ECLI:NL:TDIVTC:2020:21 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/26

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2020:21
Datum uitspraak: 31-03-2020
Datum publicatie: 01-07-2020
Zaaknummer(s): 2019/26
Onderwerp: Honden
Beslissingen:
  • Gegrond met waarschuwing
  • Ongegrond
Inhoudsindicatie: “Klachten tegen drie dierenartsen met betrekking tot de behandeling van een 18-jarige hond met evenwichtsproblemen. Twee dierenartsen hebben – uitgaande van een oorontsteking een behandeling met oorzalf ingezet c.q. voortgezet zonder het risico op perforatie van de trommelvliezen uit te sluiten of aanvullend (neurologisch) onderzoek te doen. Klachten gegrond. Waarschuwing. De derde dierenarts wordt verweten onvoldoende medische hulp te hebben geboden. Klacht ongegrond.”

W,        klaagster,

tegen

X,          beklaagde sub 1 (zaaknr. 2019/26)

Y,          beklaagde sub 2 (zaaknr. 2019/27)

Z,         beklaagde sub 3 (zaaknr. 2019/28)

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak vond plaats op 30 januari 2020. Klaagster en beklaagde sub 2, die gemachtigd was om ook namens de twee overige beklaagden het woord te voeren, waren daarbij aanwezig. De klachten zijn na de zitting door het college in raadkamer besproken en hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

2.1. Beklaagde sub 1 wordt verweten ten aanzien van de hond van klaagster qua diagnosestelling te zijn uitgegaan van een oorontsteking zonder daartoe voldoende onderzoek te hebben gedaan, naast dat hij bij de behandeling van de oren een reeds aangebroken en vieze tube oorzalf zou hebben gebruikt.

2.2. Beklaagde sub 2 wordt verweten onvoldoende onderzoek naar de aanhoudende evenwichtsklachten van de hond te hebben gedaan, bij de reiniging van de oren van de hond te hardhandig te werk te zijn gegaan en ten onrechte geen antibiotica te hebben voorgeschreven.  

2.3. Beklaagde sub 3 wordt verweten tijdens een consult op 6 maart 2019 geen enkele medische hulp te hebben verleend of (pijn)medicatie te hebben voorgeschreven en dat zij met derden over privéaangelegenheden van klaagster zou hebben gesproken.  

2.4. Ter zitting heeft klaagster uitdrukkelijk verklaard dat zij beklaagde sub 1 en beklaagde sub 2 niet langer verwijt dat zij zouden hebben aangedrongen op euthanasie van de hond, hetgeen initieel wel onderdeel van de klachten jegens hen was.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Dwergpinscher geboren 17 november 2000, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ruim 18 jaar oud was en reeds langere tijd bekend was met onder meer nierproblemen.

3.2. Op 20 februari 2019 viel het de acupuncturist, waar de hond onder behandeling was voor artrose, op dat de hond evenwichtsproblemen had. Zij heeft klaagster geadviseerd hierover een dierenarts te raadplegen. Daarop heeft klaagster een afspraak gemaakt bij de kliniek van beklaagden.

3.3. Op 21 februari 2019, omstreeks 13:10 uur, is klaagster met de hond bij beklaagde sub 1 op consult geweest. In de patiëntenkaart is met betrekking tot de anamnese genoteerd ‘uit balans, oorontsteking?’ en bij bevindingen ‘vooral oor vies en wat ontstoken daarom zalven’. Beklaagde sub 1 is qua waarschijnlijkheidsdiagnose van een oorontsteking uitgegaan, heeft de oren gezalfd met Otifin PD oordruppels en klaagster geadviseerd de behandeling met die zalf in de thuissituatie voort te zetten (het rechteroor 1x daags en het linkeroor om de dag).

3.4. Klaagster heeft gesteld dat de evenwichtsproblemen aanhielden en er vuil uit beide oren van de hond kwam, reden waarom zij wederom een afspraak bij de kliniek van beklaagden heeft gemaakt. Op 5 maart 2019 is klaagster met de hond op consult bij beklaagde sub 2, geweest. Beklaagde sub 2 heeft de binnenkant van de oorschelpen van de hond met een zogenoemde ‘oorcleaner’ schoongemaakt, de oren opnieuw gezalfd en klaagster geadviseerd de behandeling met Otifin voort te zetten. Beklaagde sub 2 stelt dat klaagster tijdens dit consult verder alleen melding heeft gemaakt van misselijkheid en niet van evenwichtsklachten en dat zij om die reden Cerenia heeft voorgeschreven. Met betrekking tot dit consult heeft beklaagde sub 2 in de patiëntenkaart genoteerd ‘s.g. 1.1014, geen bloed of eiwit, blijft natuurlijk wel nierpatiënt, oor schoongemaakt, 1x otiderm erin, zalf thuis opmaken die ze nog heeft, eig denkt dat het middenoor is, maar ik kan daar niet in kijken, kijken of cerenia wat doet’.

3.5. Later die dag heeft zich in de thuissituatie een conditionele verslechtering voorgedaan. Klaagster heeft in de stukken beschreven dat de hond ‘echt ziek werd, niet wilde eten en slap was’. De volgende dag, op 6 maart 2019, is klaagster teruggaan naar de kliniek van beklaagden, alwaar de hond is onderzocht door beklaagde sub 3. Zij heeft een anamnese afgenomen en een algemeen klinisch onderzoek verricht, waaruit onder meer naar voren kwam dat de lichaamstemperatuur van de hond verhoogd was (39,5°C), dat de slijmvliezen enigszins bleek waren, dat de hond uitdrogingsverschijnselen vertoonde en enigszins lethargisch oogde. Blijkens de patiëntenkaart heeft beklaagde sub 3 de hond (subcutaan) fysiologisch zout toegediend en tabletten Onsior (een NSAID; pijnstillend en ontstekingsremmend) voorgeschreven, mede vanwege de koorts. Tijdens dit consult heeft beklaagde sub 3 klaagster voorgehouden dat de situatie uitermate zorgelijk was en dat de hond wellicht zou kunnen komen te overlijden.

3.6. In de daaropvolgende dagen is een verdere verslechtering opgetreden. Klaagster heeft in de stukken beschreven dat de hond koorts had, niet kon eten en ook niet meer kon lopen. Op vrijdag 8 maart 2019 heeft zij zich tot een andere dierenarts gewend voor een second opinion. Uit het door deze dierenarts verrichte algemeen klinisch onderzoek kwam onder meer naar voren dat de lichaamstemperatuur van de hond 37,5 ° C bedroeg en dat sprake was van een matige turgor. In de vernauwde gehoorgang van het linkeroor van de hond was een grijs laagje vocht zichtbaar en het trommelvlies leek niet intact te zijn. In de gehooropening van het rechteroor was veel opgedroogd cerumen (oorsmeer) zichtbaar en in de diepte eveneens een grijs laagje vocht. Het trommelvlies van het rechteroor was niet zichtbaar. Op basis van deze bevindingen is de opvolgend (second opinion) dierenarts tot de conclusie gekomen dat de evenwichtsproblemen en de misselijkheid waarschijnlijk werden veroorzaakt door een ontsteking van het middenoor. Zij heeft de hond subcutaan fysiologisch zout toegediend, een injectie met dexamethason (ontstekingsremmend) gegeven en tabletten Prednoral (een corticosteroïde), Cerenia (tegen de misselijkheid) en Clavubactin (een antibioticum) voorgeschreven. Verder heeft zij klaagster geadviseerd zich in het daarop volgende weekend met de hond tot de kliniek van beklaagden te wenden, die weekenddienst hadden, voor het toedienen van fysiologisch zout (subcutaan), om aldus uitdroging van de hond te voorkomen. Thuisgekomen trad volgens klaagster een lichte verbetering op in de gezondheidssituatie van de hond.

3.7. De volgende dag, op zaterdag 9 maart 2019, is klaagster met de hond bij beklaagde sub 1op consult geweest. Beklaagde sub 1 heeft de hond subcutaan fysiologisch zout toegediend. In het verweerschrift heeft beklaagde sub 1 beschreven dat de hond op zijn zij lag, totaal van de wereld was en niet reageerde op het toedienen van fysiologisch zout of het temperaturen. In de patiëntenkaart staat genoteerd: ‘temp 36,5 tja miz gaat dit niet goed maar ik lig op een totaal andere golflengte’. Het college heeft deze notitie aldus begrepen dat klaagster kennelijk in de veronderstelling verkeerde dat de gezondheid van hond een stijgende lijn liet zien, terwijl beklaagde sub 1 een tegenovergestelde mening was toegedaan. Tijdens dit gesprek heeft beklaagde sub 1 euthanasie ter sprake gebracht, waarvoor door klaagster niet is gekozen.

3.8. De volgende dag, op zondag 10 maart 2019, is klaagster met de hond bij beklaagde sub 2 op consult geweest. Beklaagde sub 2, beschrijft in haar verweerschrift dat de hond op dat moment een lichaamstemperatuur had van 36,5 ° C en in comateuze toestand verkeerde. De hond heeft tijdens dit consult subcutaan fysiologisch zout toegediend gekregen. Tijdens dit consult is wederom over euthanasie gesproken, waarvoor door klaagster niet is gekozen.

3.9. In de nacht van zondag 10 maart 2019 op maandag 11 maart 2019 is de hond in zijn slaap overleden. Na het overlijden is geen sectie verricht. Omdat klaagster niet tevreden was over de zorg die beklaagden aan haar hond hadden verleend, heeft zij, na het overlijden van de hond, de contacten met de kliniek van beklaagden verbroken en de onderhavige procedure geëntameerd.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klachten geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenartsen beter had gekund, maar of zij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoten zijn opgetreden.

5.2. Het college stelt voorop dat er na het overlijden van de hond geen sectie is verricht en dat het daardoor voor het college niet mogelijk is om vast te stellen wat de precieze doodsoorzaak van de hond is geweest. Dit brengt tevens mee dat evenmin kan worden vastgesteld dat het handelen van beklaagden het overlijden van de hond hebben veroorzaakt of bespoedigd.

5.3. Alvorens over te gaan tot een inhoudelijke beoordeling van de klachten, wordt voor de goede orde opgemerkt dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert in beginsel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht vallen.

5.4. Het college zal hierna achtereenvolgens de klachten tegen beklaagde sub 1, beklaagde sub 2, en beklaagde sub 3 bespreken.

Ten aanzien van beklaagde sub 1 (zaaknr. 2019/26)

5.5. Het college stelt voorop dat beklaagde op 21 februari 2019 en op 9 maart 2019 bij de behandeling van de hond betrokken is geweest. Alleen over de behandeling van de hond op 21 februari 2019 heeft klaagster grieven aangevoerd. Daarbij verwijt klaagster beklaagde onder meer de diagnose oorontsteking te hebben gesteld zonder voldoende onderzoek te hebben gedaan.

5.6. Klaagster stelt dat zij zich op die 21ste februari 2019 met de hond bij de kliniek van beklaagden heeft gemeld omdat een dag eerder evenwichtsproblemen bij de hond waren geconstateerd. Uit de opmerking ‘uit balans, oorontsteking?’ in de patiëntenkaart en de beschrijving van de klachten in het verweerschrift concludeert het college dat dit bij beklaagde tijdens het consult ook bekend was en hem is medegedeeld. In een dergelijke situatie dient een dierenarts – na de anamnese – een algemeen lichamelijk onderzoek uit te voeren, zo nodig gevolgd door een otoscopisch onderzoek van de gehoorgang met, zo mogelijk, een beoordeling van het trommelvlies. Wanneer het trommelvlies niet goed zichtbaar is of als er aanwijzingen zijn dat er een risico aanwezig is dat het trommelvlies is geperforeerd, is een directe inzet van (oor)medicamenten in de visie van college te risicovol, ondanks dat in de bijsluiter van Otifin PD oordruppels geen contra-indicatie is vermeld. Overigens volgt uit de richtlijn ‘Otitis externa bij hond en kat’, gepubliceerd op 24 maart 2015 van de beroepsorganisatie KNMvD, dat toepassing van dergelijke medicatie in zo’n situatie contra-geïndiceerd is.

5.7. In de visie van het college is beklaagde in zoverre tekort geschoten. Uit de patiëntenkaart blijkt dat beklaagde heeft geconstateerd dat het oor ‘vies en wat ontstoken was’. In het verweerschrift heeft beklaagde verklaard dat hij niet goed dieper in de oren kon kijken. Hieruit leidt het college af dat beklaagde de staat van de trommelvliezen niet heeft kunnen beoordelen, noch heeft kunnen vaststellen of deze geperforeerd waren. In de visie van het college had beklaagde in dat geval moeten proberen om meer zicht op de trommelvliezen te krijgen. Hoewel het onder sedatie spoelen van de oren in het onderhavige geval, indachtig de leeftijd en algemene gezondheidssituatie van de hond niet zonder risico’s was, verzette niets zich tegen het reinigen van de oren of het voorschrijven van een oorcleaner, in combinatie met eventueel een vorm van pijnmedicatie. Indien het ook dan nog onmogelijk was gebleken om voldoende zicht op de trommelvliezen te krijgen, had in de visie van het college een medicamenteuze behandeling in het oor achterwege dienen te blijven totdat aanvullend (neurologisch) onderzoek was gedaan. Door direct een medicamenteuze behandeling met oordruppels in te stellen op basis van de enkele constatering dat de hond vuile oren had, zonder het risico op geperforeerde trommelvliezen uit te sluiten of nader (neurologisch) onderzoek te doen, heeft beklaagde naar het oordeel van het college niet binnen de grenzen van de redelijke beroepsuitoefening gehandeld. De klacht is op dit punt gegrond.

5.8. Hoewel het college van oordeel is dat beklaagde te voorbarig is geweest met de inzet van oormedicatie, zal het toch ook nog ingaan op de klacht omtrent het gebruik van een reeds aangebroken en vieze tube oorzalf, hetgeen door klaagster is gesteld doch door beklaagde is ontkend. Beklaagde heeft in dit verband aangevoerd dat de viezigheid die klaagster kennelijk op de tube heeft gezien, afkomstig was uit het oor dat hij als eerste had behandeld, voordat hij tot behandeling van het andere oor overging. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagden, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Nu het dossier geen aanwijzingen bevat die de stelling van klaagster ondersteunen, kan de klacht op dit punt niet gegrond worden bevonden. Het college ziet verder geen aanleiding verwijtbaar te achten dat beklaagde één tube heeft gebruikt voor het behandelen van beide oren en de tube tussentijds alleen heeft schoongeveegd.

5.9. Gelet op hetgeen in 5.7. is overwogen is de klacht tegen beklaagde sub 1 gegrond.

Ten aanzien van beklaagde sub 2 (zaaknr. 2019/27)

5.10. Het college stelt voorop dat beklaagde op 5 maart 2019 en 10 maart 2019 bij de behandeling van de hond betrokken is geweest. Klaagster verwijt beklaagde onder meer onvoldoende onderzoek naar de nog altijd aanhoudende evenwichtsklachten te hebben gedaan.

5.11. Onder verwijzing naar hetgeen in 5.7. is opgenomen is het college van oordeel dat beklaagde feitelijk hetzelfde verwijt treft als beklaagde sub 1, inhoudende dat (zonder aanvullend – neurologisch – onderzoek) oormedicatie is toegepast terwijl het risico aanwezig was dat de trommelvliezen waren geperforeerd. Weliswaar heeft beklaagde getracht de oren van de hond schoon te maken, maar toen het niet lukte op die manier zicht op de trommelvliezen te krijgen, heeft zij naar het oordeel van het college te voorbarig de behandeling met Otifin voortgezet. Of klaagster tijdens dit consult expliciet heeft aangegeven dat de hond evenwichtsklachten had, hetgeen klaagster stelt doch beklaagde ontkent, is in dit verband niet relevant, nu het op de weg van beklaagde had gelegen hier tijdens de anamnese en het algemeen klinisch onderzoek uit eigener beweging navraag naar te doen, te meer daar de hond tijdens het vorige bezoek aan de praktijk, op 21 februari 2019, al balansproblemen had, hetgeen ook uit de patiëntenkaart blijkt en het antwoord in deze relevant was voor de afweging om al dan niet oormedicatie toe te passen c.q. te continueren. Overigens ziet het college geen aanleiding verwijtbaar te achten dat beklaagde de hond niet direct antibiotica heeft voorgeschreven, nu daar op dat moment geen indicatie voor bestond.

5.12. Verder verwijt klaagster beklaagde bij het schoonmaken van de oren te hardhandig te werk te zijn gegaan. Dit wordt door beklaagde echter betwist. Zij stelt dat zij met behulp van een oorcleaner en een met een dikke laag watten omwonden pincet, voorzichtig de binnenkant van de oorschelpen van de hond heeft schoongemaakt. Nu partijen twisten over hetgeen er feitelijk is voorgevallen en het dossier geen aanwijzingen bevat die de stelling van klaagster ondersteunen, is het voor het college niet mogelijk om vast te stellen dat beklaagde in dit verband een verwijt treft.

5.13. Gelet op hetgeen in 5.11. is overwogen is de klacht tegen beklaagde sub 2 gegrond.

Ten aanzien van beklaagde sub 3 (zaaknr. 2019/28)

5.14. Het college stelt voorop dat beklaagde alleen op 6 maart 2019 bij de behandeling van de hond betrokken is geweest. Klaagster verwijt b eklaagde tijdens dit consult geen enkele hulp te hebben geboden of (pijn)medicatie te hebben voorgeschreven en met derden te hebben gesproken over haar privéaangelegenheden. 

5.15. Met betrekking tot de afgenomen anamnese en het verrichte algemene klinische onderzoek heeft het college geen bemerkingen, waarbij wordt verwezen naar rechtsoverweging 3.5. Gelet op de onderzoeksbevindingen en de al langere tijd meer algemeen conditionele klachten (de hond was bekend met nierproblemen), kan het college de keuze voor het subcutaan toedienen van fysiologisch zout billijken, evenals de keuze voor het voorschrijven van Onsior-tabletten tegen de koorts. Dat beklaagde geen antibiotica heeft voorgeschreven, acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, nu niet is gebleken dat daar op dat moment een indicatie voor bestond. Terzijde wordt opgemerkt dat van Onsior blijkens de bijsluiter ook een pijnstillend effect uitgaat. Verder is het college van oordeel dat beklaagde niet veterinair onjuist heeft gehandeld door er tijdens het consult op te wijzen dat de situatie ernstig was en dat de hond zou kunnen komen te overlijden. Dat beklaagde de zeer persoonlijke redenen van klaagster om niet tot euthanasie te willen overgaan met personen buiten de kliniek heeft besproken is uitdrukkelijk betwist en voor het college niet komen vast te staan. Hoewel ook binnen een kliniek uiteraard integer moet worden omgegaan met persoonlijke informatie van diereigenaren, hoeft het delen van bepaalde informatie met collega’s niet per definitie tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn. In het onderhavige geval ziet het college geen aanleiding voor een gegrondverklaring van de klacht op dit punt nu de kennelijk binnen zeer beperkte kring gedeelde informatie relevant was voor het bepalen van de meest aangewezen advisering met betrekking tot de behandeling van de hond.

5.16. Gelet op het vorenstaande is de klacht tegen beklaagde sub 3 ongegrond.

6. DE BESLISSING

Het college:

in de zaken met de nummers 2019/26 en 2019/27 ;

verklaart de klachten tegen beklaagde sub 1 en beklaagde sub 2 gegrond;

geeft deze beklaagden -sub 1en sub 2-  daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren;

in de zaak met nummer 2019/28 ;

verklaart de klacht tegen beklaagde sub 3 ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs M. Lockhorst, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak , in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken op 31 maart 2020 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

NB:  In verband met de thans geldende overheidsmaatregelen in het kader van het Coronavirus zijn de onderhavige zaken bij wege van uitzondering niet in het openbaar kunnen worden uitgesproken.