ECLI:NL:TDIVTC:2020:41 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/34

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:41
Datum uitspraak:	27-08-2020
Datum publicatie:	09-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/34
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met berisping Gegrond met schorsing
Inhoudsindicatie:	Twee dierenartsen wordt verweten veterinair onjuist c.q. in strijd met de zorgvuldige beroepsuitoefening te hebben gehandeld met betrekking tot de inzet van medicatie bij twee paarden, onder meer door medicatie voor te schrijven die niet voor paarden is geregistreerd, door dit ook niet schriftelijk te onderbouwen en verantwoorden en de diereigenaar niet althans onvoldoende te informeren over het off-label gebruik en de mogelijke risico’s daarvan. Een van de dierenartsen krijgt een berisping. De andere dierenarts wordt een schorsing opgelegd van 3 maanden, gelet op eerdere tuchtrechtelijke veroordelingen.

X,       klaagster,    

tegen

V,        beklaagde sub 1, zaaknummer 2019/34

W,      beklaagde sub 2, zaaknummer 2019/35

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het gezamenlijke verweerschrift van beklaagden, de repliek en de gezamenlijke dupliek. De mondelinge behandeling van de zaken heeft plaatsgevonden op 25 juni 2020. Klaagster heeft zich voor de zitting afgemeld. Beklaagde sub 1, is wel ter zitting verschenen en heeft daarbij ook zijn collega, beklaagde sub 2, in diens zaak vertegenwoordigd. Na afloop van de zitting zijn de zaken  door het college in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagden wordt beiden verweten, samengevat weergeven, veterinair onjuist c.q. in strijd met de zorgvuldige beroepsuitoefening te hebben gehandeld met betrekking tot de inzet van medicatie bij twee paarden van klaagster, onder meer door medicatie voor te schrijven die niet voor paarden is geregistreerd, door dit ook niet schriftelijk te onderbouwen en verantwoorden en klaagster niet althans onvoldoende te informeren over het off-label gebruik en de mogelijke risico’s daarvan.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om twee paarden van klaagster, een trekpaardkruising A, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid ongeveer 2 jaar oud was, en B, een IJslands paard van – destijds – ongeveer 1 jaar oud.

3.2. Op zaterdag 2 februari 2019 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met beklaagde sub 2, de dat weekend dienstdoende dierenarts, omdat het paard A sloom was, niet wilde eten en drinken en lichte koliekverschijnselen en koorts had. Beklaagde sub 2 heeft een visite afgelegd en het paard na een klinisch onderzoek via een sonde paraffine en per injectie Finadyne toegediend. Daarnaast is Metacam aan klaagster afgegeven, opdat zij dat zelf kon toedienen bij het paard, ter bestrijding van de pijn.

3.3. Omdat bleek dat de klachten in de uren nadien onvoldoende afnamen, heeft klaagster opnieuw telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Afgesproken werd dat de volgende ochtend opnieuw een visite zou plaatsvinden.

3.4. De volgende ochtend, op 3 februari 2019, heeft beklaagde sub 2 het paard A opnieuw onderzocht, waarbij hij onder meer constateerde dat het paard koorts had (een lichaamstemperatuur van boven de 41 graden Celsius). Omdat het paard al geruime tijd niet had geurineerd en gemest en ook nauwelijks at, is bloed afgenomen voor onderzoek. Er is opnieuw per injectie pijnstillende medicatie toegediend en daarnaast werd een behandeling met het antibioticum Penstrep-ject gestart, dat eveneens per injectie is toegediend. Beklaagde sub 2 heeft twee flesjes Penstrep-ject achtergelaten, met de instructie aan klaagster dat dit antibioticum dagelijks geïnjecteerd diende te worden in de hals van het paard, waarbij iedere dag van kant gewisseld moest worden. Klaagster stelt dat de toestand van het paard na het injecteren van de Penstrep-ject verslechterde, in die zin dat het paard door zijn benen zakte, kreunde en een versnelde ademhaling en zichtbaar pijn had. 

3.5. Kort na laatstgenoemde visite van beklaagde sub 2 begon ook het andere paard van klaagster, B, ziekteverschijnselen – sufheid, minder goed eten en drinken en koorts – te vertonen. Klaagster heeft dit gemeld en het paard in overleg met de praktijk eenmalig zelf Metacam toegediend, waarna de koorts afnam en het paard weer beter at en dronk. 

3.6. Op het moment dat het paard A in de avond weer een terugval kreeg, heeft klaagster opnieuw telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Zij heeft toen gesproken met beklaagde sub 1, die adviseerde om beide paarden, A en B, te ontwormen, hetgeen hij vervolgens later die avond, omstreeks 23:00 uur, zelf heeft gedaan tijdens een visite en wel per intraveneuze injectie. Het advies aan klaagster was omdaarnaast de kuur met Penstrep-ject voort te zetten. Op 6 februari 2019 bleek uit het enkele dagen eerder ingestelde bloedonderzoek dat bij paard A sprake was (geweest) van afwijkende nierwaarden en sterk verhoogde ontstekingswaarden. Het college heeft overigens begrepen dat de beide paarden in de periode hierna zijn hersteld.

3.7. Op 14 maart 2019 heeft klaagster de factuur voor de visites en behandelingen ontvangen. Op de factuur stond enkel de Finadyne specifiek als productnaamvermeld. De productnaam van het ontwormingsmiddel en de toegediende antibiotica ontbraken. Volstaan is met de factuurregels ‘2 paarden intraveneus ontwormen’ en ‘ 2 paard injektie antibiotica’. Klaagster heeft de praktijk van beklaagden hierna herhaaldelijk per e mail verzocht om haar te informeren over de productnaam van het middel waarmee de beide paarden intraveneus waren ontwormd. In reactie hierop is van de zijde van beklaagde sub 1, na lang aandringen uiteindelijk aangegeven dat het Selazin betrof, met als werkzaam bestanddeel selamectine, maar door klaagster is de juistheid van deze informatie in twijfel getrokken. Klaagster heeft de kliniek per e mail kenbaar gemaakt dat (een gedeelte van) de kosten eerst zou(den) worden voldaan als aan haar de specifiekenaam van het ontwormingsmiddel bekend zou worden gemaakt. Daarnaast heeft klaagster verzocht om de patiëntengegevens van beide paarden toegezonden te krijgen, maar aan dit verzoek is door de praktijk geen gehoor gegeven. Klaagster heeft op enig moment besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren. 

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de betreffende paarden van klaagster, met betrekking tot welke dieren hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

Ten aanzien van de verslaglegging

5.2. Het college stelt voorop dat is gebleken dat voor beide beklaagden geldt dat geen patiëntenverslaglegging is bijgehouden met betrekking tot het onderzoek en de behandeling van beide paarden. Dat klaagster geen eigen cliënte was en beklaagden als dienstdoend dierenarts heeft benaderd, doet hier niet aan af en kan niet als valide verontschuldiging dienen. Ook van de dienstdoend dierenarts mag worden gevergd van onderzoeken en behandelingen verslaglegging op te maken, al was het alleen maar om de eigen dierenarts, een eventueel andere opvolgend dierenarts en/of de diereigenaar daarover inzicht te kunnen verschaffen. Voor het overige is vaste jurisprudentie dat iedere dierenarts alleen voor het eigen veterinair handelen verantwoordelijk is, zodat het college de klachten verder per beklaagde zal bespreken.

Ten aanzien van beklaagde sub 2 (zaaknummer 2019/35)

5.3. Het college stelt vast dat beklaagde op twee momenten bij de behandeling van het paard A betrokken is geweest en dat de klacht jegens hem alleen betrekking heeft op het tweede consult, dat heeft plaatsgevonden op 3 februari 2019, en meer specifiek op de medicatie die hij tijdens dit consult heeft verkozen, toegediend en achtergelaten. Vast staat dat beklaagde op zondag 3 februari een visite heeft afgelegd in verband met koliekklachten, die aanhielden nadat hij het paard een dag eerder paraffine en per injectie Finadyne had toegediend en Metacam had achtergelaten voor toediening door klaagster zelf. Omdat die medicamenteuze behandeling onvoldoende verbetering had gegeven en de lichaamstemperatuur van het paard ten opzichte van de vorige dag zelfs verder was opgelopen, heeft beklaagde bij de visite opnieuw pijnstillende medicatie toegediend en heeft hij per injectie het antibioticum Penstrep-ject toegediend en voorgeschreven voor de daaropvolgende dagen. Klaagster stelt dat het paard na toediening van de injectie meermaals een heftige reactie liet zien, waarbij het paard door zijn benen zakte, een versnelde ademhaling kreeg, kreunde en zichtbaar pijn had.

5.4. Het college stelt vast dat het antibioticum Penstrep-ject niet voor paarden, maar voor rundvee, schapen, varkens, honden en katten is geregistreerd. Uit de wet vloeit voort dat het niet is toegestaan een diergeneesmiddel voor te schrijven voor een diersoort waarvoor het  middel niet is geregistreerd, met dien verstande dat op dit verbod onder voorwaarden een uitzondering mogelijk is op grond van de zogeheten ‘cascaderegeling’. Het college wijst in dat verband naar de artikelen 5.1 en 5.2 van het Besluit diergeneeskundigen en zijdelings naar de artikelen 5.1 tot en met 5.4 van de Regeling diergeneeskundigen. Die cascaderegeling houdt in dat toepassing van een niet voor de eigen diersoort geregistreerd middel bij uitzondering toch geoorloofd kan zijn, als daartoe een veterinaire noodzaak c.q. nadrukkelijke indicatie bestaat en er sprake is van een aandoening waarvoor in Nederland geen geschikt en niet voor de eigen diersoort geregistreerd diergeneesmiddel bestaat. Naar vaste jurisprudentie geldt daarbij echter dat een beroep op de cascaderegeling een gedegen afweging vraagt, die gemotiveerd in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Juist bij een van de registratiebeschikking afwijkende toepassing en een beroep op die regeling dient de veterinaire noodzaak van geval tot geval te worden gemotiveerd en administratief te worden verantwoord.

5.5. Het college stelt vast dat er met betrekking tot de hier in het geding zijnde klachten voor paarden geregistreerde breedspectrum antibiotica zijn geregistreerd voor intraveneuze of orale toediening, te weten sulfa-trimethoprim preparaten. Ter zitting is verklaard dat de keuze voor Penstrep-ject werd ingegeven door een eerdere ervaring waarbij het injecteren van Borgal (sulfadoxine-trimethoprim)  tot ernstige tromboflebitis had geleid, in combinatie met het feit dat het paard van klaagster vanwege zijn grootte lastig te fixeren zou zijn geweest voor een injectie. Het college is er echterniet van overtuigd geraakt dat het paard (een trekpaardkruising) in het onderhavige geval niet behandeld had kunnen worden met bijvoorbeeld het voor paarden geregistreerde antibioticum Borgal. Naar het oordeel van het college is onvoldoende onderbouwd dat sprake was van een veterinaire noodzaak c.q. nadrukkelijke indicatie voor de toepassing van Penstrep-ject in plaats van een geregistreerd middel. Voorts is niet gebleken dat voorafgaand aan de toepassing met klaagster is besproken dat een niet voor paarden geregistreerd diergeneesmiddel zou worden ingezet en dat klaagster is geïnformeerd over de daaraan verbonden risico’s, waarmee niet is voldaan aan de informatieplicht uit artikel 5.4 aanhef en onder a Regeling Diergeneeskundigen.

5.6. Ook heeft beklaagde nagelaten zijn keuze voor de inzet en afgifte van een niet voor paarden geregistreerd middel in verslaglegging te verantwoorden en is bovendien niet gebleken dathij het paspoort van het paard heeft ingezien om te controleren of het dier al dan niet uitgesloten was voor de slacht voor menselijke consumptie. Beklaagde had het paard niet eerder gezien en klaagster was geen cliënte van de praktijk. Door zich er niet van te vergewissen of in het paspoort van het paard stond vermeld dat het dier niet bestemd was voor menselijke consumptie, maar zulks kennelijk op voorhand aan te nemen zonder te controleren of een aantekening in het paspoortmet betrekking tot de gebruikte medicatie (in verband met de wachttijd) al dan nietvereist was, is ook op dit punt onzorgvuldig gehandeld. Door dit na te laten kan een risico ontstaan dat, als het paard voor de slacht zou worden aangeboden, (er nog residuen van) een diergeneesmiddel dat niet voor de betreffende doelsoort is geregistreerd in de menselijke voedselketen terecht zou kunnen komen, met mogelijke schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid.

5.7. Gelet op het voorgaande komt het college tot de conclusie dat door beklaagde ten onrechte althans zonder onderbouwde en veterinaire noodzaak een niet voor paarden geregistreerd antibioticum is ingezet en afgeleverd, waarbij zijn handelwijze c.q. afwegingen dienaangaande ook niet administratief zijn verantwoord. Het off-label-gebruik en de mogelijke risico’s daarvan zijn ook niet voorafgaand aan de behandeling met klaagster besproken en kennelijk is ook niet gecontroleerd of het paard voor de slacht was bestemd en er al dan niet een aantekening in het paspoort was vereist . Het college acht de klacht aldus gegrond en na te melden maatregel passend en geboden.

Ten aanzien van beklaagde sub 1, (zaaknummer 2019/34)

5.8. Beklaagde is bij de behandeling van de paarden betrokken geraakt op het moment dat klaagster hem in de avond van zondag 3 februari 2019 telefonisch heeft gemeld dat het paard A ondanks de door beklaagde sub 2 ingestelde behandeling met pijnstillende medicatie en een antibioticum nog steeds klachten had. Naar aanleiding van die mededeling heeft beklaagde die avond een visite afgelegd en beide paarden, zowel A als B -die op die zondag ook koorts had gekregen, maar al wel goed had gereageerd op de Metacam die na telefonisch overleg door klaagster was toegediend-, intraveneus een ontwormingsmiddel toegediend.

5.9. Het college stelt vast dat beklaagde in de periode na de behandeling, ondanks herhaaldelijk verzoek van klaagster naar aanleiding van de verkregen factuur, heeft nagelaten te benoemen welk ontwormingsmiddel aan de paardenwas toegediend. Op de factuur die klaagster heeft ontvangen staat met betrekking tot het ontwormen enkel vermeld: ‘2 paarden intraveneus ontwormen’. Klaagster heeft na ontvangst van deze factuur een e mailbericht gestuurd aan de praktijk met daarin het verzoek bekend te makenwelk middel het betrof. Nadat van de zijde van de praktijk althans beklaagde na herhaaldelijk verzoek van klaagster selamectine als zijnde de werkzame stof van het toegediende middel is genoemd, heeft klaagster doorgevraagd naar de productnaam, waarna op enig moment is geantwoord dat het ‘Selazin’ betrof. Er was ten tijde van de genoemde behandeling in Nederland geen ontwormingsmiddel voor paarden onder deze productnaam (Selazine) geregistreerd, noch een ander in Nederland voor paarden geregistreerd ontwormingsmiddel met selamectine als werkzaam bestanddeel. Het college is ook niet bekend met een dergelijk middel ergens anders op de markt in Europa of daarbuiten.

5.10. Ter zitting heeft beklaagde desgevraagd toegelicht dat hij het betreffende middel had  gekregen van een collega paardendierenarts, die het uit Amerika zou hebben betrokken, maar dat hij zelf ook niet bekend was met de exacte herkomst en samenstelling van het middel. De keuze voor toepassing van dit middel, is volgens de verklaring van beklaagde ingegeven door de mededeling van de dierenarts van wie hij het middel had gekregen, dat het een veiliger alternatief zou zijn voor het per injectie toedienen van ivermectine, waarbij paarden in een allergische shock kunnen raken met de dood als gevolg. Nu het college op geen enkele wijze helderheid heeft gekregen over de samenstelling van het middel waarmee beklaagde de twee bedoelde paarden heeft ontwormd en vast staat dat het in ieder geval geen in Nederland geregistreerd diergeneesmiddel betrof - overigens, zo is ter zitting door beklaagde verklaard, afkomstig uit een verpakking die ongeveer een jaar eerder was aangebroken -. is in strijd gehandeld met artikel 2.8, eerste lid, sub b Wet dieren alsook met de zorgvuldige beroepsuitoefening. Het college merkt ook in dit verband op dat er een voor paarden geregistreerd alternatief beschikbaar is in de vorm van een oraal ontwormingsmiddel, zoals Equest (REG NL 9548) , en volgt beklaagde niet waar hij heeft gesteld dat toepassing van dit middel een te zware belasting van het maag-darmkanaal zou opleveren. De handelwijze van beklaagde is bovendien niet administratief verantwoord, noch is klaagster voorafgaand aan de behandeling over de toepassing van dit niet geregistreerde middel en de daarmee gepaard gaande risico’s geïnformeerd conform artikel 5.4 aanhef en onder a Regeling Diergeneeskundigen. Ook hier geldt verder dat niet is gebleken dat beklaagde in de paspoorten van de paarden heeft gecontroleerd of ze waren uitgesloten voor de slacht.

5.11. Met betrekking tot de op te leggen maatregel rekent het college beklaagde zwaar aan de, als in eerdere tuchtzaken (zaaknummers 2005/106, 2012/135 en 2018/120), wederom gebleken lichtvaardige en onverantwoordelijke houding en onzorgvuldige werkwijze met betrekking tot de toepassing van diergeneesmiddelen en het patroon dat daarin waar te nemen valt. Ook de onderhavige zaak wijst erop dat beklaagde zonder valide argumenten van voorschriften afwijkt, zulks niet administratief vastlegt en de diereigenaar in dit geval niet over de afwijkende toepassing heeft geïnformeerd. Gelet op het andermaal gebleken eigenstandig handelen van beklaagde met betrekking tot het gebruik van diergeneesmiddelen en nu onvoldoende blijk is gegeven van inzicht in de onjuistheid van zijn handelen en de mogelijke risico’s hiervan, acht het college na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING                                                                                                                   

Het college:

in de zaak met zaaknummer 2019/35 tegen beklaagde sub 2,

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een berisping, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel b, van de Wet dieren.

in de zaak met zaaknummer 2019/34 tegen beklaagde sub 1,

verklaart de klacht gegrond;

schorst beklaagde onvoorwaardelijk in de bevoegdheid tot het beroepsmatig verrichten van diergeneeskundige handelingen voor een periode van drie maanden, overeenkomstig artikel 8:31 eerste lid, onderdeel e, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 27 augustus 2020.