ECLI:NL:TDIVTC:2020:43 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/21

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:43
Datum uitspraak:	09-09-2020
Datum publicatie:	09-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/21
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak. Dierenarts wordt verweten met betrekking tot het afleveren van antibiotica op een varkenvermeerderingsbedrijf niet te hebben gehandeld conform de vigerende wet- en regelgeving en de zorgvuldige beroepsuitoefening. Gegrond. Volgt voorwaardelijke geldboete van € 1.000.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,  

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek.

Bij de mondelinge behandeling op 28 mei 2020 is de gemachtigde van de klachtambtenaar verschenen. Beklaagde heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. 

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten in de periode van 1 januari 2017 tot en met 4 december 2017 met betrekking tot het afleveren van antibiotica op een varkenvermeerderingsbedrijf niet te hebben gehandeld conform de vigerende wet en regelgeving en de zorgvuldige beroepsuitoefening. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke boete van € 1.500 op te leggen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De onderhavige zaak vindt zijn oorsprong in een door de NVWA uitgevoerd onderzoek naar aanleiding van een inspectie op een varkensbedijf op 4 december 2017 ter zake van het gebruik van diergeneesmiddelen c.q. antibiotica. Het bedrijf bleek sinds 1 januari 2017 een zogenoemde ‘1 op 1 overeenkomst’ te hebben met beklaagde, die verantwoordelijk was voor de levering van de diergeneesmiddelen aan het bedrijf. In de periode hieraan voorafgaand werd het bedrijf overigens begeleid door een collega uit de praktijk, wiens taken per laatstgenoemde datum werden overgenomen door beklaagde.

3.2. Met betrekking tot de levering van antibiotica is het onderzoek ten aanzien van (het handelen van) beklaagde beperkt gebleven tot de periode van 1 januari 2017 tot en met 4 december 2017. In het klaagschrift c.q. in het berechtingsrapport worden 10 leveringen van Draxxin (REG NL 10183), naast diverse leveringen van Ampicilline 20% (REG NL 8480) ter discussie gesteld. Beide producten, Draxxin met de werkzame stof tulathromycine en Ampicilline 20% met de werkzame stof ampicilline trihydraat, worden in het ‘Formularium Varken’ van juli 2012 van de KNMvD –als zijnde van toepassing in de onderhavige periode als tweede keuze antibiotica beschouwd.

3.3. Bij gelegenheid van de inspectie op 4 december 2017 op het varkensbedrijf hebben inspecteurs van de NVWA de veehouder gehoord, die heeft verklaard dat Draxxin, geleverd door beklaagde, standaard bij elke gespeende big op dag 0 na het spenen in een dosering van 0,2 ml per big werd toegepast. Dit gebeurde per injectie door de veehouder zelf. Nu deze verklaring een standaard toepassing van antibiotica bij alle biggen van een geheel koppel impliceerde, heeft de NVWA aanleiding gezien een onderzoek te starten naar de naleving van de voorschriften met betrekking tot het afleveren van antibiotica door beklaagde, als zijnde de begeleidend en verantwoordelijk dierenarts op het bedrijf.

3.4. De NVWA heeft beklaagde verzocht om de administratie te verstrekken betrekking hebbend op de aan het bewuste bedrijf geleverde en toegepaste diergeneesmiddelen, waaronder bedrijfsgezondheidsplannen en bedrijfsbehandelplannen, visitebrieven, gevoeligheidsbepalingen en uitslagen van overig (laboratorium)onderzoek. Medio januari 2018 heeft beklaagde de gevraagde documentatie naar de NVWA verstuurd. De NVWA heeft op basis van de verkregen informatie geconcludeerd dat op diverse momenten met name Draxxin en Ampicilline 20% niet overeenkomstig de wettelijke voorschriften waren geleverd en ingezet.

3.5. Op 1 februari 2018 is beklaagde door de NVWA verhoord, waarbij hem de cautie is verleend. Beklaagde heeft daarbij onder meer verklaard dat hij iedere vier weken, en indien nodig vaker, op het bedrijf kwam en dat er, anders dan de veehouder tegenover de NVWA had verklaard, geen standaard koppelbehandelingen werden uitgevoerd, maar dat het eerste half jaar wel veel werd gekuurd in verband met streptococcen-infecties. Beklaagde heeft er verder op gewezen dat de ‘1 op 1’ dierenarts toestemming dient te geven voor koppelbehandelingen en dat Draxxin met name de tweede en derde week na het spenen bij biggen werd toegepast in verband met luchtwegproblemen. De door de NVWA inspecteur op schrift gestelde weergave van het verhoor is naar beklaagde gestuurd, die in de gelegenheid is gesteld om daar aanvullingen in aan te brengen. Deze schriftelijke aanvullingen van beklaagde zijn eind februari 2018 door de NVWA ontvangen.

3.6. De bevindingen en conclusies van de NVWA zijn neergelegd in een berechtingsrapport, dat naar de klachtambtenaar is verzonden, die heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren. De klacht komt er naar de kern genomen op neer dat beklaagde in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening tweede keuze antibiotica aan het varkensvermeerderingsbedrijf heeft geleverd, waarmee een geheel koppel biggen werd behandeld, een en ander in strijd met de UDD-maatregel zoals die sinds maart 2014 geldt en de voorwaarden voor het afleveren van antibiotica aan veehouders, zoals vervat in bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen.

3.7. Voor de goede orde wordt vermeld dat door het ministerie (Rijksdienst voor Ondernemend Nederland) op grond van artikel 8.7 van de Wet dieren aan de praktijk (als rechtspersoon) waar beklaagde als dierenarts werkzaam is, op basis van dezelfde onderliggende feiten een bestuurlijke boete is opgelegd ten bedrage van € 5.000.

4. DE BEOORDELING

4.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde met betrekking tot de levering en inzet van antibiotica op het bedrijf in kwestie in strijd heeft gehandeld met de wettelijke voorschriften alsook met de zorgvuldige beroepsuitoefening, als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op het handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ontvankelijkheid

4.2. Het college heeft geconstateerd dat in deze zaak geen sprake is van verjaring van feiten dan wel van overschrijding van de redelijke termijn waarbinnen een klacht moet worden ingediend. Ook voor het overige zijn geen beletselen gebleken voor het in behandeling nemen van de klacht.

Algemeen

4.3. In het licht van de resistentieproblematiek en het tegengaan van onnodig en onverantwoord antibioticagebruik, is het kanalisatieregime voor antibiotica per 1 maart 2014 aangescherpt en hebben deze diergeneesmiddelen de UDD-status gekregen (vgl. artikel 2.17 Regeling diergeneesmiddelen). Hoofdregel is dat antibiotica slechts bij dieren mogen worden toegepast door de dierenarts zelf en dat veehouders geen antibiotica op hun bedrijf voorhanden mogen hebben. In eerdere jurisprudentie werd in zijn algemeenheid reeds uitgedragen dat van de dierenarts wordt verwacht alleen dan tot de inzet van antibiotica te besluiten, als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek en blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Vaste jurisprudentie is voorts dat het voorschrijven van diergeneesmiddelen dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat.

4.4. Voor koppelbehandelingen geldt dat ze altijd vooraf worden gegaan door tenminste een bedrijfsvisite met klinische inspectie van de te behandelen dieren door de dierenarts, waarbij een diagnose met betrekking tot de waarschijnlijke bacteriële infectie wordt gesteld en alsdan antibiotica kunnen worden geleverd voor een eenmalige behandeling (conform bijlage 9 zesde lid onderdeel 2 onder a van de Regeling diergeneesmiddelen).

4.5. In een aantal situaties en onder strikte voorwaarden zijn op de hoofdregel om redenen van praktische uitvoerbaarheid door de wetgever weer uitzonderingen toegestaan en mogen dierhouders, onder verantwoordelijkheid van en conform het behandeladvies van de dierenarts, zelf antibiotica aan hun dier(en) toedienen (vgl. artikel 2.18 lid 2 onder b en Bijlage 1 onderdeel 5 onder k en Bijlage 9 onderdeel 2 van de Regeling diergeneesmiddelen).

4.6. Ten aanzien van varkenshouderijen (c.q. houders van meer dan 5 varkens) is het voor de behandeling van individuele dieren toegestaan dat eerste keuzemiddelen aan de veehouder worden geleverd, opdat deze tussentijds voorhanden zijn om te kunnen worden ingezet door de veehouder zelf in acute situaties ter behandeling van in het bedrijfsbehandelplan genoemde aandoeningen of ziekten die op het bedrijf voorkomen (bijlage 9, onderdeel 6, onder lid 3 a van de Regeling diergeneesmiddelen). Deze eerste keuze middelen mogen dan op het bedrijf voorhanden zijn in een hoeveelheid waarmee hoogstens 15 % van de op het bedrijf aanwezige en voor de aandoening of ziekte vatbare dieren eenmalig kunnen worden behandeld (bijlage 9, onderdeel 6, onder lid 5 b van de Regeling diergeneesmiddelen) dan wel in de kleinst leverbare primaire verpakking. Achterliggende gedachte is dat met een dergelijke individuele curatieve behandeling door de veehouder zelf snel kan worden gehandeld om een uitbraak van een besmetting op afdelings of stalniveau te voorkomen.

4.7. Met betrekking tot de levering van tweede keuzemiddelen voor individuele behandeling van varkens door de veehouder zelf geldt sinds 1 januari 2017 dat tweede keuze middelen mogen worden geleverd voor drie zelf aan te wijzen bedrijfsspecifieke aandoeningen of ziekten, op te nemen in het bedrijfsbehandelplan (Bijlage 9, onderdeel 6, lid 3 onder c van de Regeling diergeneesmiddelen). Bij biggen tot en met de leeftijd van acht weken geldt dat de dierenarts in de twee weken voorafgaand aan de behandeling met dit middel het bedrijf dient te hebben bezocht en te hebben geconstateerd dat behandeling met een tweede keuze middel noodzakelijk is, waarbij een schriftelijke instructie wordt achtergelaten, waarin in ieder geval de mogelijk te behandelen dieren ondubbelzinnig worden geïdentificeerd dan wel het moederdier indien het een ongeboren dier betreft (Bijlage 9, onderdeel 5, leden 6 en 7), naast dat in het bedrijfsdossier maatregelen moesten zijn opgenomen om de uitbraak te bestrijden en herhaling te voorkomen.

4.8. Met betrekking tot biggen c.q. varkens ouder dan 8 weken kan sinds 1 januari 2017 worden volstaan met een contactmoment tussen de veehouder en de dierenarts, waarbij laatstgenoemde besluit of individuele behandeling van varkens met een tweede keuzemiddel kan plaatsvinden voor een in het bedrijfsbehandelplan opgenomen aandoening, waarbij een schriftelijke instructie voor de veehouder wordt opgesteld. Tweede keuzemiddelen mogen op varkensbedrijven voorhanden zijn in een maximale hoeveelheid voor de behandeling van 10% van een voor een aandoening of ziekte gevoelige varkens (Bijlage 9, onderdeel 6, onder lid 5 c van de Regeling diergeneesmiddelen).

4.9. De wetgever heeft er verder met betrekking tot de levering van antibiotica in de intensieve veehouderij voor gekozen vrij gedetailleerd en bindend vast te leggen waar dierenartsen tezamen met veehouders aan moeten voldoen, als vervat in de reeds genoemde bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen. Zo dient onder meer sprake te zijn van een ‘1 op 1’ relatie tussen dierenarts en veehouder, gebaseerd op een schriftelijke overeenkomst, waarbij de veehouder zich verplicht om alle diergeneeskundige zorg (per diersoort) bij deze dierenarts af te nemen. Ook is de dierenarts gehouden de veehouderij regelmatig te bezoeken, waarbij de minimumfrequentie voor vleesvarkens is bepaald op 1 keer per maand, waarvan een visiteverslag dient te worden gemaakt en waarbij de gezondheidsstatus van de dieren wordt beoordeeld en het antibioticumgebruik wordt geëvalueerd. De dierenarts dient tezamen met de veehouder een jaarlijks te evalueren bedrijfsgezondheidsplan op te stellen, specifiek gericht op het bedrijf in kwestie, met daarin een analyse van de gezondheidssituatie van de dieren op het bedrijf en een evaluatie van het diergeneesmiddelen en het antibioticagebruik in het voorgaande jaar, met daarin tevens opgenomen de voorgenomen maatregelen om de diergezondheidssituatie op het bedrijf te verbeteren en, met een termijnstelling, tot een reductiedoelstelling van het antibioticagebruik te komen. Ook dient een bedrijfsbehandelplan te worden opgesteld, waarin onder meer wordt vermeld ten aanzien van  welke aandoeningen en indicaties die er op het bedrijf voorkomen er welke diergeneesmiddelen c.q. antibiotica worden ingezet. Het college verwijst voor wat betreft het bedrijfsgezondheidsplan en bedrijfsbehandelplan naar bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen onder 6 en naar de artikelen 1.28, eerste lid van het Besluit houders van dieren, artikel 5.9, eerste lid, van het Besluit diergeneeskundigen en de artikelen 5.13, 5.14, 5.17 en 5.21 van de Regeling diergeneeskundigen.

4.10. Bij de beoordeling van de onderhavige klacht neemt het college tevens als leidraad het onder verantwoordelijkheid van de Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid (WVAB) van de KNMvD opgestelde ‘Formularium Varken’, en dan de versie van juli 2012, als zijnde van toepassing voor de hier in het geding zijnde periode, waarin onder meer per indicatie en orgaansysteem in het kader van effectiviteit en resistentiegevoeligheid wordt aangegeven welke antibiotica worden beschouwd als eerste, tweede of derde keuze middelen. Draxxin en Ampicilline 20% zijn volgens dit Formularium tweede keuze middelen, waarvoor het “Nee, tenzij” principe geldt en de veterinaire noodzaak voor het gebruik ervan in plaats van een eerste keuze middel dient te worden onderbouwd en verantwoord, onder andere: ‘op basis van gevoeligheid van de verwekker, opgebouwde patiënt- of bedrijfshistorie t.a.v. voorkomen van resistentie in dierpathogenen, of klinische noodzaak indien een bacteriologisch onderzoek niet mogelijk is’.

4.11. Terzijde geldt sinds 1 januari 2017 dat veehouders van dieren die een structureel laag gebruik van antibiotica hebben, zijn vrijgesteld van een aantal verplichtingen (Bijlage 9 onderdeel 9 lid 1 Regeling diergeneesmiddelen) als ten aanzien van de bezoekfrequentie, de evaluatie diergeneesmiddelengebruik en jaarlijkse aanscherping reductiedoelstellingen.

4.12. In eerdere jurisprudentie van dit college is meermaals overwogen dat de noodzaak om antibiotica in te zetten transparant en schriftelijk dient te worden verantwoord, ook als de inzet op aanvaardbare gronden geschiedt. De uitzondering die de wetgever na de invoering van de UDD kanalisatiestatus voor antibiotica heeft gemaakt om veehouders nog toe te staan op beperkte schaal zelf antibiotica aan hun dieren toe te dienen en op voorraad te hebben is aan strikte voorwaarden gebonden, zoals vervat in bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen. De regie over de veterinaire zorg en het antibioticagebruik op veehouderijen ligt bij de ‘1 op 1’ dierenarts, aan wie het is transparant inzichtelijk te maken dat veehouders selectief, restrictief en verantwoord antibiotica toepassen op de schaal die hen nog is toegestaan, in welk kader aan de voorwaarden in de meergenoemde bijlage 9 behoort te zijn voldaan.

Ten aanzien van de onderhavige zaak

4.13. In de schriftelijke fase van de procedure is beklaagde niet inhoudelijk op de hem verweten gedragingen ingegaan. Partijen zijn na afsluiting van de schriftelijke fase van de procedure uitgenodigd voor een mondelinge behandeling. Beklaagde is ter zitting zelf niet verschenen, maar heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Ook ter zitting heeft per saldo geen inhoudelijke betwisting van de feiten plaatsgevonden, in die zin dat de door de veehouder tegenover de NVWA geschetste weergave aangaande de door deze standaard op dag 0 bij alle biggen van een koppel uitgevoerde behandelingen, niet (meer) in twijfel is getrokken endat namens beklaagde is aangegeven dat hij zich refereert aan het oordeel van het college. Wel is benadrukt dat beklaagde lering heeft getrokken uit de casus en zijn werkwijze inmiddels heeft aangepast en is verzocht daarmee rekening te houden bij een op te leggen maatregel, alsook met de bestuurlijke boete ad € 5000 die met betrekking tot dezelfde feiten reeds is opgelegd.

4.14. Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting is voldoende komen vast te staan dat beklaagde in de hier in het geding zijnde periode (tweede keuze) antibiotica heeft afgeleverd zonder dat is voldaan aan alle voorwaarden zoals vastgelegd in Bijlage 9 van de Regeling Diergeneesmiddelen. Uitgaande van de verklaring van de veehouder is meermaals sprake geweest vaneen behandeling van alle biggen van een koppel met het tweede keuze middel Draxxin. Voor de levering van Draxxin op 9 mei 2017, 23 augustus 2017, 20 september 2017, 24 mei 2017 en 18 oktober 2017 blijkt uit de aangeleverde documenten niet dat een voorafgaande klinische inspectie met diagnosestellingdoor beklaagde is uitgevoerd. Voor zover beklaagde blijkens het berechtingsrapport tijdens zijn verhoor door de NVWA nog heeft verklaard dat enkel antibiotica zijn toegepast bij individuele biggen met ziekteverschijnselen althans dat hem zulks voor ogen stond, wordt hier door het college aan voorbij gegaan. Uit de visitebrieven c.q. overige in het geding gebrachte documenten blijkt niet althans onvoldoende dat door beklaagde is bepaald welke dieren behandeld zouden moeten worden, noch van instructies en beschrijving van de onderliggende klinische symptomen met een  diagnosestelling. Weliswaar kan niet worden uitgesloten dat beklaagde niet van de door de veehouder uitgevoerde behandelingen van alle biggen van een geheel koppel op de hoogte was, maar voor zover die biggen vanaf dag 0 al buiten zijn medeweten zouden zijn behandeld, kan beklaagde worden verweten dat hij een dergelijke grootschalige behandeling heeft gefaciliteerd door dusdanig grote hoeveelheden tweede keuze antibiotica te leveren dat behandeling van alle biggen van een koppel mogelijk is geweest en de maximale hoeveelheid aan tweede keuze middelen die op het bedrijf aanwezig mocht zijn, werd overschreden.

4.15. Hiernaast is het college van oordeel dat de noodzaak voor de inzet van tweede keuze middelen Draxxin en Ampicilline 20% onvoldoende is verantwoord en aangetoond. Een dergelijke onderbouwing dient bij voorkeur te bestaan uit een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidsbepaling waaruit blijkt dat 1^e keuze middelen geen althans onvoldoende effect sorteren. Beklaagde heeft weliswaar gesteld dat er in de periode voorafgaand aan de door de veehouder uitgevoerde behandelingen diverse keren diagnostiek is uitgevoerd, onder meer bestaande uit bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepalingen ter onderbouwing van de inzet van een tweede keuze antibioticum, maar uit de – overigens gedateerde, nog door zijn voorganger verrichte aangeleverde documenten blijkt op geen enkele wijze de veterinaire noodzaak voor toepassing van een tweede keuze middel in plaats van een eerste keuze middel. Uit enkele van die vroegere gevoeligeidstesten is gebleken dat de toen aangetroffen bacteriën ook gevoelig waren voor eerste keuze antibiotica.

4.16. Door de klachtambtenaar is met betrekking tot de bedrijfsgezondheids en bedrijfsbehandelplannen voorts terecht opgemerkt dat deze te summier zijn en dat niet of in onvoldoende mate is voldaan aan de voorschriften die voor deze plannen gelden, zoals opgesomd in de artikelen 1.28, eerste lid van het Besluit houders van dieren, artikel 5.9, eerste lid, van het Besluit diergeneeskundigen en de artikelen 5.13, 5.14, 5.17 en 5.21 van de Regeling diergeneeskundigen en Bijlage 9, onderdeel 6, van de Regeling diergeneesmiddelen. Zo blijkt uit de plannen niet van een onderbouwing en noodzaak om de tweede keuze middelen Draxxin en Ampicilline 20% in te moeten zetten op individueel niveau bij welke aandoeningen. In het bedrijfsbehandelplan dat door beklaagde is overgelegd, is niet opgenomen dat de dierenarts uitsluitend op basis van een klinische inspectie en de op grond daarvan gestelde diagnose antibiotica levert voor een eenmalige behandeling van de dieren, noch dat de houder ter behandeling van in het bedrijfsbehandelplan genoemde aandoeningen of ziekten zelf kan overgaan tot individuele behandeling van de dieren. Ten aanzien van het gebruik van tweede keuze middelen staat in het bedrijfsbehandelplan enkel vermeld: ‘Indien de dierenarts besluit dat op dit formularium een tweede keus middel moet worden geplaatst, op basis van een antibiogram, sectie, wetenschappelijke literatuur of iets dergelijks, dan zal hij/zij dit voldoende onderbouwen en bij het ondertekenen van dit plan de documentatie aan de veehouder bezorgen.’ Een nadere specificatie of onderbouwing ontbreekt echter. Meer algemeen geldt dat een adequate en controleerbare verslaglegging mag worden verlangd, hetgeen ook in het eigen belang van de dierenarts is, in de wetenschap dat van overheidswege toezicht en controle op de naleving van de toepasselijke voorschriften wordt gehouden.

4.17. Op grond van het voorgaande concludeert het college dat door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde met betrekking tot de levering en toepassing van antibiotica op dit bedrijf in strijd is gehandeld met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsbeoefening. Met betrekking tot de op te leggen maatregel houdt het college rekening met de bestuurlijke boete die met betrekking tot hetzelfde onderliggende feitencomplex reeds is opgelegd, alsook met het feit dat genoegzaam aannemelijk is gemaakt dat beklaagde zijn werkwijze inmiddels in positieve zin heeft aangepast. Naar het oordeel van het college kan met een voorwaardelijke maatregel als na te melden worden volstaan.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een voorwaardelijke geldboete op van € 1.000,= met een proeftijd van twee jaar, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 lid 1 sub c  juncto lid 5 en lid 6 van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. A.H.A. Steentjes, drs. M. Lockhorst, drs. J. A.M. Van Gils en drs. J. Hilvering, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 9 september 2020.