ECLI:NL:TDIVTC:2020:50 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/47

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:50
Datum uitspraak:	29-10-2020
Datum publicatie:	10-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/47
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met berisping
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten tekort te zijn geschoten ten aanzien van een keizersnede bij een hond en een kort daarna uitgevoerde tweede operatie. Gegrond, berisping.

X,        klaagster,

tegen

Y,        beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden op 27 augustus 2020. Beide partijen waren daarbij aanwezig. Na afloop van de zitting is de zaak door het college in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, tekort te zijn geschoten ten aanzien van een keizersnede bij de hond van klaagster en een kort daarna uitgevoerde tweede operatie, die noodzakelijk bleek in verband met hevig bloedverlies, waarna de hond is komen te overlijden. 

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de hond van klaagster, een Bordeaux Dog (teef) die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid ongeveer 2 jaar oud was.

3.2. Op 24 mei 2018 is klaagster conform afspraak met de hond, die op dat moment 5 weken drachtig was, naar de praktijk waar beklaagde werkzaam is gekomen voor een echografie om de voortgang van de dracht te beoordelen. Op de echografie van de buik, die door een collega van beklaagde werd gemaakt, was een groot aantal pups te zien (waarschijnlijk meer dan tien).

3.3. Op woensdag 20 juni 2018, de 62^e dag van de dracht, heeft klaagster, nadat zij uitvloeiing bij de hond had waargenomen en de melkproductie op gang was gekomen, telefonisch met beklaagde over de voortgang van de dracht gesproken, waarbij ook ter sprake is gekomen of en zo ja, op welk moment een keizersnede wellicht geïndiceerd zou zijn. Na overleg met een collega van een specialistisch dierenziekenhuis, heeft beklaagde aangegeven dat de pups in ieder geval voor het weekend geboren moesten zijn, op natuurlijke wijze of via een keizersnede.

3.4. De volgende dag, op donderdag 21 juni 2018, heeft klaagster opnieuw een echografie van de buik van de hond laten maken door een collega van beklaagde, waarop de pups levend werden waargenomen. Omdat de hond inmiddels 63 dagen drachtig was en vermagerde, werd met klaagster afgesproken dat als de pups die dag niet geboren zouden worden, de volgende dag een keizersnede zou worden uitgevoerd.

3.5. Die volgende dag, op vrijdag 22 juni 2018, waren de pups nog niet op natuurlijke wijze geboren en heeft klaagster de hond conform afspraak op de praktijk aangeboden voor een keizersnede. Bij die door beklaagde uitgevoerde keizersnede zijn 11 levende pups ter wereld gebracht. Tijdens de operatie is tevens besloten om de baarmoeder van de hond te verwijderen. Na de gebruikelijke controles van de pups en kort na het ontwaken van de moederhond uit de narcose, mochten de hond en de pups met klaagster mee naar huis.

3.6. Thuisgekomen werd vrij snel geconstateerd dat bij de moederhond sprake was van bloedverlies en dat ze bleek oogde. Na telefonisch contact met de praktijk is de dochter van klaagster direct met de moederhond terug naar de praktijk gegaan, alwaar beklaagde constateerde dat het dier bleke slijmvliezen had en in slechte conditie verkeerde. Omdat de verdenking bestond op een bloeding, heeft beklaagde besloten de hond opnieuw onder algehele narcose te opereren om middels een inspectie een eventuele bloeding te lokaliseren en alsdan te verhelpen. Tijdens deze inspectie werd geconstateerd dat de buik van de hond vol bloed zat. Beklaagde heeft het bloed uit de buik laten lopen, alle hechtingen gecontroleerd en er zijn enkele extra hechtingen geplaatst. Blijkens de patiëntenkaart stokte de ademhaling van de hond tijdens de ingreep regelmatig, echter kwam die met beademing steeds weer op gang en bleef de hartslag stabiel. Na te hebben geconstateerd dat er nauwelijks nieuw bloed meer in de buik liep, heeft beklaagde de buikwand gesloten en is de hond in opname gehouden. De hond heeft een warm infuus, antibiotica en medicatie om uit de narcose te ontwaken (Sedastop) toegediend gekregen en is onder warmtelampen in warme dekens gelegd, maar ontwaakte slecht. Bij controle bleek de hartslag trager te worden en nadat de hartslag vervolgens enige keren was gestopt en met hartmassage en medicatie weer op gang was gebracht, bleek de hond uiteindelijk toch te verzwakt en is ze overleden.

3.7. Beklaagde stelt dat met betrekking tot de achtergebleven pups van de zijde van de praktijk mondeling is geadviseerd om ze elke twee uur handmatig te voeden, regelmatig te wegen en daarnaast de buikjes van de pups te masseren. Op 25 juni en 26 juni 2018 heeft klaagster telefonisch aan de praktijk doorgegeven dat het goed ging met de pups. De volgende dag, op 27 juni 2018, werd telefonisch gemeld dat er een pup was overleden en dat de overige pups diarree hadden. Klaagster is met de pups naar de praktijk gekomen, alwaar beklaagde de dieren heeft onderzocht. Enkele pups bleken wat mager te zijn en een matige turgor te hebben, waarna alle pups een infuusbehandeling met fysiologisch zout hebben gekregen. Daarnaast heeft beklaagde klaagster geadviseerd de pups specifieke voeding te geven (melk van Royal Canin en Col-o-dog). Het college heeft begrepen dat deze voeding in de periode hierna bij de meeste pups een positief effect teweeg bracht, maar dat enkele dieren al zodanig verzwakt bleken dat ze alsnog zijn overleden. De zorg voor een deel van de pups is overgedragen aan een stichting. Het voert te ver om hier uitvoerig in te gaan op het verloop van de gezondheidstoestand van alle individuele pups in de weken na hun geboorte. Voor het college is op basis van het dossier ook niet precies duidelijk geworden hoeveel pups er uiteindelijk zijn overleden en wat hier de oorzaak van is geweest. In ieder geval staat vast dat beklaagde op 3 augustus 2018 vijf van de pups die toen door klaagster werden aangeboden, heeft gevaccineerd en van een chip heeft voorzien.

3.8. Bij klaagster zijn na verloop van tijd twijfels gerezen over de gang van zaken rondom de door beklaagde uitgevoerde onderzoeken en operaties en gegeven adviezen, hetgeen haar heeft doen besluiten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.   

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Niet in geschil is dat beklaagde de hond op 22 juni 2018 voor het eerst heeft gezien, nadat zij een paar dagen eerder, op 20 juni 2018, met klaagster telefonisch had gesproken, onder meer over de vraag of een keizersnede geïndiceerd zou zijn, en een collega de hond een dag eerder had gezien en een echo had gemaakt. Gelet op de uit het eerder uitgevoerde echografisch onderzoek gebleken grote aantal pups in de baarmoeder van de hond, die aan het einde van haar draagtijd verkeerde, acht het college op zichzelf niet verwijtbaar dat beklaagde tijdens het telefoongesprek, na overleg met een specialist van een nabijgelegen dierenziekenhuis, heeft aangegeven dat een keizersnede voor het weekend in de rede zou liggen als de bevalling voor die tijd niet via de natuurlijke weg op gang zou komen. Ook kan het college volgen dat beklaagde, toen de hond op 22 juni 2018 op de praktijk werd aangeboden, gelet op de bevindingen van haar collega een dag eerder – de hond begon af te vallen, er was sprake van uitvloeiing en de melkproductie was op gang gekomen – in combinatie met het feit dat de hond inmiddels 64 dagen drachtig was, een keizersnede geïndiceerd achtte en daartoe, met instemming van klaagster, is overgegaan. Ter zitting heeft beklaagde desgevraagd verklaard dat zij voorafgaand aan de keizersnede niet zelf heeft gecontroleerd of sprake was van ontsluiting en uitvloeiing. Hoewel het college er niet van overtuigd is geraakt dat beklaagde, zoals haar wordt verweten, te vroeg tot een keizersnede is overgegaan, mag naar het oordeel van het college van een dierenarts worden verwacht dat deze, voordat tot een dergelijke ingreep wordt overgegaan, controleert of sprake is van ontsluiting en zo ja, in welke mate, en van eventuele uitvloeiing. In zoverre is het preoperatieve onderzoek naar het oordeel van het college niet volledig geweest.

5.3. Blijkens het operatieverslag heeft beklaagde voorafgaand aan de keizersnede getracht de hond onder narcose te brengen middels isofluraan. Toen het dier daar onrustig op bleek te reageren, is overgestapt naar Sedastart, naast dat de hond is geïntubeerd. Beklaagde heeft beschreven dat zij na het openen van de buikwand via een incisie, alle pups levend uit de baarmoeder heeft gehaald. Bij controle bleek dat de baarmoeder aan de buitenkant geen scheuren of laesies had en goed contractiel was. Wel bleek er bij controle van de rechterhoorn veel bloed aanwezig in de baarmoeder, die ook dun aanvoelde, hetgeen de reden is geweest om, met toestemming van klaagster, de baarmoeder te verwijderen. Beklaagde heeft vervolgens de eierstokken en cervix dubbel afgebonden en het scheil (de ophangbanden van de baarmoeder) apart afgebonden. Nadat er bij controle van de buik redelijk veel bloederig vocht aanwezig bleek, heeft beklaagde alle stompen nog gecontroleerd, die droog bleken te zijn. Toen een klein scheurplekje van de ophangbanden van de baarmoeder nog na bleek te bloeden, is deze gehecht, waarna de buik bij controle droog bleek en beklaagde de buikwand met hechtmateriaal doorlopend heeft gehecht. Het college heeft geen reden om de werkwijze zoals door beklaagde beschreven in twijfel te trekken en kan, er aldus van uitgaande dat beklaagde de ingreep zoals beschreven heeft uitgevoerd, niet tot het oordeel komen dat er tijdens die ingreep door beklaagde kunstfouten zijn gemaakt of dat zij op andere wijze onzorgvuldig of veterinair nalatig heeft gehandeld. Ook de keuze voor een keizersnede en het verwijderen van de baarmoeder is naar het oordeel van het college afdoende beargumenteerd en in de gegeven omstandigheden aanvaardbaar geweest. Het college gaat ook niet mee in de stelling van klaagster dat toepassing van middelen Sedastart en Sedastop veterinair onjuist is geweest.

5.4. Beklaagde wordt verder verweten dat zij de hond na de operatie niet lang genoeg in opname heeft gehouden en te snel naar huis heeft laten gaan. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen over de conditie van de hond ten tijde van het ontslag uit de praktijk uiteenlopen. Waar klaagster stelt dat de hond nog niet goed uit de narcose was ontwaakt, wit c.q. bleek tandvlees had, heeft beklaagde aangegeven dat het dier op het moment van ontslag, ongeveer 2 uur na de operatie, wakker was en roze tandvlees had, waardoor zij een langer verblijf in opname op de praktijk niet noodzakelijk achtte, waarbij is meegewogen dat dieren in hun vertrouwde thuisomgeving doorgaans rustiger herstellen en het ook voor de pups beter werd geacht als het moederdier thuis aanwezig zou zijn. Voor zover klaagster stelt dat de hond bloed verloor op het moment dat het dier naar de auto liep althans daarin werd geholpen, heeft beklaagde gesteld dat zij inderdaad heeft gezien dat er wat bloed was achtergebleven op de handdoek waarmee de hond in de auto werd geholpen en dat dit voor haar aanleiding is geweest de wond nogmaals (buiten bij de auto) te controleren, waarbij zij constateerde dat er, ook bij wat extra druk, geen bloed meer uitkwam. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Gelet op de tegenstrijdige lezingen over de conditie en het al dan niet bloeden van de hond bij vertrek uit de kliniek, is niet vast komen te staan dat beklaagde onverantwoordelijk heeft gehandeld door de hond ongeveer twee uur na de operatie met klaagster mee naar huis te laten gaan.

5.5. Bij aankomst thuis bleek sprake van een verslechtering in conditie en is vastgesteld dat de hond bloed verloor, bleke slijmvliezen had en suf was, waarna de dochter van klaagster met de hond terug naar de praktijk is gegaan. Aldaar constateerde beklaagde dat de hond bleke slijmvliezen en, naar het college heeft begrepen, een CRT van >2 seconden had, en dat er bloed uit de wond kwam. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat zij heeft getracht een infuus aan te leggen, maar dat zij na enkele vergeefse pogingen daartoe, het belang van het opsporen van de oorzaak van de bloeding prioriteit heeft gegeven en is overgegaan tot een spoedoperatie. Ter zitting heeft beklaagde verklaard dat zij tijdens deze tweede operatie eerst een grote hoeveelheid bloed uit de buik heeft laten lopen (naar haar inschatting ongeveer een liter) en vervolgens op zoek is gegaan naar de oorzaak van de bloeding, die niet direct gevonden kon worden. Blijkens de patiëntenkaart heeft beklaagde voor de zekerheid nog enkele extra hechtingen geplaatst, waarna op enig moment werd geconstateerd dat er geen nieuw bloed in de buikholte meer liep en de buikwand is gesloten. Niettemin was de hond tijdens de operatie al meermaals gestopt met ademen en nadat nadien in opname meerdere keren hartmassage vereist was, is het dier kort na de operatie overleden.

5.6. Voor zover beklaagde wordt verweten dat tijdens de tweede ingreep de darmen van de hond buiten de buik op een laken zijn geplaatst, overweegt het college dat zulks de opererend dierenarts een beter zicht verschaft op de buik, hetgeen in een geval als het onderhavige, waarin een bloeding moest worden opgespoord, geen ongebruikelijke gang van zaken is. Dat dit zichtbaar is geweest voor de zoon van klaagster, die in de wachtkamer aanwezig was en op een moment dat iemand de deur opende in de operatiekamer kon kijken, waardoor hij kennelijk ook de bij de operatie vrijgekomen grote hoeveelheid bloed heeft gezien, zal weliswaar onaangenaam zijn overgekomen, maar staat los van het door het college te beoordelen veterinair handelen van beklaagde.  

5.7. Dit ligt anders ten aanzien van de beslissing van beklaagde om op het moment dat de hond voor de tweede keer op de praktijk werd aangeboden, nadat kort na thuiskomst was vastgesteld dat de hond in slechte conditie verkeerde, over te gaan tot een spoedoperatie zonder voorafgaande stabilisatie. Gelet op het feit dat er bij de keizersnede eerder die dag complicaties waren opgetreden in de vorm van (kleine) bloedingen, de hond in ieder geval sinds ze thuis was gekomen veel bloed had verloren en bij aankomst op de praktijk bleke slijmvliezen had en niet alert was, mogelijk wijzend op symptomen van hypovolemische shock, had het naar het oordeel van het college op de weg van beklaagde gelegen om de hond eerst te stabiliseren en symptomatisch te behandelen middels een (intraveneus) infuus met fysiologisch zout. Het, al dan niet na meerdere vergeefse pogingen, overslaan van deze essentiële stap, waarbij voor het college ook niet is gebleken dat is gezocht naar alternatieven, zoals bijvoorbeeld het via een  halsvene of achterpoot toedienen van een fysiologische zoutoplossing of het inschakelen van de hulp van een eveneens op de praktijk aanwezige collega, heeft naar de overtuiging van het college de kansen dat de hond, nadat ze eerder die dag reeds onder narcose een ingrijpende en belastende ingreep (keizersnede in combinatie met baarmoederverwijdering) had ondergaan, een tweede operatieve ingreep onder algehele narcose goed zou doorstaan, aanzienlijk verkleind.

5.8. Voor zover beklaagde nog overige verwijten zijn gemaakt (zoals dat een medewerker in normale kleding de operatiekamer zou zijn ingelopen, het te koud zou zijn geweest in de opnameruimte, dat een waarnemend dierenarts de hond zou hebben gereanimeerd, dat beklaagde eerst na aandringen van klaagster de pups vocht onder de huid heeft toegediend), vallen deze ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, betreffen ze niet het handelen van beklaagde persoonlijk ofwel zijn ze naar het oordeel van het college niet van dien aard dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan zouden moeten worden verbonden.

5.9. Het college verklaart de klacht gegrond, als omschreven in overweging 5.2 en 5.7. Na te melden maategel wordt passend en geboden geacht.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht gegrond;  

geeft beklaagde daarvoor een berisping, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel b, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J.A.M. Van Gils en drs. J. Hilvering,  in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 29 oktober 2020