ECLI:NL:TDIVTC:2020:49 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/36

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:49
Datum uitspraak:	29-10-2020
Datum publicatie:	10-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/36
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten niet tijdig te hebben onderkend dat een hond een beginnende tumor in de darmen had.  Gegrond in de zin dat de dierenarts na het voorschrijven van dieetvoer een te afwachtende houding heeft aangenomen en de regie over de zorg voor de hond niet in eigen hand heeft gehouden. Gegrond waarschuwing.

X + Y,    klagers,                 

tegen:

Z,         beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Er heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. Hierna is de zaak door het college in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, samengevat, dat beklaagde niet tijdig heeft onderkend dat de hond van klagers een beginnende tumor in de darmen had.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers, een Golden Retriever (reu), geboren op 24 december 2015.

3.2. Op 6 december 2018 hebben klagers telefonisch aan de praktijk van beklaagde gemeld dat zij bloed hadden gesignaleerd in de ontlasting van de hond. Nadat zij een faeces-monster naar de praktijk hadden gebracht, zijn zij op 7 december 2018 met de hond bij beklaagde op consult geweest. Bij de anamnese is gemeld dat de hond al tenminste een week wat bloed en slijm op de ontlasting had.

3.3. Tijdens het anamnesegesprek werd duidelijk dat de ontlasting vooral aan het begin van de defaecatie wat slijm en bloed vertoonde. Bij het klinisch onderzoek heeft beklaagde ook een rectaal toucher uitgevoerd, waarbij op de daarbij gebruikte handschoen na het terugtrekken geen bloed werd aangetroffen. Volgens de patiëntenkaart werden, behalve dat de anaalklieren iets inhoud hadden, geen bijzonderheden waargenomen. Beklaagde heeft met klagers afgesproken dat zij hen telefonisch zou informeren over de mogelijkheden van eventueel verder onderzoek.

3.4. Omdat bij een telefonisch consult op 12 december 2018 bleek dat er nog steeds wat bloed bij de ontlasting van de hond zat, maar kennelijk geen sprake was van andere klinische bijzonderheden, heeft beklaagde Metrobactin voorgeschreven. Aangezien de hond in de periode hierna echter bloed en slijm bij de ontlasting bleef houden, heeft op 15 januari 2019 opnieuw een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Uit de anamnese bleek toen dat sprake was van een vers streepje bloed op de ontlasting, die meestal een normale consistentie had, maar soms brijachtig van structuur was en dat het bloed dan ook meer met de ontlasting was gemengd. Mede om die reden heeft beklaagde de hond opnieuw rectaal opgevoeld, waarbij zij specifiek heeft gezocht naar poliepen of andere woekeringen. Ook bij dat onderzoek stelt beklaagde geen bijzonderheden te hebben geconstateerd en zat er bij het terugtrekken op de handschoen geen bloed. Naast klinisch onderzoek is ook bloedonderzoek verricht en is besproken dat in de toekomst wellicht nog een endoscopie nodig zou zijn.

3.5. Beklaagde heeft haar bevindingen besproken met een praktijkgenoot. Na het bekend worden van de bloeduitslag, op 17 januari 2019, is door beklaagde geconcludeerd dat er op dat moment geen directe aanleiding was voor nader onderzoek. Op die dag is aan klagers telefonisch de uitslag van het bloedonderzoek medegedeeld en is hen geadviseerd de hond hypoallergeen voer (zogeheten CID/GI dieetvoeding) te geven. Tevens is aangegeven dat zonodig ook nog zou kunnen worden gestart met Salazobactin, een middel voor de behandeling van darmontstekingen. Niet in geschil is dat met klagers werd afgesproken dat zij zouden terug komen als de problematiek zou aanhouden, in welk geval verdergaand onderzoek kon worden verricht. Klagers hebben ter zitting gesteld dat beklaagde adviseerde het voorgeschreven dieet gedurende drie maanden aan de hond te geven, terwijl beklaagde heeft gesteld dat zij bij een dergelijk dieet in het algemeen een termijn van vier tot zes weken aanhoudt, maar dat zij zich niet meer wist te herinneren of zij dat in het onderhavige geval ook aan klagers heeft medegedeeld.

3.6. Beklaagde is na het telefonisch op 17 januari 2019 gegeven advies niet meer bij de verdere behandeling van de hond betrokken geweest. Omdat de ontlasting van de hond volgens klagers in de periode nadien afwijkend bleef en zij kennelijk hun vertrouwen in beklaagde hadden verloren, hebben zij zich op 6 maart 2019, dus nagenoeg twee maanden na het laatste (telefonisch) contact met beklaagde, tot een andere dierenarts gewend. Deze dierenarts heeft na onderzoek geconcludeerd dat de hond een tumor in de darmen had en de hond is voor verder onderzoek en behandeling naar een diergeneeskundig specialistisch centrum verwezen, alwaar hij op 11 maart 2019 nader is onderzocht. Omdat bij rectaal onderzoek aldaar een tumor ter grootte ‘van een kleine pingpongbal’ (beschrijving diergeneeskundig specialistisch centrum), uitgaande dorsaal van het rectum, werd gevoeld, is besloten tot een operatie, die op 19 maart 2019 heeft plaatsgevonden, waarbij echter is vastgesteld dat verwijdering van de tumor niet meer mogelijk was. Enige dagen nadien is besloten om de hond te laten inslapen.

3.7. De klacht komt er naar de kern genomen op neer dat beklaagde qua onderzoek en behandeling van de hond tekort is geschoten.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geschil is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klagers, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Geconstateerd kan worden dat er in de periode tussen 6 december 2018 en 17 januari 2019 drie telefonische contacten met (de praktijk van) beklaagde en twee fysieke consulten bij beklaagde hebben plaatsgevonden. Op 6 december 2018 is een eerste telefonisch contact geweest, op 7 december 2018 een consult op de praktijk, op 12 december 2018 een telefonisch contact, op 15 januari 2019 een consult op de praktijk en op 17 januari 2019 een telefonisch contact. Daarna is er tussen partijen geen contact meer geweest en hebben klagers zich op 6 maart 2019 tot een andere dierenarts gewend. Beoordeeld dient te worden of beklaagde met betrekking tot de genoemde consulten c.q. telefonische contacten onjuist of nalatig veterinair handelen kan worden verweten.

5.3. Op 6 december 2018 hebben klagers telefonisch contact met de praktijk van beklaagde opgenomen, omdat zij bij of op de ontlasting van de hond bloed hadden aangetroffen. Klagers hebben hierna een faeces-monster van de hond naar de praktijk gebracht. De ontlasting is onderzocht op de mogelijke aanwezigheid van Giardia (een maagdarmparasiet), welke test negatief bleek. Op 7 december 2018 heeft een consult plaatsgevonden bij beklaagde. In de patiëntenkaart is beschreven dat de defaecatie normaal verliep, dat er geen sprake was van persen of van een afwijkende vorm van de ontlasting en evenmin van ‘sleetjerijden’ (wat een indicatie kan zijn voor de aanwezigheid van wormen of overvolle anaalklieren). Tevens wordt in de patiëntenkaart vermeld dat het bloed en slijm zich voornamelijk bovenop de ontlasting bevond en daar niet mee was gemengd, alsook dat de hond niet ziek was. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij tijdens dat consult ook enkele van de door klagers met een mobiele telefoon gemaakte foto’s van de ontlasting heeft gezien. Tijdens het klinisch onderzoek heeft beklaagde de buik van de hond gepalpeerd, de lichaamstemperatuur opgenomen, die 38.7ºC bedroeg en een rectaal toucher uitgevoerd, waarbij op de handschoen na het terugtrekken geen bloed werd aangetroffen. Behalve dat de anaalklieren volgens de patiëntenkaart iets inhoud hadden, werden geen bijzonderheden waargenomen. Omdat de hond niet ziek overkwam en er geen aanwijzingen waren die bijvoorbeeld in de richting van een tumor wezen, heeft beklaagde met klagers afgesproken dat zij hen telefonisch zou informeren met betrekking tot de mogelijkheden van eventueel verder onderzoek.

5.4. Op 12 december 2018 hebben klagers telefonisch contact met beklaagde opgenomen omdat de hond nog steeds wat bloed bij de ontlasting had. In de patiëntenkaart staat vermeld: “geen gb”, waarmee, naar het college begrijpt, geen verdere bijzonderheden is bedoeld. Beklaagde heeft vervolgens Metrobactin voorgeschreven, zijnde een middel ter behandeling van infecties van het maagdarmkanaal.

5.5. Op 15 januari 2019 zijn klagers met de hond opnieuw bij beklaagde op consult geweest, omdat de hond nog steeds bloed en slijm bij de ontlasting had en de behandeling met Metrobactin dus kennelijk geen verbetering had gebracht. Uit de anamnese is gebleken dat een vers streepje bloed op de ontlasting was gesignaleerd en dat de ontlasting meestal een normale consistentie had, maar soms ook brijachtig van structuur was en dat het bloed dan ook meer met de ontlasting was gemengd. Uit de patiëntenkaart volgt dat beklaagde vervolgens, mede op advies van de door haar geraadpleegde collega van de praktijk, bloed heeft afgenomen voor een onderzoek door een extern laboratorium naar een eventueel tekort aan vitamine B12 en voor een algemene check. De hond is opnieuw rectaal onderzocht, waarbij beklaagde specifiek heeft gezocht naar poliepen of andere woekeringen. Ook bij dat onderzoek zijn geen verontrustende bijzonderheden waargenomen en zat er bij het terugtrekken op de handschoen geen bloed. Wel noteerde beklaagde in de patiëntenkaart: “bovenin zachte streng palpeerbaar?? (of ontlasting)”. Met betrekking tot deze aantekening heeft beklaagde gesteld dat die uitsluitend voor haarzelf een omschrijving c.q. geheugen­steuntje vormde voor iets dat zij buiten het rectum voelde, maar dat het zeker geen structuur betrof die passend was bij een tumor en dat zij dacht aan een darmlis of een aderlijk bloedvat. Ter zitting is overigens gebleken dat beklaagde deze bevinding weliswaar niet met klagers heeft besproken, maar het college acht niet onbegrijpelijk dat zij die bevinding niet direct verontrustend heeft bevonden en daarin geen aanwijzing heeft gezien voor een tumor. Uit het bloedonderzoek, waarvan de uitslag op 17 januari 2019 bekend werd, kwamen geen waarden naar voren die op een ernstig onderliggend ziektebeeld wezen. Beklaagde heeft beschreven dat het CRP (C- reactief proteïne ) laag was en de Ca waarde normaal, terwijl het vitamine B12 gehalte niet afwijkend was en ook het eiwitgehalte zich binnen de normaalwaarden bevond.

5.6. Het college kan beklaagde volgen in de onderzoeken die zij tot 17 januari 2017 heeft verricht en heeft geen aanwijzingen dat zij die onderzoeken onzorgvuldig zou hebben uitgevoerd, waar naar het oordeel van het college verdedigbaar is geweest dat zij op 17 januari 2019, nadat ook de uitslag van het bloedonderzoek bekend was, nog niet direct heeft gekozen voor nader onderzoek. Voor zover, bijna twee maanden nadien, op een andere praktijk een tumor is vastgesteld, staat ook niet vast dat dit reeds bij de door beklaagde verrichte onderzoeken al te constateren zou zijn geweest. Het college neemt verder in aanmerking dat het een jonge en verder klinisch gezonde hond betrof die weliswaar een afwijkende ontlasting had, maar waarbij het klinisch onderzoek, daaronder rectaal onderzoek, alsook het bloedonderzoek, geen duidelijke aanwijzingen opleverden voor een tumor of een ander ernstig onderliggend ziektebeeld. Tegen die achtergrond is niet onbegrijpelijk geweest dat beklaagde op 17 januari 2019 nog niet direct heeft gekozen voor aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van een endoscopie, maar eerst heeft geadviseerd de hond hypoallergeen dieetvoeding te geven, om te trachten daarmee verbetering met betrekking tot de afwijkende ontlasting te bereiken. Daarbij is aangegeven dat indien nodig ook nog zou kunnen worden gestart met Salazobactin, een middel voor de behandeling van een darmontsteking. Blijft staan dat zij op dat moment nog geen definitieve diagnose had voor de afwijkende ontlasting.

5.7. Beklaagde kan naar het oordeel van het college wél worden verweten dat zij de regie over de zorg voor de hond na dat laatste telefonisch contact en advies op 17 januari 2019 niet meer in eigen hand heeft gehouden en dat zij een te afwachtende houding heeft aangenomen. Beklaagde had weliswaar met klagers afgesproken dat zij terug zouden komen op het moment dat geen verbetering zou optreden, waarna weer verdergaand onderzoek kon volgen, maar onduidelijk is gebleven of beklaagde daar een termijn aan verbonden had. Met name gelet op het feit dat zij nog geen definitieve diagnose voor de afwijkende ontlasting had, had het naar het oordeel van het college op haar weg gelegen pro-actief naar het effect van het voedingsadvies te informeren en zelf de regie te houden over het verdere verloop en de eventuele noodzaak van verder onderzoek of een verwijzing, in het geval de aangepaste voeding geen effect zou sorteren. Dit geldt temeer nu ten aanzien van de fysieke consulten in de patiëntenkaart is beschreven dat er wat bloed op de ontlasting lag, die niet gemengd was met de ontlasting ( tenzij deze erg brijachtig was) en dat er beide keren rectaal is getoucheerd en dat ook de optie van colonoscopie is genoemd om "alles" uit te sluiten.  Nu beklaagde ter zitting tevens heeft verklaard bij het voorschrijven van een dergelijk dieet in het algemeen een termijn van vier tot zes weken aan te houden, had het op eigen initiatief afspreken van een controleconsult na afloop van die termijn naar het oordeel van het college in de rede gelegen. Bij dit alles is tevens in aanmerking genomen dat op basis van notities in de patiëntenkaart als ‘bloed vooral aan begin van de defaecatie’ (notitie patiëntenkaart op 7 december 2018) het de vraag en niet zeker was of het bloed in de ontlasting paste bij een voedingsallergie.

5.8. Samenvattend is het college van oordeel dat beklaagde kan worden verweten dat zij in de gegeven situatie na het voorschrijven van de dieetvoeding het initiatief voor eventueel verder onderzoek c.q. verdere behandeling van de hond bij klagers heeft gelegd en daarover niet zelf de regie heeft gehouden. De klacht is in zoverre gegrond. Ten overvloede wordt opgemerkt dat een en ander nog niet per definitie hoeft te betekenen dat bij eerder nader onderzoek het overlijden van de hond te voorkomen zou zijn geweest. Het college acht na te melden maatregel passend.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste onderdeel a van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden dierenartsen drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. Van Gils, drs. M.J. Wisse en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 29 oktober 2020.