ECLI:NL:TDIVTC:2020:31 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/119

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:31
Datum uitspraak:	02-07-2020
Datum publicatie:	21-07-2020
Zaaknummer(s):	2018/119
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Betreft keuring van een dier in combinatie met de afgifte van een diergeneeskundige verklaring. Dierenarts heeft voorafgaande aan een noodslachting onzorgvuldig gehandeld bij de ante mortem keuring van een koe en de daarbij behorende verklaring voor noodslachting niet op de juiste wijze ingevuld. Volgt onvoorwaardelijke geldboete van € 750.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

X

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

1.1 Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling van de zaak is alleen de gemachtigde van de klachtambtenaar verschenen. De zaak is door het college ter zitting aangehouden, teneinde de klachtambtenaar in de gelegenheid te stellen om – ter verduidelijking – de digitale versie van de tot de stukken behorende op papier uitgeprinte foto’s in het geding te brengen.

1.2. Omdat voorts was gebleken dat er met betrekking tot hetzelfde feitencomplex ook strafrechtelijke vervolging tegen beklaagde was ingesteld en het college met de uitkomst van een dergelijke procedure rekening kan houden, is beklaagde schriftelijk gevraagd het college hierover te informeren. Daarop heeft beklaagde het college bericht dat hij in de strafzaak is vrijgesproken en zijn er stukken uit de strafzaak in het geding gebracht. De gemachtigde van de klachtambtenaar heeft hierop schriftelijk gereageerd en tot slot heeft beklaagde nog gebruik gemaakt van de gelegenheid tot een laatste schriftelijke reactie. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, naar de kern genomen, dat hij ten aanzien van een koe ten onrechte heeft geconcludeerd dat deze voor noodslachting in aanmerking kwam en de noodslachtverklaring bewust onjuist heeft ingevuld, met risico’s op schadelijke gevolgen voor de voedselveiligheid en de volksgezondheid. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 2.000, alsmede hem  voorwaardelijk te schorsen voor een periode van drie maanden. 

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om een koe met het identificatienummer NL 5363 5614 3, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid drachtig was en in het eindstadium van haar draagtijd verkeerde.

3.2. Op 29 april 2016 is van de zijde van de veehouder, eigenaar van de koe, de hulp van beklaagde ingeroepen, die naar het bedrijf van de veehouder is gekomen, waar de koe liggend werd aangetroffen. Beklaagde stelt dat de koe niet meer kon opstaan en een fractuur had en dat na het ante mortem onderzoek is overgegaan tot een noodslachting. De koe is gedood en verbloed en diezelfde dag op het slachthuis aangeleverd. In de bijbehorende noodslachtverklaring is door beklaagde als ‘(vermoedelijke) diagnose met betrekking tot het ongeval’ genoteerd dat er sprake was van een ‘tibia fractuur rechts achter’. De door beklaagde genoteerde bevindingen in de noodslachtverklaring suggereren dat de koe, afgezien van de fractuur, voor het overige gezond was, zoals bij een noodslachting is vereist.

3.3. Op het slachthuis is bij de post mortem keuring door de daarbij betrokken toezichthoudend dierenarts geconstateerd dat de koe een abnormaal grote buikomvang had en dat het rechter achterbeen ter hoogte van het scheenbeen was gebroken, waarbij een deel van het gebroken bot door de huid stak. Tijdens het uitslachten van de koe en het openen van de buikholte kwamen volgens de verklaring van deze dierenarts een donkerrode vloeistof en donkerrode bloedstolsels uit de buikholte tevoorschijn, gevolgd door een op het oog volgroeid kalf dat niet was omgeven door een baarmoeder. Het kalf was opgezet en verspreidde een weeïg stinkende geur, die deze toezichthoudend dierenarts herkende als passend bij een ontbindingsproces. De vacht van het kalf was droog en het haar van de vacht liet bij trekken los. Het buikvlies van de koe was roodblauw en geïnjiceerd met bloedvaten (waarschijnlijk ten gevolge van irritatie en ontsteking). In de verklaring van de toezichthoudend dierenarts staat vermeld dat in de holte die rond de fractuur van het rechter achterbeen was ontstaan, geen bloeduitstortingen aanwezig waren. Ook de breukvlakken waren vrij van bloeduitstortingen. Bij het insnijden van de linkerzijde van de hals van de koe werd een verse ontstekingsreactie zichtbaar tussen en in de spieren. De toezichthoudend dierenarts heeft foto’s gemaakt van onder meer het overleden kalf, het peritoneum van de koe, de fractuur van de tibia en van het linker halsgebied van de koe.

3.4. De toezichthoudend dierenarts heeft blijkens de stukken geconcludeerd dat:

 i) sprake was van een koe met een zogenoemd emfysemateus kalf, waarmee werd gedoeld op een kalf dat voor de geboorte sterft, waarna bederf optreedt met alle gevolgen van dien;

 ii) de koe een beginnende buikvliesontsteking had als gevolg van een geïnfecteerde baarmoederinhoud en een geruptureerde baarmoeder;

iii) de fractuur van de tibia van het rechter achterbeen van de koe – gelet op de afwezigheid van bloeduitstortingen in de holte en op de breukvlakken – ná de dood moet zijn ontstaan;

 iv) de koe enige dagen voor de dood is behandeld met een diergeneesmiddel.

Aan deze waarnemingen heeft de toezichthoudend dierenarts de conclusie verbonden dat, vanwege het feit dat een stagnerende geboorte ten gevolge van een emfysemateus kalf geen legitieme reden is voor een noodslachting, de veehouder en de dierenarts hebben besloten om het achterbeen van de koe post mortem te breken en die fractuur als reden voor een noodslachting op te geven en dat beklaagde (en de veehouder) dienaangaande moedwillig een onjuiste noodslachtverklaring hebben opgesteld en afgegeven.

3.5. Tot het dossier behoren ook verklaringen van twee andere collega dierenartsen van de NVWA, die de conclusie van de toezichthoudend dierenarts ondersteunen. Het college heeft uit de stukken begrepen dat deze twee andere dierenartsen de koe niet zelf hebben gezien en onderzocht, maar hun verklaringen hebben opgesteld op basis van de (op schrift gestelde) waarnemingen van hun collega, de door deze gemaakte foto’s en de hier in het geding zijnde noodslachtverklaring.

3.6. De NVWA is een onderzoek gestart en op 29 november 2016 hebben twee inspecteurs beklaagde gehoord. Tijdens dit verhoor heeft beklaagde bevestigd dat hij de verklaring voor noodslachting heeft ingevuld en ondertekend. Verder heeft hij verklaard dat de koe een fractuur had toen hij op het bedrijf van de veehouder aankwam en dat die fractuur derhalve ante mortem is ontstaan en vastgesteld. Op basis van het onderzoek en de conclusies van de toezichthoudend dierenarts, heeft de NVWA een berechtingsrapport opgemaakt voor de klachtambtenaar, die heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.

3.7. Als gezegd is gebleken dat tegen beklaagde met betrekking tot hetzelfde onderliggende feitencomplex ook een strafrechtelijke vervolging is ingesteld. Uit de ingebrachte stukken is gebleken dat de rechtbank Overijssel in de strafzaak een deskundige heeft benoemd. Deze heeft in zijn rapport geconcludeerd dat de waarnemingen zoals geformuleerd door de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis passen bij een postmortale fractuur, maar dat de op het slachthuis gemaakte foto’s van onvoldoende kwaliteit zijn om de waarnemingen adequaat te kunnen verifiëren. In de strafzaak is van de zijde van beklaagde ook een contra-expertiseverslag in het geding gebracht, waarin is gereageerd op de zienswijze van de toezichthoudend dierenarts en op het rapport van de door de rechtbank benoemde deskundige. De deskundige die dit (contra-expertise) onderzoek heeft uitgevoerd, sluit zich in diens rapportage in principe aan bij de vaststelling dat de beschrijving zoals die door de toezichthoudend dierenarts van het slachthuis is gegeven, past bij een postmortale fractuur, maar heeft daaraan toegevoegd dat daarmee niet is uitgesloten dat in de noodslachtverklaring is gedoeld op een andere, bij het levende dier aanwezige (inwendige, minder prominent zichtbare) breuk in diezelfde poot. Verder is het enkele vaststellen van een ontstekingsreactie in de hals van de koe in de visie van deze deskundige onvoldoende om de conclusie te kunnen rechtvaardigen dat de koe kort voor haar overlijden een diergeneesmiddel toegediend heeft gekregen, omdat ook andere verklaringen voor de ontstekingsreactie denkbaar zijn.

3.8. Gebleken is dat beklaagde op 1 juli 2019 in de strafzaak is vrijgesproken, naar het college aanneemt (in ieder geval) van valsheid in geschrifte. Tegen deze uitspraak is door het openbaar ministerie geen hoger beroep ingesteld. Het college heeft uit de stukken afgeleid dat de rechtbank tot die beslissing is gekomen op de grond dat de NVWA onvoldoende onderzoek had verricht naar de mogelijke aanwezigheid van een tweede breuk in de rechter achterpoot van de koe, een andere dan die op het slachthuis is vastgesteld en die door beklaagde bedoeld zou kunnen zijn in de noodslachtverklaring.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal, voor zover nodig, hierna nog worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. Op basis van vaste jurisprudentie is het mogelijk dat een zaak als hier aan de orde zowel strafrechtelijk als tuchtrechtelijk wordt afgehandeld. Er wordt dan geen strijdigheid aangenomen met het ‘Ne bis in idem’ beginsel’. Achterliggende gedachte is dat de twee rechtsgebieden verschillende doelen dienen en naast elkaar kunnen worden ingezet. Het tuchtrecht heeft ten doel de goede en zorgvuldige beroepsuitoefening te waarborgen en te bevorderen. Daarbij kan rekening worden gehouden met alle facetten die eigen zijn aan de uitoefening van het vak en het handelen als goed hulpverlener, terwijl het strafrecht, dat punitatief van aard is, met concrete delictsomschrijvingen (zoals ‘valsheid in geschrifte’) en bijbehorende strafmaten werkt.

Inhoudelijk

5.2. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de koe in kwestie, dan wel of hij op andere wijze tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is overigens reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op het handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.3. Het college stelt voorop dat uit de Verordening (EG) nr. 853/2004 d.d. 29 april 2004, Bijlage III, sectie I, Hoofdstuk VI, volgt dat vlees van een als landbouwhuisdier gehouden hoefdier die een noodslachting buiten het slachthuis heeft ondergaan, alleen voor de slacht en menselijke consumptie in aanmerking komt indien het een voor het overige gezond dier betreft dat op de veehouderij of bijv. buiten in een weiland een ongeval heeft gehad, waardoor het om welzijnsredenen niet naar het slachthuis kan worden vervoerd. Bij een dergelijk ongeval mag het dier –in nood worden gedood, om het vervolgens toch te mogen vervoeren en voor de voedselketen in aanmerking te laten komen, uiteraard onder de voorwaarde dat het een buiten het betreffende trauma gezond dier betreft. Voorafgaande aan een noodslachting dient het betrokken dier ter plaatse en nog in leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts, middels de ‘ante mortem’ keuring, en dient de diereigenaar tezamen met de veehouder een noodslachtverklaring in te vullen, waarin ook de bevindingen bij de keuring staan genoteerd, waarna het dier naar het slachthuis kan worden vervoerd en aldaar kan worden aangeboden voor de slacht.

5.4. Een noodslachtverklaring bestaat uit twee gedeelten. De veehouder is verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin onder meer dient te worden vermeld wat de reden voor het verzoek om noodslachting is. In het onderste gedeelte van de verklaring vult de dierenarts de (vermoedelijke) diagnose van het ongeval in en verklaart hij middels de ondertekening van het formulier dat een anamnese is afgenomen, dat het dier is onderzocht en dat is geconstateerd dat het ‘een voor het overige gezond’ dier betreft dat in nood gedood moest worden vanwege een ongeval en om welzijnsredenen niet levend mocht worden vervoerd.

5.5. Beklaagde heeft in de desbetreffende noodslachtverklaring als vermoedelijke diagnose voor het ongeval ingevuld ‘tibia fractuur rechts achter’. Ook in de verklaring met betrekking tot de keuring op het slachthuis wordt melding gemaakt van een (open) botbreuk van de rechter achterpoot. Met betrekking tot deze botbreuk is de toezichthoudend dierenarts echter tot de conclusie gekomen dat het een postmortaal ontstane breuk betrof. Ook de andere deskundigen – onder wie die in de strafprocedure geraadpleegde– hebben geconcludeerd dat de beschrijving van de fractuurplaats en de afwezigheid van bloeduitstortingen in de betreffende holte en op de breukvlakken, past bij een post mortem ontstane botbreuk, welke conclusie het college volgt. In de strafzaak heeft de rechtbank echter, naar wordt aangenomen op basis van de contra-expertise, niet uitgesloten geacht dat beklaagde in de noodslachtverklaring heeft gedoeld op een andere (mogelijk minder duidelijk zichtbare) botbreuk in de tibia van de desbetreffende achterpoot. Aangezien daar in de visie van de rechtbank nader onderzoek naar had behoren te worden gedaan en zulks was nagelaten, is beklaagde vrijgesproken. Terzijde overweegt het college dat, ook al is de breuk die op het slachthuis is vastgesteld als postmortaal aangemerkt, dit nog niet hoeft te betekenen dat beklaagde of de veehouder hiervoor verantwoordelijk zijn in die zin dat de breuk door hen of een van hen opzettelijk na de dood van de koe is veroorzaakt. Deze botbreuk zou immers ook andere oorzaken kunnen hebben gehad, bijvoorbeeld als gevolg van een verplaatsing van de gedode koe op het erf van de veehouderij of tijdens het transport van de dode koe van de stal naar het slachthuis.

5.6. Waar in de strafzaak is getoetst of beklaagde opzettelijk in strijd met de wet heeft gehandeld, hetgeen, getuige de vrijspraak, niet bewezen is geoordeeld, geldt in het tuchtrecht een ander toetsingskader, te weten gaat het om de vraag of de dierenarts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening. In dat verband ligt aan het tuchtcollege de vraag voor of kan worden geconcludeerd dat beklaagde bij de ante mortem keuring van de koe en het invullen van de noodslachtverklaring de zorgvuldigheid heeft betracht die van een dierenarts in de uitoefening van zijn beroep mag worden verwacht.

5.7. Duidelijk is dat de koe, naar op het slachthuis onder meer is vastgesteld, als gevolg van een emfysemateus kalf dat al enkele dagen in ontbinding verkeerde, een beginnende buikvliesontsteking had en geen ‘voor het overige gezond dier’ betrof en alleen al om die reden niet voor noodslachting en toelating tot de voedselketen in aanmerking kwam en derhalve op het slachthuis terecht is afgekeurd. Het college zal echter de vraag moeten beantwoorden of beklaagde in zijn hoedanigheid van dierenarts kan worden aangerekend dat hij dit klaarblijkelijk heeft gemist en of hij meer algemeen overeenkomstig de in acht te nemen zorgvuldigheidsnormen heeft gehandeld bij het uitvoeren van de ante mortem keuring en het invullen van de noodslachtverklaring.

5.8. In de visie van het college kan beklaagde in tuchtrechtelijk opzicht op een aantal punten  nalatig handelen worden verweten. Uit de ingevulde noodslachtverklaring volgt dat de polsfrequentie, ademhaling, lichaamstemperatuur, slijmvliezen en lymfeknopen zijn gecontroleerd. Omtrent de algemene indruk is in de verklaring echter in het geheel niets opgenomen. Hoewel het college beseft dat het niet altijd eenvoudig is om een liggend dier te onderzoeken, mag – gelet op het belang van de ante mortem keuring voor de voedselketen en de volksgezondheid – van een dierenarts worden verwacht dat een anamnese wordt afgenomen en een zo gedegen en uitgebreid mogelijk klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. Voor het college is moeilijk voorstelbaar dat de veehouder niet wist of niet zou hebben kunnen weten dat de koe hoogdrachtig was. Afgezien van de vraag of beklaagde hierover van de zijde van de veehouder al dan niet is geïnformeerd, is het college van oordeel dat, gelet op de abnormaal grote buikomvang die op het slachthuis is vastgesteld en de geur die de koe vanwege het dode kalf dat zij in zich droeg moet hebben verspreid, op basis van een zorgvuldige klinische waarneming en observatie voor beklaagde kenbaar kon zijn geweest dat de koe een (nagenoeg voldragen) kalf in zich droeg, hetgeen in zo’n situatie dan aanleiding behoort te vormen voor een nader onderzoek. In de visie van het college had beklaagde aldus in redelijkheid niet tot de conclusie kunnen komen dat deze koe een voor het ‘overige gezond dier’ betrof en kan hem worden verweten dat hij de noodslachtverklaring dienaangaande niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening heeft ingevuld.

5.9. Op grond van het voorgaande kan beklaagde onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen worden verweten aangaande het verrichte ante mortem onderzoek en de invulling van de noodslachtverklaring. Daarmee is een verhoogd risico geschapen dat er een koe in de voedselketen terecht kon komen die daar niet voor geschikt was, met risico’s voor de voedselveiligheid en de volksgezondheid. Dat de koe op het slachthuis alsnog (terecht) is afgekeurd doet daar niet aan af en hetgeen beklaagde overigens nog heeft gesteld kan evenmin tot een ander oordeel leiden. Het college acht na te nemen maatregel passend.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 750,= een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 lid 1 onder c van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. A. van der Bas, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken op 2 juli 2020.

NB   In verband met de thans geldende overheidsmaatregelen in het kader van het Coronavirus is de onderhavige zaak bij wege van uitzondering niet met toepassing van artikel 8.25, tweede lid van de Wet dieren, in het openbaar kunnen worden uitgesproken. Met een combinatie van bekendmaking van de uitspraak aan partijen en een mogelijkheid voor belangstellenden om kennis te nemen van deze uitspraak via www.tuchtrecht.nl wordt in de huidige uitzonderlijke omstandigheden naar het oordeel van het college op een aanvaardbare manier recht gedaan aan de strekking van de hiervoor genoemde bepaling uit de Wet dieren.