ECLI:NL:TDIVTC:2020:45 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/1

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2020:45
Datum uitspraak: 24-09-2020
Datum publicatie: 09-11-2020
Zaaknummer(s): 2019/1
Onderwerp: Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:
  • Gegrond, geen maatregel
  • Niet ontvankelijk
Inhoudsindicatie: Klachtambtenaarzaak. Dierenarts wordt verweten ten aanzien van een kalf en een rund ten onrechte te hebben geconcludeerd dat ze voor noodslachting in aanmerking kwamen en de zogeheten ‘verklaring voor noodslachting’ onjuist en onzorgvuldig te hebben opgemaakt. Klacht ten aanzien van het kalf wordt niet ontvankelijk verklaard. Klacht ten aanzien van het rund gegrond, zonder oplegging van een maatregel.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,  

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,                               

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling is de gemachtigde van de klachtambtenaar verschenen, alsook beklaagde, tezamen met zijn advocaat. De uitspraakdatum is op heden bepaald.

2. DE KLACHT

In het klaagschrift wordt beklaagde verweten dat hij ten aanzien van een kalf en ten aanzien van een rund ten onrechte heeft geconcludeerd dat ze voor noodslachting in aanmerking kwamen en dat hij bij de zogeheten ‘ante mortem’ keuring en ten aanzien van de ‘verklaringen voor noodslachting’ onjuist en onzorgvuldig heeft gehandeld. De klachtambtenaar heeft gevorderd beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 2.000.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het klaagschrift is gebaseerd op twee onderzoeken van de NVWA, waarvan de resultaten zijn neergelegd in twee berechtingsrapporten. De aanleiding voor deze onderzoeken zijn twee afzonderlijke rapporten van toezichthoudende dierenartsen van de NVWA op een slachthuis, die betrekking hebben op door beklaagde verrichte noodslachtingen en verstrekte ‘verklaringen voor noodslachting’ ten aanzien van respectievelijk een op het betreffende slachthuis aangeboden kalf en een rund, die aldaar beiden zijn afgekeurd voor menselijke consumptie. Het kalf werd op 29 september 2016 op het slachthuis aangevoerd en het rund op 13 maart 2018.

Met betrekking tot de noodslachting van het kalf, berechtingsrapport 102163

3.2. Voor zover van de zijde van beklaagde het verweer is gevoerd dat door de klachtambtenaar onredelijk lang is gewacht met de indiening van de klacht ten aanzien van berechtingsrapport 102163, betrekking hebbend op het kalf, wordt het volgende overwogen. Ten aanzien van door de klachtambtenaar als overheidsinstantie aangebrachte tuchtzaken geldt sinds de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege VBC 17/01 dat er niet meer dan twee jaar verstreken mag zijn tussen het tijdstip waarop de beklaagde ‘gegronde redenen had om aan te nemen dat tegen hem een tuchtklacht zou worden ingediend’ en het tijdstip van indiening van de klacht. In dupliek is door de advocaat van beklaagde een brief in het geding gebracht die op 5 december 2016 door de NVWA naar beklaagde is verstuurd. De brief betreft een schriftelijke bevestiging van een telefoongesprek tussen de NVWA en beklaagde over het inplannen van een gesprek over de verweten gedragingen met betrekking tot de noodslachting en bevat onder meer de mededeling c.q. aankondiging dat voor de overtredingen een proces verbaal en een ‘VTC rapport’ zal worden opgemaakt. De letterlijke tekst in de brief luidt: “Tijdens ons gesprek komen de inspecteurs als toezichthouder en als buitengewoon opsporingsambtenaar van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit. Voor de overtreden feiten wordt een Proces verbaal en een VTC rapport opgemaakt.”. In de visie van het college kan deze zinsnede uit de brief niet anders worden opgevat dan dat beklaagde vanaf het moment van ontvangst van deze brief gegronde redenen had om aan te nemen dat er een tuchtprocedure tegen hem zou worden ingesteld. In aanmerking genomen de genoemde jurisprudentie en de verstreken tijdspanne tussen de ontvangst van voormelde brief door beklaagde en het moment van indiening van de klacht, op 20 december 2018, is de redelijke termijn waarbinnen de klacht had behoren te worden ingediend, in dit geval overschreden, waar ook geen omstandigheden zijn gesteld of gebleken die dit verzuim kunnen rechtvaardigen. Na een schorsing en beraad tijdens de hoorzitting op 25 juni 2020, heeft het college deze beslissing reeds mondeling aan partijen medegedeeld en is de klacht met betrekking tot het kalf inhoudelijk niet meer behandeld en wordt deze niet ontvankelijk verklaard. Het college zal thans overgaan tot bespreking van de klacht over de noodslachting van het rund, ten aanzien waarvan geen beletselen zijn gebleken voor het in behandeling nemen ervan.  

Met betrekking tot de noodslachting van het rund, berechtingsrapport 110356

3.3. Met betrekking tot het op 13 maart 2018 op het slachthuis aangeleverde rund was door beklaagde in de verklaring voor noodslachting qua ‘vermoedelijke diagnose voor het ongeval’ genoteerd ‘ataxie achterhand’. Bij de post mortem keuring op het slachthuis zijn onder meer oppervlakkige geelbruin verkleurde en vochtige plekken op de rechter borst en rugzijde, maar geen verse bloedingen geconstateerd, hetgeen volgens de toezichthoudend dierenarts duidde op trauma door langdurig liggen. Er werd verder geconstateerd dat de rechter schouder ernstig verdikt was en dat zich vocht en grijs geworden spierweefsel in de rechter stomp boven de carpus bevond, hetgeen volgens de toezichthoudend dierenarts duidde op beschadiging en verval van weefsel ouder dan 48 uur. In diens rapport van bevindingen staat dat de linkerzijde van het karkas en de inwendige organen geen afwijkingen vertoonden en dat in het bekken en aan het laatste (derde) deel van de rug en de achterzijde van de koe geen beschadigingen of ontstekingen te zien waren die een verlamming zouden kunnen verklaren.

3.4. De toezichthoudend dierenarts op het slachthuis heeft in zijn rapport van bevindingen vermeld dat in zijn visie – de koe was door beklaagde liggend aangetroffen – het liggen van de koe toe te schrijven was aan een al langer bestaand uitgebreid trauma aan de rechter voorpoot en de rechter schouder. Daarnaast beschrijft de toezichthoudend dierenarts in zijn rapport dat ataxie geen diagnose is maar een symptoom c.q. verschijnsel. Dit zou impliceren dat beklaagde de levende koe nog zou hebben zien lopen (en daarbij de verdikte schouder en voorpoot dan niet zou hebben gezien). In de visie van deze toezichthoudende dierenarts kon bij een gedegen klinisch onderzoek van een staand dier de verdikte schouder en het letsel aan de voorpoot niet over het hoofd zijn gezien.

3.5. Naar aanleiding van het rapport van de toezichthoudend dierenarts hebben inspecteurs van de NVWA op 5 juni 2018 een bezoek gebracht aan beklaagde. Daarbij is beklaagde de cautie verleend en is een berechtingsrapport aangezegd in het kader van een tuchtprocedure, alsook een proces-verbaal voor het Openbaar Ministerie. Gebleken is dat beklaagde op 13 maart 2018 twee runderen heeft laten afvoeren voor  noodslachting, dat ten aanzien van het onderhavige op het slachthuis afgekeurde rund een rapport van bevindingen door de toezichthoudend dierenarts is opgemaakt en dat door beklaagde op 18 juni 2018 nog een schriftelijke verklaring naar de NVWA is verstuurd. Die schriftelijke verklaring is opgenomen in het berechtingsrapport, dat is verzonden naar de klachtambtenaar, die vervolgens de onderhavige tuchtprocedure heeft geëntameerd. Onderliggende stukken of verdere informatie over een eventueel aanhangig gemaakte strafprocedure inzake deze noodslachting zijn door geen van partijen in het geding gebracht.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Naar de kern genomen komt zijn verweer erop neer dat het rund liggend in de stal werd aangetroffen en ook na aansporing niet in staat was om te staan en dat bij het ante mortem onderzoek niet is kunnen worden waargenomen dat het rund de afwijkingen had die later op het slachthuis zijn geconstateerd.

5. DE BEOORDELING

Ten aanzien van de bevoegdheid van de klachtambtenaar

5.1. Beklaagde heeft gewezen op artikel 1 van het Besluit Aanwijzing Ambtenaar Wet dieren (gepubliceerd op 4 juli 2014, STCRT, 2014, 19260) waarin staat vermeld dat als ambtenaar in de zin van onder meer artikel 8:15 lid 2 van de Wet dieren is aangewezen de Chief Veterinary Officer (hierna: CVO) van het ministerie van Economische zaken. Echter is de functie van de CVO inmiddels ondergebracht bij het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (hierna: LNV). Gelet hierop heeft beklaagde zich op het standpunt gesteld dat de CVO niet bevoegd was tot het entameren van de onderhavige tuchtprocedure. 

5.2. De klachtambtenaar (c.q. CVO) heeft in reactie op dit verweer uiteen gezet dat zij vanaf het aantreden van de huidige regering, op 26 oktober 2017, niet langer meer is aangesteld bij het ministerie van Economische zaken, maar bij het ministerie van LNV. Verwezen is naar het ‘Besluit Instelling Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit’, artikel 1 tot en met 3, waaruit volgt dat de minister van LNV is belast met het behartigen van aangelegenheden op het gebied van onder meer de landbouw, de natuur, de visserij en de voedselkwaliteit, voor zover deze taken vóór 26 oktober 2017 aan de minister van Economische zaken waren opgedragen en dat de taken van de minister van LNV en van de minister van Economische zaken en Klimaat dienovereenkomstig worden gewijzigd.

5.3. Het college volstaat met de constatering dat er na opsplitsing van het voormalige ministerie van Economische Zaken geen specifieke redactionele aanpassing van het betreffende artikel 1 van het Besluit Aanwijzing Ambtenaar Wet dieren heeft plaatsgevonden. Mede gelet op hetgeen onder rov. 5.2, tweede zin, is vermeld, ziet het college onvoldoende grond om te oordelen dat de klachtambtenaar onbevoegd was tot indiening van de klacht. Daarbij is mede in aanmerking genomen dat er in redelijkheid geen twijfel over bestaat dat alleen de CVO, ook nadat haar functie werd ondergebracht bij het ministerie van LNV, feitelijk belast is (gebleven) met de taken als bedoeld in artikel 8.15, tweede lid van de Wet dieren, waar het onderhavige klaagschrift ook is ondertekend door de CVO onder vermelding van ‘de klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15, tweede lid, onderdeel b, van de Wet dieren’.

Inhoudelijk

5.4. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de koe in kwestie, dan wel of hij op andere wijze tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op het handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.5. Het college stelt voorop dat uit de Verordening (EG) nr. 853/2004 [i] van 29 april 2004 volgt, samengevat, dat vlees van als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren waarbij een noodslachting buiten het slachthuis is uitgevoerd, alleen voor menselijke consumptie kan worden aangewend indien het een voor het overige gezond dier betreft dat een ongeval heeft gehad, waardoor het om welzijnsredenen niet naar het slachthuis kon worden vervoerd. Voorafgaande aan een noodslachting dient het betrokken dier ter plaatse en nog in leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts, middels de zogenoemde ‘ante mortem’ keuring, die daarover tezamen met de dierhouder een verklaring voor noodslachting dient op te stellen, waarmee het dier naar het slachthuis kan worden vervoerd en aldaar alsnog kan worden geaccepteerd voor de slacht.

5.6. Een verklaring voor noodslachting bestaat uit twee gedeelten, te weten het bovenste deel dat door de diereigenaar c.q. veehouder dient te worden ondertekend en het onderste deel, in te vullen en te ondertekenen door de dierenarts. De veehouder is verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin onder meer dient te worden vermeld wat de reden voor het verzoek tot noodslachting is. In het onderste gedeelte van de verklaring vult de dierenarts de vermoedelijke diagnose van het ongeval in en verklaart hij middels de ondertekening van het formulier dat een anamnese is afgenomen, dat het dier is onderzocht en dat is geconstateerd dat het een voor het overige gezond dier betreft dat in nood gedood moest worden vanwege een ongeval en om welzijnsredenen niet levend mocht worden vervoerd.

5.7. In de onderhavige zaak gaat het om een noodslachting waarbij door de betrokken veehouder blijkens diens verklaring kruisverlamming als gevolg van bespringing als reden voor de noodslachting is opgegeven. Beklaagde heeft in de betreffende verklaring voor noodslachting als (vermoedelijke) diagnose voor het ongeval ingevuld: ‘Ataxie achterhand’. Met betrekking tot het ante mortem verrichte lichamelijke onderzoek zijn door beklaagde de bevindingen met betrekking tot de ademhaling (42), slijmvliezen (roze), pols (52), lichaamstemperatuur (38), lymfeknopen (‘g.b.’) en de algemene indruk (‘oké’) genoteerd. Door het formulier te ondertekenen heeft beklaagde het rund aangemerkt als een ‘voor het overige gezond dier’. De aldus ingevulde en ondertekende verklaring voor noodslachting impliceert dat sprake is geweest van een gezonde koe, die noodgedwongen ten gevolge van een ongeval door beklaagde ter plaatse is gedood om het dier aldus nog te kunnen vervoeren en aan te kunnen bieden voor de slacht en menselijke consumptie.

5.8. Het college ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de bevindingen van de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis, die tijdens de post mortem keuring constateerde dat er aan de achterzijde van de koe geen beschadigingen of ontstekingen te vinden waren die een verlamming zouden kunnen verklaren, maar dat op de rechter borst en rugzijde uitgebreide plekken met geelbruine verkleuringen zichtbaar waren, dat er geen verse bloedingen waren, en dat dit waarschijnlijk sporen waren van trauma door langdurig liggen, en dat daarnaast de rechter schouder ernstig verdikt was en er zich vocht en grijs geworden spierweefsel in de rechter stomp boven de carpus bevond, hetgeen door de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis is geduid als beschadiging en verval van weefsel ouder dan 48 uur.

5.9. De door het college eerstens te beantwoorden vraag is of beklaagde kan worden aangerekend dat hij als dierenarts niet heeft geconcludeerd dat de koe al langer een verdikte rechter schouder en letsel aan de rechter voorpoot had, zoals op het slachthuis is geconstateerd. In zijn algemeenheid verdient in dit kader opmerking dat een dierenarts die een levend dier onderzoekt in het kader van een noodslachting, te maken heeft met het relaas van de veehouder die zijn hulp inroept en de door deze verstrekte verklaring over de toedracht van het ongeval. Een dierenarts kan niet altijd worden aangerekend als hem of haar in dat verband onjuiste informatie door de veehouder wordt verstrekt. Verder kan een dierenarts bij het ante mortem onderzoek tegen beperkingen aanlopen, waarmee een toezichthoudend dierenarts op een slachthuis bij een post mortem keuring van een hangend karkas niet te maken heeft, waardoor het niet kunnen opmerken van bepaalde ziekteverschijnselen tijdens de ante mortem keuring niet per definitie verwijtbaar hoeft te zijn. Ook in de onderhavige zaak kon een gedeelte van de bevindingen die op slachthuis zijn gedaan (vervallen spierweefsel, inwendig bloed/verkleuringen) niet door een dierenarts ter plaatse worden vastgesteld. De vraag is of beklaagde kan worden verweten dat hij de verdikte rechter schouder en het letsel aan de  rechter voorpoot bij zijn ante mortem onderzoek kennelijk niet heeft opgemerkt.

5.10. In zijn verweer en ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat hij door de veehouder werd gebeld over een liggende koe met een kruisverlamming door een bespringing en dat hij bij aankomst op het bedrijf de levende koe van ongeveer 900 kg liggend (in een borst-buik ligging) in een strohok heeft aangetroffen. De veehouder heeft volgens beklaagde verklaard dat hij de koe de vorige avond nog had zien staan. Beklaagde heeft uiteen gezet dat hij het dier heeft onderzocht waarbij de lichaamstemperatuur is opgenomen, de polsslag, slijmvliezen en lymfeknopen in de hals en lies zijn onderzocht – voor zover mogelijk, nu het dier met één zijde tegen de wand lag en, gelet op haar gewicht, niet te verplaatsen was -, en een pijnproef heeft uitgevoerd op de achterpoten, waar het dier niet of nauwelijks op reageerde. Volgens beklaagde heeft hij tijdens het onderzoek niet kunnen constateren dat er sprake was van een ernstig verdikte schouder en verschijnselen die duidden op verval van weefsel ouder dan 48 uur, noch andere indicaties die erop wezen dat het dier ongeschikt zou zijn om in aanmerking te kunnen komen voor noodslachting. Het college heeft onvoldoende aanleiding te twijfelen aan de door beklaagde in de noodslachtverklaring genoteerde parameters en hij heeft het college er verder voldoende van overtuigd dat hij bij zijn onderzoek al hetgeen heeft gedaan wat binnen zijn vermogen en mogelijkheden lag. Dat beklaagde het letsel aan de rechter voorpoot en de verdikte rechterschouder niet heeft waargenomen, wordt door het college in de bijzondere omstandigheden van het geval niet tuchtrechtelijk verwijtbaar geacht. Er was sprake van een uitermate zwaar rund, dat volgens de verklaring van de veehouder de vorige avond nog stond, maar voorafgaande aan de noodslachting niet meer in staat bleek om, ook niet na aansporing, op te kunnen staan en met één zijde (de rechter zijde) tegen de wand lag, niet verplaatst kon worden en niet reageerde op toegediende pijnprikkels. Voor zover van de zijde van de klachtambtenaar tijdens de zitting met zoveel woorden is gesteld dat beklaagde de verdikte schouder en het letsel aan de rechter voorpoot had kunnen opmerken op het moment dat het dier na het overlijden en verbloeden werd versleept c.q. opgehaald voor vervoer, overweegt het college in zijn algemeenheid dat van een dierenarts die een ante mortem keuring uitvoert, in beginsel niet behoeft te worden gevergd na het overlijden van het dier in kwestie op het bedrijf aanwezig te blijven totdat het wordt opgehaald voor vervoer naar het slachthuis. In dit kader verdient het naar het oordeel van het college wellicht wel aanbeveling om, wanneer een dier tijdens de ante mortem keuring aan één zijde niet geheel  kan worden geïnspecteerd, zulks in de verklaring voor noodslachting te noteren.    

5.11. Tuchtrechtelijk verwijtbaar acht het college wél dat beklaagde in de noodslachtverklaring een onjuiste vermoedelijke diagnose heeft genoteerd. Hoewel op zichzelf voorstelbaar is dat beklaagde geen reden had om te twijfelen aan de juistheid van hetgeen de veehouder hem bij de anamnese vertelde -de koe had de avond tevoren nog gestaan en was besprongen- is het college met de klachtambtenaar en de NVWA van oordeel dat ‘ataxie’ geen diagnose, maar een symptoom betreft, dat bovendien niet kan worden vastgesteld bij een liggend dier. Door in het onderhavige geval, waarin de koe liggend door beklaagde werd aangetroffen en het niet lukte het dier overeind te krijgen, ‘ataxie’ als vermoedelijke diagnose te noteren, heeft beklaagde ten onrechte de suggestie gewekt dat hij het dier bij zijn onderzoek nog heeft zien lopen of staan. Zulks is naar het oordeel van het college onzorgvuldig geweest, hetgeen ter zitting ook door beklaagde zelf is erkend, die heeft verklaard dat de vermelding van ‘parese’ of ‘paralyse’ in dat verband in de rede had gelegen en dat de term ‘ataxie’ niet juist is geweest.

5.12. Op grond van het voorgaande is de klacht in zoverre gegrond, dat beklaagde in de noodslachtverklaring ten onrechte heeft genoteerd dat er sprake was van ataxie. Voor het overige heeft beklaagde het college er voldoende van overtuigd dat hij zijn onderzoek heeft verricht overeenkomstig hetgeen voor hem ter plaatse in de gegeven lastige omstandigheden maximaal mogelijk was. Alles bijeengenomen acht het college termen aanwezig om in dit zeer specifieke geval aan beklaagde geen maatregel op te leggen. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING   

Het college:

-verklaart de klacht ten aanzien van de noodslachting van het kalf, berechtingsrapport 102163, niet-ontvankelijk;

-verklaart de klacht ten aanzien van het rund, berechtingsrapport 110356, deelsgegrond;

ziet af van het opleggen van een maatregel.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 24 september 2020.