ECLI:NL:TDIVTC:2020:32 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/38

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:32
Datum uitspraak:	15-07-2020
Datum publicatie:	21-07-2020
Zaaknummer(s):	2019/38
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak. Dierenarts wordt verweten in strijd te hebben gehandeld met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening door op pluimveebedrijven voorbarig derde keuze antibiotica in te zetten, waarbij een duidelijk onderbouwde veterinaire noodzaak voor de directe inzet van deze specifieke categorie antibiotica niet is aangetoond. Gegrond. Volgt geldboete van € 1.500, waarvan de helft voorwaardelijk.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,  

hierna: de klachtambtenaar

tegen

X,     beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift en de repliek. Beklaagde heeft afgezien van de mogelijkheid een akte van dupliek in te dienen. Naar aanleiding van de uitnodigingsbrief voor de mondelinge behandeling van de zaak, heeft beklaagde het college schriftelijk gemeld daar vanaf te zien. De klachtambtenaar heeft het college vervolgens desgevraagd laten weten in te kunnen stemmen met schriftelijke afdoening van de zaak. De zaak is door het college in raadkamer besproken en er is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, naar de kern genomen, dat hij in strijd met de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening op pluimveebedrijven 3^e keuze antibiotica, te weten Lanflox (REG NL 10503) en Kariflox (REG NL 10502), behorend tot de fluoroquinolonen, heeft ingezet zonder de uitslag van een gevoeligheidstest af te wachten, waarbij van een duidelijk onderbouwde veterinaire noodzaak voor de directe inzet van deze specifieke categorie ‘kritische’ antibiotica niet is gebleken. De klachtambtenaar heeft gevorderd beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 2.500. 

3. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

4. BESCHOUWINGEN VOORAF 

4.1. Met verwijzing naar artikel 2.8 vierde lid onder c van de Wet dieren, artikel 5.7 eerste en derde lid van het Besluit diergeneeskundigen en artikel 5.8 eerste lid van de Regeling diergeneeskundigen, geldt dat sedert 1 juli 2014 een voorafgaande kiemisolatie en gevoeligheidstest wettelijk verplicht is gesteld, indien bij dieren antibiotica worden ingezet met de werkzame stoffen behorend tot de derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen. Die antibiotica mogen alleen nog worden voorgeschreven nadat uit het verplicht gesteld bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidsbepaling is gebleken dat 1^e en 2^e keuze middelen niet werkzaam zijn en een 3^e keuze antibioticum wel.

4.2. Achterliggende gedachte van die verplicht gestelde voorafgaande gevoeligheidstest is gelegen in het risico dat bij onnodig en overmatig gebruik bacteriën resistent kunnen worden tegen deze  antibiotica. Dit terwijl de beschikbaarheid en effectiviteit van deze specifieke categorie antibiotica voor de toekomst gewaarborgd dienen te blijven voor de veterinaire, maar met name ook voor de humane geneeskunde, omdat ze daar als laatste redmiddel tegen multiresistente bacteriën worden ingezet. Zoveel als mogelijk dient te worden voorkomen dat deze antibiotica bij dieren worden toegepast als dit niet noodzakelijk is.

4.3. Op het ingevolge artikel 5.7 eerste en derde lid van het Besluit diergeneeskundigen geldende wettelijk verbod zijn door de wetgever enkele uitzonderingen toegestaan, als vervat in het vierde en vijfde lid. Zo kunnen zich ziektegevallen voordoen waarbij uitvoering van een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest niet mogelijk is (en eerste en tweede middelen niet voldoen) of ziektegevallen waarbij onmiddellijke toepassing noodzakelijk kan zijn omdat klinisch onverantwoord wordt geacht een bacteriologisch onderzoek met gevoeligheidstest af te wachten (en 1^e of 2^e keuze middelen niet voldoen). In dat laatste geval dient, behalve dat dus onderbouwd dient te zijn aangetoond dat 1e of 2^e keuze antibiotica niet effectief kunnen zijn, bij de inzet van 3^e keuze antibiotica tegelijkertijd of zo spoedig mogelijk na de inzet ervan alsnog een gevoeligheidstest te worden uitgevoerd opdat, afhankelijk van de uitslag, kan worden beoordeeld of de therapie al dan niet dient te worden bijgesteld.

4.4. Letterlijk luidt de tekst van het hier in het geding zijnde artikel 5.7 van het Besluit diergeneeskundigen als volgt, waarbij met de in het eerste lid genoemde diergeneesmiddelen ingevolge artikel 5.8 van de Regeling diergeneeskundigen wordt gedoeld op de derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen:

1. Bij ministeriële regeling kunnen diergeneesmiddelen aangewezen worden die niet zonder voorafgaande kiemisolatie en gevoeligheidsbepaling door een dierenarts of andere persoon als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet mogen worden toegepast.

2. Bij ministeriële regeling kunnen regels gesteld worden ten aanzien van de kwaliteit, betrouwbaarheid en controleerbaarheid met betrekking tot de uitvoering van de kiemisolatie en gevoeligheidsbepaling.

3. Het is dierenartsen en andere personen als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet  verboden de diergeneesmiddelen, bedoeld in het eerste lid, toe te passen, indien uit de gevoeligheidsbepaling blijkt dat andere diergeneesmiddelen toepasbaar zijn.

4. Een dierenarts of andere persoon als bedoeld in artikel 4.1, eerste lid, van de wet , kan van het eerste tot en met het derde lid afwijken indien vanwege diergeneeskundige noodzaak een gevoeligheidsbepaling onmogelijk is of onmiddellijke toepassing van het diergeneesmiddel noodzakelijk is.

5. Bij onmiddellijke toepassing van het diergeneesmiddel wordt een gevoeligheidsbepaling zo snel mogelijk alsnog uitgevoerd.

4.5.   Voor wat betreft de pluimveesector geldt overigens dat altijd sprake is van koppelbehandelingen, die v ooraf dienen te worden gegaan door ten minste een klinische inspectie van de te behandelen dieren door de dierenarts, waarbij een diagnose met betrekking tot de vermoedelijke bacteriële infectie wordt gesteld en alsdan antibiotica kunnen worden geleverd voor een eenmalige behandeling (vergelijk bijv. ook bijlage 9 zesde lid onderdeel 2 onder a van de Regeling diergeneesmiddelen). In eerdere jurisprudentie is verder reeds meermaals uitgedragen dat van de dierenarts wordt verwacht alleen dan tot de inzet van antibiotica te besluiten, als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek en blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Vaste jurisprudentie is voorts dat het voorschrijven van diergeneesmiddelen dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat. Adequate en transparante verslaglegging is in die zin ook in het eigen belang van de dierenarts, wetende dat van overheidswege toezicht en controle op de naleving van de wettelijke voorschriften wordt uitgevoerd.

5. IN DE ONDERHAVIGE ZAAK

5.1. Door de NVWA worden routinematig controles uitgevoerd bij pluimveebedrijven die ouderdieren, hennen en hanen, opfokken voor de vermeerdering van vleeskuikens. Begin 2017 stelden inspecteurs van de NVWA bij een aantal pluimveebedrijven op basis van administratieve gegevens vast dat er regelmatig 3^e keuze antibiotica waren ingezet. Meer specifiek betrof het de producten Lanflox en Kariflox, met de werkzame stof enrofloxacine, behorende tot de fluoroquinolonen. Nader onderzoek wees uit dat die producten op bedrijven waren voorgeschreven door beklaagde, die met de veehouders in kwestie een zogenoemde ‘1-op-1’ overeenkomst had en op de betreffende bedrijven als begeleidend dierenarts verantwoordelijk was voor de inzet van antibiotica.

5.2. Op basis van een overzicht van de IKB-CRA,  een database voor de centrale registratie van antibiotica in de pluimveesector, heeft de NVWA geconstateerd dat beklaagde in de periode gelegen tussen 19 april 2016 en 3 april 2017 vele malen 3^e keuze antibiotica op pluimveebedrijven had ingezet. Ten aanzien van 7 opfokbedrijven ging het daarbij om 9 koppelbehandelingen met Lanflox en 1 koppelbehandeling met Kariflox.

5.3. De NVWA heeft volgens de stukken bij de betreffende 7 bedrijven de administratie betreffende het antibioticagebruik opgevraagd, zoals bedrijfsgezondheidsplannen, bedrijfsbehandelplannen, de ‘1 op 1 overeenkomst’ en gegevens met betrekking tot uitgevoerde bacteriologische onderzoeken en gevoeligheidstesten. Uit die gegevens is gebleken dat in alle gevallen waar 3^e keuze antibiotica waren ingezet, onderliggend een E.coli-infectie speelde, één keer in combinatie met een enterococcen- of staphylococceninfectie. De (na inzet bekend geworden) uitkomsten van de antibiogrammen wezen regelmatig uit dat de E.coli-bacterie gevoelig bleek te zijn voor 1^e en/of 2^e keuze antibiotica.

5.4. Op 12 mei 2017 brachten de inspecteurs een bezoek aan de praktijk waar beklaagde werkzaam is, alwaar zij hem hebben geconfronteerd met het relatief hoge gebruik van 3e keuze antibiotica op de betreffende opfokbedrijven. In reactie hierop heeft beklaagde onder meer aangegeven dat de inzet van deze 3^e keuze antibiotica mede werd ingegeven door de ervaring dat bij veel kuikens sprake was van dooierrestontsteking en dat 1^e en 2^e keuze antibiotica vaak onvoldoende werkzaam waren. Beklaagde verklaarde verder dat op de dag van opzet standaard een bacteriologisch onderzoek met antibiogram werd uitgevoerd.

5.5. Op 24 november 2017 heeft de NVWA beklaagde opnieuw gehoord, waarna hem proces-verbaal is aangezegd, alsook een berechtingsrapport is aangekondigd voor de klachtambtenaar in het kader van een eventueel aanhangig te maken tuchtprocedure, waartoe de klachtambtenaar vervolgens heeft besloten.

6. DE BEOORDELING

Ten aanzien van de verjaring van feiten + de redelijke termijn 

6.1. Het college pleegt met betrekking tot de verjaring van feiten in aanmerking te nemen de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verweten gedragingen zich feitelijk hebben voorgedaan en het tijdstip van indiening van de klacht. Deze termijn is in eerdere jurisprudentie (bevestigd in VB 2013/10 en VB 2013/11) bepaald op maximaal drie jaar (behoudens uitzonderingen als in particuliere zaken, in de situatie dat een klager redelijkerwijs niet eerder op de hoogte kon zijn van het vermeende klachtwaardig handelen en de gevolgen ervan).  Aangezien het hier een klacht van het ministerie en dus geen particuliere zaak betreft, houdt het college drie jaar aan als zijnde de uiterste termijn. Ook de klachtambtenaar is hiervan in het klaagschrift uitgegaan en heeft de in het berechtingsrapport vermelde bevindingen en conclusies die betrekking hebben op feiten die in de voorliggende periode hebben gespeeld, buiten beschouwing gelaten.

6.2. Hiernaast geldt ingevolge de jurisprudentie (VB17/01 d.d. 2 november 2017) als uitgangspunt dat de periode tussen het moment waarop een dierenarts gegronde reden had om aan te nemen dat een tuchtprocedure zou volgen - in welk verband doorgaans aansluiting wordt gezocht bij het moment waarop de betreffende dierenarts door de NVWA is gehoord en de cautie is verleend - en het moment van indiening van de klacht, maximaal twee jaar mag bedragen, aan welk vereiste in deze tuchtzaak is voldaan.

Inhoudelijk

6.3. Niet in geschil is dat beklaagde in de beschreven periode van ongeveer één jaar bij 7 verschillende bedrijven ten aanzien van 10 koppels opfokkuikens direct bij opzet van de dieren op het bedrijf een behandeling met Lanflox dan wel Kariflox heeft ingesteld zonder voorafgaande gevoeligheidstest. Daarbij is geconstateerd dat er weliswaar wel steeds –op de dag van opzet of vlak daarna– bij eendagskuikens van het nieuwe koppel een bacteriologisch onderzoek met antibiogram werd uitgevoerd, echter gebeurde dit dus ná de inzet van deze antibiotica, terwijl niet is gebleken dat met de uitslagen van de gevoeligheidstesten vervolgens rekening werd gehouden, in de zin dat op basis daarvan het medicatiebeleid werd aangepast en bijgesteld, ook niet voor volgende rondes. Tegen de achtergrond van het bepaalde in artikel 5.7 vierde lid van het Besluit Diergeneeskundigen overweegt het college dat in afwijking van de verplichting om een voorafgaande kiemisolatie en gevoeligheidsonderzoek uit te voeren, slechts tot directe toepassing van de betreffende antibiotica mag worden overgegaan in noodsituaties, waarbij dan dus alsnog zo snel mogelijk een gevoeligheidsbepaling dient te worden uitgevoerd om te bezien of de therapie moet worden bijgesteld. Hiervan uitgaande is het dus de vraag of met betrekking tot de voortijdige c.q. onmiddellijke inzet van Lanflox en Kariflox bij opzet van de koppels kuikens op de bedrijven een valide rechtvaardigingsgrond bestond en zo ja, of die afdoende in verslaglegging is beargumenteerd en vastgelegd. Juist bij een beroep op de uitzonderingssituatie om geen voorafgaande gevoeligheidstest uit te hoeven voeren, mag van de dierenarts eens te meer worden verwacht dat dit schriftelijk wordt beargumenteerd en verantwoord, opdat de gemaakte keuzes inzichtelijk zijn en ook toetsbaar voor handhavende instanties.

6.4. Naar het oordeel van het college ligt in de rede dat bij aankomst van ieder nieuw koppel eendagskuikens op een bedrijf eerstens door de dierenarts een klinische inspectie plaatsvindt om de gezondheid van de aangeleverde kuikens te beoordelen, alsook de noodzaak om antibiotica in te zetten en zo ja, welke. Het zonder eigen diergeneeskundige inspectie enkel afgaan op meldingen of ervaringen ten aanzien van de kwaliteit van eerdere koppels van hetzelfde herkomstbedrijf, acht het college niet voldoende. In het aan het college verstrekte procesdossier is geen enkele visitebrief of andere aanwijzing terug te vinden waaruit is kunnen blijken dat bij opzet van een nieuw koppel op de bedrijven door of namens beklaagde steeds een diergeneeskundige inspectie met betrekking tot de gezondheidstoestand van de kuikens heeft plaatsgevonden en dat de dieren steeds een ernstig verminderde weerstand hadden en/of dat sprake was van een dermate slechte kwaliteit kuikens en/of hoge uitval  dat de onmiddellijke inzet van kritische antibiotica zoals Lanflox en Kariflox noodzakelijk was. De notities op uitslagformulieren van de secties en antibiogrammen als ‘teveel uitval’, ‘veel slappe kuikens’, ‘veel uitval gehad bij andere opfokkers’, ‘2% dood bij aankomst’  zijn naar het oordeel van het college te algemeen en ontoereikend. Voor het college valt op basis van de ontbrekende verslaglegging niet te beoordelen of ten aanzien van de geleverde koppels kuikens bij de in het geding zijnde 10 rondes steeds sprake is geweest van een zodanig slechte kwaliteit kuikens en kritieke situatie dat het afwachten van een gevoeligheidsbepaling niet verantwoord was en direct 3^e keuze antibiotica moesten worden ingezet. Terzijde geldt overigens dat ook niet is gebleken dat er contact is geweest met de opfokorganisatie, het fokbedrijf of de broederij waar de kuikens werden uitgebroed.  In de stukken is in ieder geval onvoldoende aangetoond dat,   voor zover de inzet van antibiotica op basis van de klinische toestand van de kuikens al geïndiceerd zou zijn geweest, niet eerst kon worden gestart met een 1^e of 2^e keuze antibioticum, waarna aan de hand van de uitkomst van de gevoeligheidstest alsnog had kunnen worden opgeschaald naar een ander (eventueel ook 3e keuze) antibioticum. Overigens lijken ook in een paar gevallen enrofloxacine te zijn geleverd en ingezet, een dag vóórdat er kuikens naar de praktijk van beklaagde werden gebracht voor sectie en bacteriologisch onderzoek.

6.5. Het college heeft begrepen dat beklaagde zijn antibioticumkeuze op de betreffende bedrijven met name op eerdere ervaringen heeft gebaseerd en dat hij daarbij steeds van een mindere kwaliteit kuikens met een minder goede weerstand is uitgegaan en dat sprake zou zijn geweest van dooierrestontsteking. Dit betoog alsook het verweer dat beklaagde bij eerdere koppels mindere ervaringen had met betrekking tot de werkzaamheid van 1^e en 2^e keuze antibiotica, met als gevolg dat dan vervolgens alsnog een 3^e keuze middel moest worden toegepast en dan in een grotere hoeveelheid, omdat de kuikens op dat moment al zwaarder waren, is naar het oordeel van het college onvoldoende. Immers, koppels eendagskuikens kunnen in kwaliteit verschillen en eerdere ervaringen hoeven niet of niet in gelijke mate voor ieder geleverd nieuw koppel te gelden, ook al komt een koppel van eenzelfde herkomstbedrijf. Daarvoor is naar het oordeel van het college eerst een klinische inspectie van de dierenarts vereist en het ontbreekt aan visitebrieven waaruit blijkt dat dit (steeds) is gebeurd. Hier komt bij dat uit antibiogrammen achteraf is gebleken dat er kiemen zijn aangetoond die wel degelijk gevoelig bleken voor een 1^e of 2^e keuze preparaat. Ook de stelling dat toepassing van een specifiek 1^e keuze antibioticum, te weten trimethoprimsulfa, niet mogelijk was omdat de kuikens ook het vaccin Paracox toegediend hadden gekregen, kan beklaagde niet baten, alleen al niet omdat dit niet verklaart waarom dan niet kon worden gestart met een ander 1^e keuze middel of een 2^e keuze middel en dit in ieder geval had kunnen worden overwogen en uitgeprobeerd, hetgeen niet is kunnen blijken. Hier is naar het oordeel van het college te snel bij vrijwel iedere ronde op de betreffende bedrijven meteen naar 3^e keuze antibiotica gegrepen en lijkt sprake te zijn geweest van een patroon. Het had verder op de weg van beklaagde gelegen om met betrekking tot de verantwoording van de inzet van de antibiotica een adequate en transparante verslagging bij te houden, overigens ook omdat zijn werkwijze niet conform het beschreven medicatiebeleid in de bedrijfsbehandelplannen was.

6.6. Naar het oordeel van het college is de herhaaldelijke inzet van de hier in het geding zijnde kritische antibiotica zonder dat daartoe de veterinaire noodzaak afdoende schriftelijk is onderbouwd, in het licht van de resistentieproblematiek, niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening geweest. Terzijde is het college van oordeel dat vraagtekens kunnen worden geplaatst bij het feit dat beklaagde bij het uitvoeren van de gevoeligheidstesten niet alle volgens het Formularium pluimvee van de KNMvD mogelijke werkzame 1^e en 2^e keuzemiddelen heeft betrokken en is op basis van de stukken ook in de meeste gevallen niet te achterhalen van welke stallen en van welke herkomst (grootouderdieren) de onderzochte kuikens afkomstig zijn geweest. Verder ontbreekt verslaglegging waaruit kan worden afgeleid dat de ingestelde therapie na de behandeling is geëvalueerd en, als dat het geval is geweest, waar die evaluatie uit heeft bestaan, bijvoorbeeld met het oog op de vraag of bij een volgende ronde het gebruik van 3^e keuze antibiotica achterwege kon blijven. Het college kan verder niet anders dan concluderen dat, afgezet tegen het aantal geleverde kuikens op een pluimveebedrijf (vele tienduizenden) er slechts een zeer beperkt aantal kuikens (soms minder 10) werd aangeboden voor sectie en bacteriologisch onderzoek, ook zonder dat een onderscheid naar herkomst of stal werd gemaakt.

6.7. Samengevat is niet aangetoond dat met betrekking tot de hier in het geding zijnde 10 rondes op de 7 betreffende bedrijven steeds sprake was van een noodsituatie c.q. van een veterinaire noodzaak die de onmiddellijke toepassing van 3^e keuze antibiotica kon rechtvaardigen als bedoeld in artikel 5.7 vierde lid Besluit Diergeneeskundigen, naast dat niet is gebleken dat met de uitkomsten van de achteraf uitgevoerde gevoeligheidstesten rekening is gehouden, ook niet in volgende rondes. Ook voldeed de verslaglegging niet aan de eisen die daar in redelijkheid aan mogen worden gesteld, hetgeen eens te meer geldt bij de inzet van de hier in het geding zijnde specifieke categorie antibiotica, hetgeen voor rekening en risico van beklaagde komt. De klacht is aldus gegrond. Het college acht na te melden maatregel passend. Daarbij is meegewogen dat het hier om 3e keuze antibiotica en om koppelbehandelingen ging, die lichtvaardig en volgens een patroon bij herhaling op de betreffende bedrijven werden ingezet, zonder toereikende onderbouwing en gebleken schriftelijke verantwoording. Anderzijds is rekening gehouden met het feit dat beklaagde heeft gesteld zijn werkwijze in deze inmiddels te hebben aangepast.     

7. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, als samengevat weergegeven in r.o. 6.7; legt beklaagde een geldboete op van € 1.500, waarvan de helft, € 750, voorwaardelijk, met betrekking tot de voorwaardelijk boete met een proeftijd van twee jaar, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 lid 1 sub c  juncto lid 5 en lid 6 van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema, drs. M. Lockhorst en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 15 juli 2020.

NB   In verband met de thans geldende overheidsmaatregelen in het kader van het Coronavirus is de onderhavige zaak bij wege van uitzondering niet met toepassing van artikel 8.25, tweede lid van de Wet Dieren, in het openbaar kunnen worden uitgesproken. Met een combinatie van bekendmaking van de uitspraak aan partijen én een mogelijkheid voor belangstellenden om kennis te nemen van deze uitspraak via www.tuchtrecht.nl wordt in de huidige zeer uitzonderlijke omstandigheden naar het oordeel van het college op een aanvaardbare manier recht gedaan aan de strekking van de hiervoor genoemde bepaling uit de Wet dieren.