathologische onderzoek. De veterinair patholoog heeft zowel macroscopisch als microscopisch onderzoek verricht. Uit het macroscopisch onderzoek kwam naar voren dat ter hoogte van het proximale uiteinde van de poot sprake was van een onregelmatig verdikte huid en subcutis, waarbij niet duidelijk was of er een defect in de huid aanwezig was, vanwege het feit dat de huid in het desbetreffende gebied enigszins versneden was. Verder was op de sneevlakte een brede zoom van deels groen-zwart verkleurd, iets oedemateus bindweefsel zichtbaar en was er ter hoogte van het kootgewricht sprake van een forse verdikking, die op de sneevlakte samen leek te gaan met een verdikking van het gewrichtskapsel. Uit het microscopisch onderzoek is naar voren gekomen dat sprake was van een ontsteking en dat dood weefsel, littekenweefsel en granulatieweefsel aanwezig waren. De veterinair patholoog is op basis van de onderzoeken tot de conclusie gekomen dat sprake was van een chronische, voornamelijk peri-articulaire ontsteking in de carpus-regio, die gezien het dubbelbrekende karakter van de collagene vezels meer dan vier weken oud leek te zijn.

3.6. De toezichthoudend dierenarts van het slachthuis heeft in zijn rapport van bevindingen vermeld dat de koe in zijn visie reeds langere tijd een gewrichtsontsteking had aan de linker voorknie en dat niets erop duidde dat de koe kort voor de noodslachting was uitgegleden c.q. een open vleeswond had opgelopen. Daaraan heeft hij de conclusie verbonden dat sprake is geweest van een onterechte noodslachting, hetgeen impliceert dat beklaagde een onjuiste noodslachtverklaring heeft afgegeven.

3.7. Naar aanleiding van een melding hierover van de hiervoor genoemde toezichthoudende dierenarts, is de NVWA een onderzoek gestart naar de handelwijze van beklaagde in deze. Op 27 oktober 2017 en 17 november 2017 is beklaagde door inspecteurs van de NVWA gehoord. Tijdens de verhoren heeft beklaagde bevestigd dat hij de verklaring voor noodslachting heeft ingevuld en ondertekend. Verder heeft hij onder meer verklaard dat i) de koe bij aankomst op de veehouderij in het strohok stond en herkauwde, ii) de koe kreupel was aan de linker voorpoot, iii) ter hoogte van het kniegewricht van die poot een horizontale vleeswond zichtbaar was, iv) de knie licht verdikt en pijnlijk was, v) hij geen aanleiding had een ouder trauma te vermoeden, vi) hij niet wist dat de koe twee dagen eerder ter slachting was geweigerd door de transporteur en vii) hij de door de veehouder gegeven omschrijving ‘algehele malaise’ niet begrijpt, omdat in zijn visie, behoudens de verwonding aan de linker voorpoot, sprake was van een prima (worst)koe. Op basis van het onderzoek heeft de NVWA een berechtingsrapport opgemaakt voor de klachtambtenaar, die heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.

3.8. Tegen beklaagde is met betrekking tot hetzelfde onderliggende feitencomplex ook strafrechtelijke vervolging ingesteld, die in eerste aanleg tot een veroordeling heeft geleid. Tegen deze uitspraak is hoger beroep ingesteld. De uitkomst daarvan was ten tijde van de mondelinge behandeling bij het tuchtcollege niet bekend.

3.9. Van de zijde van beklaagde zijn voorafgaande aan de hoorzitting bij de tuchtcollege uitgeprinte kopieën in het geding gebracht van twee e-mailberichten van een door beklaagde geraadpleegde deskundige. Deze deskundige acht het oordeel van de veterinair patholoog dat sprake moet zijn geweest van een chronische ontsteking in het pericarpale gebied niet voor twijfel vatbaar. Wel vraagt deze deskundige zich af of niet sprake is geweest van twee pathologische processen; een chronische ontsteking en een verse wond. Ook wijst hij er op dat chroniciteit met name vast te stellen is na insnijden en microscopisch onderzoek en niet goed mogelijk is bij een levend dier.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Naar de kern genomen komt zijn verweer erop neer dat bij het ante mortem onderzoek niet kon worden waargenomen dat de koe de afwijkingen had die later op het slachthuis en het pathologisch centrum zijn geconstateerd.

5. DE BEOORDELING

Ten aanzien van de bevoegdheid van de klachtambtenaar

5.1. Van de zijde van beklaagde is gewezen op artikel 1 van het Besluit Aanwijzing Ambtenaar Wet dieren (gepubliceerd op 4 juli 2014, STCRT, 2014, 19260) waarin staat vermeld dat als ambtenaar in de zin van onder meer artikel 8:15 lid 2 van de Wet dieren is aangewezen de Chief Veterinary Officer (hierna: CVO) van het ministerie van Economische zaken. Echter is de functie van de CVO inmiddels ondergebracht bij het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (hierna: LNV). Gelet hierop heeft beklaagde zich op het standpunt gesteld dat de CVO niet bevoegd was tot het entameren van de onderhavige tuchtprocedure. 

5.2. De klachtambtenaar (c.q. CVO) heeft in reactie op dit verweer uiteen gezet dat zij vanaf het aantreden van de huidige regering, op 26 oktober 2017, niet langer meer is aangesteld bij het ministerie van Economische zaken, maar bij het ministerie van LNV. Verwezen is naar het ‘Besluit Instelling Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit’, artikel 1 tot en met 3, waaruit volgt dat de minister van LNV is belast met het behartigen van aangelegenheden op het gebied van onder meer de landbouw, de natuur, de visserij en de voedselkwaliteit, voor zover deze taken vóór 26 oktober 2017 aan de minister van Economische zaken waren opgedragen en dat de taken van de minister van LNV en van de minister van Economische zaken en Klimaat dienovereenkomstig worden gewijzigd.

5.3. Het college volstaat met de constatering dat er na opsplitsing van het voormalige ministerie van Economische Zaken geen specifieke redactionele aanpassing van het betreffende artikel 1 van het Besluit Aanwijzing Ambtenaar Wet dieren heeft plaatsgevonden. Mede gelet op hetgeen onder rov. 5.2, tweede zin, is vermeld, ziet het college onvoldoende grond om te oordelen dat de klachtambtenaar onbevoegd was tot indiening van de klacht. Daarbij is mede in aanmerking genomen dat er in redelijkheid geen twijfel over bestaat dat alleen de CVO, ook nadat haar functie werd ondergebracht bij het ministerie van LNV, feitelijk belast is (gebleven) met de taken als bedoeld in artikel 8.15, tweede lid van de Wet dieren, waar het onderhavige klaagschrift ook is ondertekend door de CVO onder vermelding van ‘de klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, onderdeel b, van de Wet dieren’.

Inhoudelijk

5.4. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de koe in kwestie, dan wel of hij op andere wijze tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op het handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling gaat het er overigens niet om of het handelen van de dierenarts beter had gekund, maar om de vraag of dat handelen binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

5.5. Het college stelt voorop dat uit de Verordening (EG) nr. 853/2004 van 29 april 2004 volgt, samengevat, dat vlees van als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren waarbij een noodslachting buiten het slachthuis is uitgevoerd, alleen voor menselijke consumptie kan worden aangewend indien het een voor het overige gezond dier betreft dat een ongeval heeft gehad, waardoor het om welzijnsredenen niet naar het slachthuis kan worden vervoerd. Voorafgaande aan een noodslachting dient het betrokken dier ter plaatse en nog in leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts, middels de zogenoemde ‘ante mortem’ keuring, die daarover tezamen met de dierhouder een verklaring voor noodslachting dient op te stellen, waarmee het dier naar het slachthuis kan worden vervoerd en aldaar alsnog kan worden geaccepteerd voor de slacht.

5.6. Een verklaring voor noodslachting bestaat uit twee gedeelten, te weten het bovenste deel dat door de diereigenaar c.q. veehouder dient te worden ondertekend en het onderste deel, in te vullen en te ondertekenen door de dierenarts. De veehouder is verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin onder meer dient te worden vermeld wat de reden voor het verzoek tot noodslachting is. In het onderste gedeelte van de verklaring vult de dierenarts de vermoedelijke diagnose van het ongeval in en verklaart hij middels de ondertekening van het formulier dat een anamnese is afgenomen, dat het dier is onderzocht en dat is geconstateerd dat het een voor het overige gezond dier betreft dat in nood gedood moest worden vanwege een ongeval en om welzijnsredenen niet levend mocht worden vervoerd.

5.7. In de onderhavige zaak gaat het om een noodslachting waarbij door de betrokken veehouder blijkens de noodslachtverklaring ‘uitgegleden’ als reden voor de noodslachting is opgegeven. Beklaagde heeft in de betreffende verklaring voor noodslachting als (vermoedelijke) diagnose voor het ongeval ingevuld: ‘’Trauma/open wond/gewicht L voor knie’. Met betrekking tot het ante mortem verrichte lichamelijke onderzoek zijn door beklaagde de bevindingen met betrekking tot de ademhaling (38), slijmvliezen (roze), pols (62), lichaamstemperatuur (38,7), lymfeknopen (‘g.b.’) en de algemene indruk (‘allert’) genoteerd. Door het formulier te ondertekenen heeft beklaagde de koe aangemerkt als een ‘voor het overige gezond dier’. De aldus ingevulde en ondertekende verklaring voor noodslachting impliceert dat sprake is geweest van een gezonde koe, die noodgedwongen ten gevolge van een ongeval door beklaagde ter plaatse is gedood om het dier aldus nog te kunnen vervoeren en aan te kunnen bieden voor de slacht en menselijke consumptie.

5.8. Waar in de strafzaak is getoetst of beklaagde opzettelijk in strijd met de wet heeft gehandeld, hetgeen, althans in eerste aanleg, tot een veroordeling heeft geleid, wordt in het tuchtrecht als toetsingscriterium aangehouden of de dierenarts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening. In casu ligt ter beoordeling voor of beklaagde bij de ante mortem keuring en het invullen van de noodslachtverklaring de zorgvuldigheid heeft betracht die van een dierenarts in de uitoefening van zijn beroep mag worden verwacht. Daarbij wordt niet beoordeeld of het veterinair handelen beter had gekund, maar of de dierenarts in kwestie, de specifieke omstandigheden van het geval in aanmerking nemend, heeft gehandeld als van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mocht worden verwacht.

5.9. Het college stelt voorop dat zij in de onderhavige casus geen aanleiding heeft te veronderstellen dat de door de toezichthoudend dierenarts en de veterinair patholoog beoordeelde onderpoten c.q. onderpoot niet behoren tot de koe met identificatienummer NL 4913 6925 3, zoals van de zijde van beklaagde nog is gesuggereerd. In dat verband heeft beklaagde ter zitting verklaard dat hij zich heel goed kan voorstellen dat de bevindingen van de toezichthoudend dierenarts en de veterinair patholoog hoorden bij de koe die hij in het kader van de hier in het geding zijnde noodslachtíng heeft gezien.

5.10. Het college heeft uit het verhandelde ter zitting afgeleid dat beklaagde zich neerlegt bij het oordeel van de toezichthoudend dierenarts van het slachthuis dat de koe als gevolg van een chronische ontsteking aan de linker voorpoot geen ‘voor het overige gezond dier’ betrof en om die reden niet voor noodslachting en toelating tot de voedselketen in aanmerking kwam. Vervolgens is het in de onderhavige procedure de vraag of beklaagde kan worden aangerekend dat hij dit klaarblijkelijk heeft gemist dan wel of hij meer in het algemeen overeenkomstig de in acht te nemen veterinaire maatstaven heeft gehandeld bij het uitvoeren van de ante mortem keuring en het invullen van de noodslachtverklaring.

5.11. In zijn algemeenheid verdient in dat kader opmerking dat een dierenarts die een levend dier onderzoekt in het kader van een noodslachting, te maken heeft met het relaas van de veehouder die zijn hulp inroept en de door deze verstrekte verklaring over de toedracht van het ongeval. Een dierenarts kan niet altijd worden aangerekend als hem of haar in dat verband onjuiste of onvolledige informatie door de veehouder wordt verstrekt. Verder kan een dierenarts bij het ante mortem onderzoek tegen beperkingen aanlopen, waarmee een toezichthoudend dierenarts op een slachthuis bij een post mortem keuring van een hangend karkas niet te maken heeft, waardoor het niet kunnen opmerken van bepaalde ziekteverschijnselen tijdens de ante mortem keuring niet per definitie verwijtbaar hoeft te zijn. Dit laat uiteraard onverlet dat de ante mortem keuring met voldoende zorgvuldigheid dient te worden verricht.

5.12. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat hij na aankomst op de veehouderij een anamnese heeft afgenomen waarbij hem door de veehouder werd medegedeeld dat de koe op de nominatie stond om te worden geslacht en de vorige dag bij het verplaatsen naar het strohok was uitgegleden. Voor het college is niet komen vast te staan dat de veehouder beklaagde er daarbij tevens van in kennis heeft gesteld dat een transporteur enkele dagen eerder had geweigerd de koe ter slachting mee te nemen. Vervolgens heeft beklaagde een algemeen onderzoek verricht. Uit de ingevulde noodslachtverklaring volgt dat daarbij de vereiste parameters zijn gecontroleerd, die niet wezen in de richting van een ziek dier. Dat beklaagde had kunnen en moeten zien dat sprake was van algehele malaise, is voor het college niet komen vast te staan. Het college neemt daarbij tevens in aanmerking dat de veehouder bij zijn verhoor door de NVWA op geen enkele wijze nader heeft toegelicht wat hij met deze omschrijving bedoelde.

5.13. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat hij gelet op het slappe uier wel begreep waarom de koe op de nominatie stond om te worden geslacht, maar dat, toen beklaagde die bewuste dag ter plaatse kwam, de koe stond, at, herkauwde en gezond oogde, behoudens het trauma aan de linker voorpoot en een licht opgetrokken buik die beklaagde toeschreef aan de pijnlijke poot, hetgeen het college kan volgen. Tijdens het lichamelijk onderzoek stelt beklaagde te hebben geconstateerd dat de koe op de linker voorpoot – ter hoogte van het kniegewricht – een open vleeswond had van 3 à 4 cm en dat de koe kreupel was. Ter zitting is van de zijde van de klachtambtenaar overigens met zoveel woorden verklaard dat niet uitgesloten is dat er een vleeswond op de betreffende linker voorpoot zat. Ook het college acht dit aannemelijk en gaat daarvan uit. Een dergelijke wond noopt naar het oordeel van het college niet direct of per definitie tot een nader (ante mortem) onderzoek.

5.14. Voor het college is verder niet komen vast te staan dat het voor beklaagde mogelijk is geweest om met betrekking tot deze open wond de nadien door de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis geconstateerde pus en necrose waar te nemen. Ook ten aanzien van de verdikking van de knie is er voor het college onduidelijkheid over de mate waarin deze verdikking voor beklaagde waarneembaar is geweest. Beklaagde spreekt over een ‘lichte’ verdikking van een overigens droge knie, de toezichthoudend dierenarts over ‘verdikt’ en de veterinair patholoog over een ‘vrij forse’ verdikking’. Nu de verklaring van de veehouder paste bij de verwonding van de koe, het algemeen onderzoek geen aanleiding gaf te veronderstellen dat sprake was van een ziek dier, niet is komen vast te staan dat pus en necrose voor beklaagde waarneembaar waren en niet kan worden aangenomen dat de mate van verdikking van de knie twijfel had moeten oproepen over het relaas van de veehouder, kan door het college niet worden geconcludeerd dat beklaagde niet binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft gehandeld. Daarbij is tevens in aanmerking genomen dat eerst op het pathologisch centrum het tijdstip van ontstaan en de chroniciteit van de ontsteking is vastgesteld. Op grond van het voorgaande wordt onvoldoende aanleiding gezien voor een tuchtrechtelijke veroordeling en wordt de klacht ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht on gegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 29 oktober 2020.