ECLI:NL:TDIVTC:2020:34 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/14

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:34
Datum uitspraak:	25-06-2020
Datum publicatie:	09-11-2020
Zaaknummer(s):	2019/14
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenartsen wordt verweten dat ten aanzien van een kat, die met klachten in het keelgebied kampte, te laat de juiste medicatie is toegepast. Ongegrond.

X         klaagster,    

tegen

U,        beklaagde sub 1, zaaknummer  2019/14

W,      beklaagde sub 2, zaaknummer  2019/15

V,       beklaagde sub 3, zaaknummer  2019/16

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het (gezamenlijke) verweerschrift van beklaagden en de repliek. Beklaagden hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid een akte van dupliek in te dienen. Beklaagden hebben voorts afgezien van een mondelinge behandeling en klaagster heeft met schriftelijke afhandeling van de klachten ingestemd. De zaken zijn door het college in raadkamer besproken en er is vervolgens uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagden wordt, samengevat weergeven, verweten dat ten aanzien van de kat van klaagster, die met klachten in het keelgebied kampte, te laat de juiste medicatie is toegepast.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om een van de katten van klaagster, een Noorse Boskat, geboren op 25 januari 2012.

3.2. Op 26 november 2018 is de echtgenoot van klaagster met deze kat, alsook met een andere kat van klaagster, genaamd Yuma, op consult geweest bij de praktijk waar beklaagden werkzaam zijn, omdat beide katten een pijnlijke keel hadden, slecht aten en kokhalsden. Klaagster stelt dat de katten tijdens dit consult klinisch zijn onderzocht door beklaagde sub 2, waar beklaagden stellen dat dit door een collega-dierenarts is gebeurd. Hoe het ook zij, nadat het klinisch onderzoek van de kat uitwees dat deze kat ‘extreem gevoelig op de keel’ was, dat haar mandibulaire lymfeknopen vergroot waren en dat ze een lichaamstemperatuur van 38,7 graden Celsius had, is bij dit consult qua (waarschijnlijkheids)diagnose uitgegaan van een keelontsteking, die blijkens de notitie in de patiëntenkaart (‘diagnose: Keel ontsteking, tgv niesziekte??’) mogelijk zou kunnen zijn veroorzaakt door niesziekte. Er is medicatie ingezet, te weten een antibioticum (Doxybactin), pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie (Novacam), een eetlustopwekkend middel (Mirtazepine) en hoestsiroop (Bronchofort). Klaagster heeft gesteld dat zij tijdens dit consult telefonisch contact heeft gehad met de behandelend dierenarts en haar voorkeur voor het antibioticum Stomorgyl in plaats van Doxybactin heeft uitgesproken, omdat dat in haar visie beter zou zijn voor de keel.

3.3. Twee dagen later, op 28 november 2018, heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk, waarbij zij heeft aangegeven dat de conditie van de kat achteruit ging en heeft verzocht om andere medicatie. Besloten werd om Onsior in plaats van Novacam voor te schrijven. Klaagster stelt dat zij daarnaast zou hebben verzocht om toepassing van een ander antibioticum (volgens klaagster is om Stomorgyl gevraagd, volgens beklaagden om Synulox) in plaats van Doxybactin.

3.4. De volgende dag, op 29 november 2018, is klaagster weer met de kat naar de praktijk gekomen, omdat er een verslechtering was opgetreden, in de zin dat de kat niet meer wilde eten en drinken en de medicatie uitspuugde. Op basis van de stukken is niet duidelijk wie van beklaagden bij dit consult de behandelend dierenarts is geweest, beklaagde sub 1, of beklaagde sub 3. In ieder geval is de kat door een van hen klinisch onderzocht en is geconcludeerd dat het dier nog steeds gevoelig was op de keel. Omdat de eerder ingezette medicatie onvoldoende verbetering had gegeven, is in plaats van Doxybactin het (breedspectrum) antibioticum Synulox voorgeschreven. Er is daarbij de instructie gegeven dat de kat binnen 24 uur weer zou moeten gaan eten en dat, indien dit niet zou gebeuren, opname noodzakelijk zou zijn.

3.5. Toen de kat de volgende dag, 30 november 2018, nog steeds niet at, is klaagster met de kat terug gegaan naar de praktijk. Na een klinisch onderzoek door een collega van beklaagden, waarbij onder meer werd geconstateerd dat de kat nog steeds gevoelig was op de keel, pijn had bij het slikken, vergrote mandibulaire lymfeknopen had en soms met open bek ademde, naast dat sprake was van een matige turgor, is besloten de kat op te nemen. Daarbij is een neussonde geplaatst, een infuusbehandeling met fysiologisch zout ingesteld en een medicamenteuze behandeling met een antibioticum (Novadox) en pijnstillende medicatie (Novacam). Er is een röntgenfoto van de thorax gemaakt, waarop geen afwijkingen met betrekking tot de longen zichtbaar bleken. Daarnaast is bloedonderzoek gedaan (hematologie en FIV/FeLV snaptest). In de avond heeft beklaagde sub 2, de zorg voor de kat overgenomen en heeft zij klaagster geïnformeerd over de uitkomst van het bloedonderzoek, waaruit onder meer was gebleken dat de hematocriet-waarde niet afwijkend was en de FIV en FeLV-testen negatief waren. Tijdens dit gesprek zijn door klaagster nogmaals het verkozen antibioticum en de alternatieven daarvoor aan de orde gesteld.

3.6. De volgende dag, zijnde de eerste dag van de weekendopname, op 1 december 2018, was beklaagde sub 1, de behandelend dierenarts. Klinisch onderzoek wees uit dat, ondanks de ingezette medicamenteuze therapie, nog steeds sprake was van een pijnlijke keel en dat de kat op dat moment ook een opgezette buik had. Er is een röntgenfoto van het abdomen gemaakt, waarop zichtbaar was dat de maag en darmen gedilateerd en gevuld waren met gas, waarschijnlijk ten gevolge van aerofagie. Op basis van deze bevindingen is aanvullende medicatie ingezet in de vorm van Vomend (tegen misselijkheid en braken) en Cisaral (om de darmwerking te stimuleren). Daarnaast heeft de kat opnieuw Novadox en Novacam toegediend gekregen. Toen klaagster de kat later die dag op de praktijk bezocht, heeft zij nogmaals verzocht om het antibioticumbeleid te wijzigen en Stomorgyl in te zetten en heeft zij daarnaast gevraagd om toepassing van Dexamethason. Beklaagde sub 1, heeft toen aangegeven dat de door klaagster genoemde medicatie op dat moment niet gecombineerd kon worden met de medicatie die de kat eerder die dag al toegediend had gekregen (Novadox en Novacam) en dat aanpassing van het medicatiebeleid eerst de volgende dag plaats zou kunnen plaatsvinden.

3.7. De volgende dag, op 2 december 2018, bleek de toestand van de kat verder verslechterd. De buik was nog steeds erg opgezet en de kat was erg sloom. Gebleken is dat de kat die dag onder meer is behandeld met Stomorgyl via een neussonde en met Dexamethason. In overleg met klaagster, die in de middag weer op de praktijk is gekomen, werd besloten de neussonde onder lichte sedatie door te schuiven naar de maag om overtollige lucht af te voeren, waarna de kat duidelijk comfortabeler werd. Omdat de kat bij het terughalen van de sonde direct een heftige reactie liet zien en naar lucht begon te happen, is besloten de neussonde te verwijderen. Later die dag is getracht nogmaals via een sonde lucht uit de buik af te voeren, maar omdat de kat zeer heftig reageerde op het inbrengen van de neussonde, is deze poging gestaakt. Op basis van de uitkomst van het (herhaalde) bloedonderzoek, die een verschuiving in de elektrolyten liet zien, is de infuusbehandeling met NaCl gewijzigd naar Ringerlactaat. Klaagster heeft tijdens haar bezoek geprobeerd de kat handmatig te voeren, waarbij bleek dat het slikken nog steeds te pijnlijk was, op grond waarvan het plaatsen van een slokdarmsonde geïndiceerd was.

3.8. Op maandag 3 december 2018 verbleef de kat nog steeds in opname en was beklaagde sub 2, de behandelend dierenarts. Gelet op de klinische toestand van de kat en omdat er een slokdarmsonde moest worden geplaatst, met daaraan verbonden risico’s, is besloten de kat daarvoor te verwijzen naar een tweedelijnskliniek, alwaar de kat later die dag is opgenomen en vervolgens gedurende ongeveer een week een medicamenteuze infuusbehandeling (onder andere met Stomorgyl en Dexamethason) toegediend heeft gekregen op basis van de verdenking van laryngitis. Op 9 december 2018 is de kat uit de kliniek ontslagen. Het college heeft begrepen dat de kat uiteindelijk is hersteld.        

3.9. Op 7 januari 2019 heeft op verzoek van klaagster een gesprek plaatsgevonden met de eigenaar van de praktijk waar beklaagden werkzaam zijn, waarin klaagster haar onvrede heeft geuit over de gang van zaken en het feit dat eerst in een laat stadium is overgegaan tot behandeling met Stomorgyl, ondanks verzoeken daartoe van haar zijde. Tijdens dit gesprek zijn ook de kosten van de behandeling en van de latere opname in de tweedelijnskliniek aan de orde geweest, die klaagster stelt onnodig te hebben moeten maken ten gevolge van het  onjuiste beleid van beklaagden. Het gesprek heeft voor klaagster niet tot een bevredigende oplossing geleid, waarna zij heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.  

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Naar vaste jurisprudentie oordeelt het college overigens niet over financiële aangelegenheden tussen partijen.

5.2. Het college stelt eerstens vast dat de totale periode waarbinnen de kat door beklaagden is gezien en behandeld, ongeveer een week heeft bestreken. Nu de klachten er per saldo op neerkomen dat alle beklaagden wordt verweten dat zij niet, althans niet tijdig, Stomorgyl hebben ingezet c.q. voorgeschreven en beklaagden gedurende de periode dat de kat bij hen op de praktijk onder behandeling was, allen betrokken zijn geweest bij het medicamenteuze beleid, lenen de klachten zich voor gezamenlijke bespreking.

5.3. Naar de kern genomen behelst het verwijt richting alle beklaagden dat te laat is overgeschakeld op de toepassing van het antibioticum Stomorgyl, ondanks dat klaagster daar herhaaldelijk om had verzocht. Het college overweegt in dit verband op de eerste plaats dat aan dierenartsen een zekere beleidsvrijheid toekomt om op basis van hun expertise de voorkeur te geven aan een behandeling die hen het meest geschikt en aangewezen voorkomt en waarmee zij de beste ervaringen hebben. In dat verband gaat het college ervan uit dat de inzet van het antibioticum Doxybactin, door wie daartoe tijdens het eerste consult ook is beslist, gebaseerd was op symptomen die wezen op een keelontsteking – een pijnlijke keel, slecht eten en kokhalzen en wordt de keuze voor dit antibioticum aanvaardbaar geacht en passend bij de aandoening. Uit de notities in de patiëntenkaart en het verweer is voor het college voldoende gebleken dat werd uitgegaan van een keelontsteking, waarvoor voldoende grond bestond, (waarbij in de patiëntenkaart zijdelings niesziekte als mogelijke onderliggende oorzaak is genoemd). Overigens volgt uit het Formularium Hond, Kat en Konijn, van de beroepsorganisatie KNMvD van december 2017 dat doxycycline als een eerste keuze antibioticum wordt beschouwd bij een gecompliceerde vorm van het rhinitis-laryngitis-complex. Ter verlichting van de pijnklachten is daarnaast een symptomatische behandeling met medicatie ingesteld, waarin het college de betrokken dierenarts kan volgen.

5.4. Gebleken is dat de ingezette medicamenteuze behandeling niet direct het beoogde effect opleverde. Klaagster is drie dagen na het eerste consult met de kat terug gekomen op de praktijk. Nu de toepassing van het smalspectrum middel Doxybactin onvoldoende effect had gesorteerd, kan het college de behandelend dierenarts op zichzelf volgen waar tijdens dit consult is gekozen voor toepassing van het breedspectrum antibioticum Synulox. Dat ook dit antibioticum kennelijk niet althans niet snel genoeg het gewenste resultaat gaf, doet daar niet aan af, nu dit op voorhand niet vaststond of hoefde te worden aangenomen. Al met al is voor het college niet gebleken dat tijdens dit tweede consult onzorgvuldig of veterinair onjuist is gehandeld, naast dat verantwoordelijkheid is betracht doordat aan klaagster is medegedeeld dat opname geïndiceerd zou zijn indien niet binnen 24 uur na het consult verbetering zou zijn opgetreden.

5.5. Vast staat dat de kat er op 1 december 2018, de dag van opname, niet goed aan toe was. Het college kan de behandelend dierenarts volgen waar is gekozen voor opname, een infuusbehandeling met fysiologisch zout, pijnstillende medicatie en een antibioticum. Voor zover de keuze voor Novadox deze dag al door een van beklaagden is gemaakt, is die keuze naar het oordeel van het college afdoende gemotiveerd, indachtig de in verweer gegeven uitleg, inhoudende dat doxycycline (het werkzaam bestanddeel in Novadox) werkzaam is tegen bacteriën betrokken bij voorste luchtweginfecties/niesziekte bij katten, immuun modulerend is (tegen zwelling in de larynx) en goed doordringt in de cellen. Ook was het goed toe te dienen via de geplaatste neussonde – gelet op het moeizame slikken had een antibioticum in vloeibare of injectievorm de voorkeur  en betrof het een geregistreerd c.q. passend middel voor de in het geding zijnde aandoening.  

5.6. Het college kan beklaagden voorts volgen in hun toelichting waarom ondanks verzoeken van klaagster bij de start van de opname niet direct voor Stomorgyl is gekozen. Beklaagden hebben in dat kader allereerst gesteld dat in verband met het moeizame slikken van de kat een antibioticum in vloeibare of injectievorm de voorkeur genoot. Nu voorts niet zeker was of de ziekteverschijnselen een andere dan een bacteriële oorzaak hadden, is met klaagster gesproken over de mogelijkheid van het afnemen van een keelswab voor een bacteriologisch onderzoek, maar omdat de uitkomst daarvan in verband met het weekend enkele dagen op zich zou laten wachten en de toestand van de kat zorgelijk was, is daar op dat moment in overleg vanaf gezien. Het college heeft begrepen dat klaagster de volgende dag opnieuw om toepassing van Stomorgyl heeft verzocht. Het college kan volgen waar van de zijde van beklaagden is gesteld dat toepassing van Stomorgyl op dat moment onwenselijk was in verband met de medicatie die de kat eerder die dag al had gekregen en dat de medicatie eerst de volgende dag kon worden aangepast.

5.7. Vast staat dat de kat gedurende de opname kampte met een opgezette buik, waarschijnlijk veroorzaakt door aerofagie. Door de neussonde door te schuiven naar de maag, kon overtollige lucht worden afgevoerd waardoor de kat duidelijk comfortabeler werd, echter trad bij het terughalen van de sonde een heftige reactie op, waardoor dit geen reële optie meer bleek. In de gegeven situatie, waarin de toegepaste antibiotica niet effectief bleken, de klachten aanhielden en de kat niet kon worden gevoerd, is naar het oordeel van het college verantwoordelijkheid genomen door de kat te verwijzen naar een tweedelijnskliniek om aldaar een slokdarmsonde in te brengen en de kat verder medicamenteus te behandelen.

5.8. Hoewel beklaagden ook (eerder) hadden kunnen kiezen voor Stomorgyl, zijn de gemaakte keuzes ten aanzien van de ingezette antibiotica naar het oordeel van het college steeds voldoende gemotiveerd en op zichzelf verdedigbaar geweest, ondanks dat de verkozen antibiotica niet het gewenste effect opleverden, hetgeen tevoren echter niet vaststond. Dat bij eerdere inzet van Stomorgyl ook eerder herstel was ingetreden, zoals klaagster suggereert (onder meer door erop te wijzen dat haar andere kat, vrijwel direct opknapte nadat die op 1 december 2018 bij een andere dierenarts wel Stomorgyl voorgeschreven had gekregen), blijft speculatief en staat niet vast. Voor zover beklaagden verder nog wordt verweten dat geen bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidsbepaling is gedaan, voert het naar het oordeel van het college te ver om daar een tuchtrechtelijke sanctie aan te moeten verbinden. In het onderhavige geval zijn 1^e en 2^e keus antibiotica ingezet die op zichzelf geëigend waren voor gebruik bij de hier in het geding zijnde keelaandoening en een gevoeligheidstest voorafgaand aan het gebruik van deze antibiotica was (wettelijk) niet verplicht. Daar komt bij dat het uitvoeren van een bacteriologische kweek op 30 november 2018 wel degelijk met klaagster is besproken, maar dat in overleg van deze mogelijkheid is afgezien, omdat de uitslag te lang op zich zou laten wachten.  

5.9. Voor zover beklaagden verder nog verwijten worden gemaakt, als ten aanzien van de monitoring en het (nachtelijk) toezicht gedurende de opname van de kat, zijn deze verwijten naar het oordeel van het college in de context van deze zaak niet van dien aard of van zodanig gewicht dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan verbonden zouden moeten worden.

5.10. Al met al hebben beklaagden naar het oordeel van het college steeds naar bevind van zaken gehandeld en hun keuzes afdoende gemotiveerd en beargumenteerd, waar de situatie ook niet onnodig lang op zijn beloop is gelaten en tevoren ook niet vaststond dat de ingezette behandeling niet tot herstel zou kunnen leiden. Op grond van het voorgaande wordt de klacht ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

in de zaken met de zaaknummers 2019/14, 2019/15 en 2019/16;

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 25 juni 2020.