ECLI:NL:TDIVTC:2020:19 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/18

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:19
Datum uitspraak:	31-03-2020
Datum publicatie:	01-07-2020
Zaaknummer(s):	2019/18
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat hij veterinair tekort is geschoten in de zorg voor een kat met nierfalen door onder andere geen infuusbehandeling toe te passen. Ongegrond.

X,         klaagster,

tegen

Y,        beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Partijen hebben ingestemd met het afdoen van de klacht zonder een mondelinge behandeling. De zaak is door het college in raadkamer besproken, waarna uitspraak is bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij veterinair tekort is geschoten in de zorg die aan de kat van klaagster is verleend, nadat uit bloedonderzoek sterk verhoogde nierwaarden waren gebleken. Klaagster verwijt beklaagde dat hij verdere behandeling niet zinvol vond en euthanasie zou hebben geadviseerd, naast dat hem wordt verweten dat geen infuusbehandeling is toegepast.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klaagster, die, naar het college heeft begrepen, 11 jaar oud was ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid. Op 16 november 2018 is klaagster met de kat (en haar andere kat) op de praktijk van beklaagde geweest voor een zogenoemde preventieve ‘seniorencheck’. Een directe collega van beklaagde heeft de kat toen onderzocht. Daarbij bleek dat de kat sinds enige tijd ander gedrag vertoonde –hij at meer en dronk minder en afgevallen leek te zijn. Met de collega dierenarts werd afgesproken dat klaagster thuis urine van de kat zou opvangen en naar de praktijk zou brengen voor onderzoek.

3.2. Op 19 november 2018 heeft klaagster urine van de kat naar de praktijk gebracht. In de patiëntenkaart staat daarover genoteerd: “Geen ochtendurine. Stick; BLD+2 PH6 LEU+3. S.G. 1.010 (kleurt net als water zo licht). Sed; wat cellen, verder gb. Advies; Bloedoz ger. profiel. Komt morgen 8;30”.   

3.3. De volgende dag, op 20 november 2018, heeft een consult plaatsgevonden bij een directe collega van beklaagde, die bloed bij de kat heeft afgenomen voor onderzoek. Ter sprake is gekomen dat de kat sinds de vorige dag moeite had om zijn behoefte te doen. De buik van de kat is bevoeld, maar daarbij bleken geen aanwijzingen voor een verstopping. Klaagster is later die dag nog een keer naar de praktijk gekomen, omdat de kat thuis apathisch op de bank lag, hetgeen hij normaalgesproken nimmer deed. Tijdens dit consult zijn geen bijzonderheden geconstateerd en er is afgesproken om de uitslag van het bloedonderzoek af te wachten.

3.4. Op 21 november 2018 is de uitslag van het bloedonderzoek bekend geworden. Hieruit kwamen sterk afwijkende nierwaarden naar voren. Een collega dierenarts van beklaagde heeft hierover telefonisch contact opgenomen met klaagster. Het college heeft begrepen dat er tijdens dit gesprek ruggespraak met beklaagde heeft plaatsgevonden. Naar klaagster is gecommuniceerd dat de nierwaarden van de kat erg verhoogd waren en dat sprake was van  chronisch nierfalen. In geschil is wat er over eventuele behandelmogelijkheden is besproken. In de patiëntenkaart en het verweerschrift staat vermeld dat met klaagster is besproken dat de kat doorgestuurd kon worden voor nader onderzoek om de oorzaak van dat nierfalen te achterhalen, dat een spoelbehandeling mogelijk was, en/of een nierdieet en medicatie in de vorm van Semintra kon worden ingezet, waarbij is aangegeven dat in het belang van de kat een afweging moest worden gemaakt, gelet op het chronische (en progressieve) karakter van de ziekte en de kans dat een behandeling mogelijk geen of te weinig effect meer zou sorteren. Klaagster stelt dat beklaagde degene is geweest die verdere behandeling niet zinvol meer vond en euthanasie als de meest aangewezen optie zag en dit zou hebben voorgesteld.    

3.5. Uit de stukken volgt dat naar aanleiding van het overleg met klaagster eerstens is gekozen voor speciaal dieetvoer en de inzet van medicatie in de vorm van Semintra. In de patiëntenkaart is genoteerd dat klaagster Semintra zou komen ophalen, maar dat dit middel alleen in een 100 ml flacon op de praktijk beschikbaar was. Vanwege de onzekere prognose en het onzekere verloop van de ziekte, is besloten om eerst voor een kleinere verpakking met een kleinere hoeveelheid van 30 ml te kiezen, die echter besteld moest worden. Ook het voer dat men had willen meegeven (Sanimed brokken) moest worden besteld. Er is in plaats daarvan wel Sanimed Renal Cat pouch aan klaagster meegegeven, alsook proefzakjes Trovet, zijnde een nierdieet (natvoer).

3.6. Gebleken is dat klaagster de volgende dag, op 22 november 2018, voor een second opinion naar een andere dierenartsenpraktijk is gegaan. Klinisch onderzoek aldaar liet het beeld zien van een vermagerde, licht apathische kat. Bij palpatie van het abdomen voelden de beide nieren klein aan. Röntgenonderzoek wees op nierstenen en er is de diagnose nierfalen gesteld, met een zeer slechte prognose. Blijkens de patiëntenkaart is over eventuele behandelingen gesproken, maar ook over de mogelijkheid dat de kat aan nierfalen zou komen te overlijden. Ook de optie euthanasie is besproken. Klaagster besloot tot euthanasie en sprak af om daartoe de volgende dag met de kat naar deze praktijk terug te komen, waarmee zij nog de gelegenheid had om eerst thuis afscheid van de kat te kunnen nemen. Er is subcutaan fysiologisch zout aan de kat toegediend en er is medicatie in de vorm van Semintra meegegeven om de tussenliggende periode te overbruggen.

3.7. Op vrijdag 23 november 2018 heeft klaagster bij de betreffende praktijk de afspraak tot euthanasie afgezegd en aangegeven dat ze haar kat (toch) nog elders wilde laten behandelen c.q.  opereren, en heeft ze de contactgegevens van een tweedelijns kliniek gekregen. Met die tweedelijns kliniek werd afgesproken dat ze daar de daarop volgende maandag met de kat naar toe zou gaan. Met klaagster werd afgesproken dat zij gedurende dat weekend, in afwachting van het consult die maandag bij die tweedelijnskliniek, dagelijks langs zou komen voor een subcutane injectie met fysiologisch zout en tevens om de gezondheidstoestand van de kat te beoordelen. Bij verslechtering van de situatie of als de kat zou stoppen met eten en drinken, zou er intraveneus een infuusbehandeling op de praktijk plaatsvinden. In de patiëntenkaart van de betreffende kliniek staat met betrekking tot zondag 25 november 2018 vermeld: “Mw vroeg zich af of Victor/kat?morgenochtend voor bezoek naar Den Haag nog SC infuus nodig heeft. Victor is niet gedehydreerd, op dit moment dienen we alleen SC infuus toe om te voorkomen dat Victor verslechterd. Hij eet en drinkt goed, dus dit zal voor morgen geen verschil maken. Afhankelijk van uitslag daar wordt er gekeken of behandelen van Victor nog een optie is of niet. Mw gaf aan niet toe te zijn aan euthanasie omdat Victor niet ziek oogt. Aangegeven dat Victor zieker is dan mw zelf ziet gezien de nierwaardes van dierenarts Bos (creat van 500, ureum van rond de 30, SDMA van 85). Nieren zullen uiteindelijk verder verslechteren en op dat moment zal Victor stoppen met eten, gaan braken etc. …”.

3.8. Op maandag 26 november 2018 is klaagster met de kat naar de betreffende tweedelijns kliniek gegaan. Bij onderzoek aldaar werd geconstateerd dat de kat sloom was, een polsfrequentie had van 148 slagen per minuut, een lichaamstemperatuur van 37,9 °C, vochtige bleekroze slijmvliezen en dat bij buikpalpatie in het abdomen twee kleine nieren voelbaar waren. Uit bloedonderzoek kwam naar voren dat de kat ernstige azotemie, uremie en anemie had. Er is tevens echografisch onderzoek van de urinewegen uitgevoerd. In de patiëntenkaart is genoteerd: “Conclusie: CNI IRIS stage 3. Secundair hieraan hypokallemie, hyperfosfatemie, anemie, hypotensie”. Er is geadviseerd tot een (intraveneuze) infuusbehandeling, een medicamenteuze behandeling met Maropitant, hydrocobalamine, EPO en Semintra en om urineonderzoek en een bacteriologisch onderzoek uit te voeren. Ook zijn voedingsadviezen gegeven, waarbij werd afgeraden de eerste 4 tot 6 weken een nierdieet te geven in verband met laag calorische waarde en eiwitcontent. Het college heeft begrepen dat klaagster uiteindelijk niet voor een behandeling bij deze kliniek heeft gekozen.

3.9. Klaagster is diezelfde dag nog naar een dierziekenhuis gegaan omdat dat dichterbij haar woonplaats was gelegen, waar de kat is onderzocht en de diagnose nierfalen is gesteld. De kat is aldaar opgenomen, aan een infuus gelegd en heeft medicatie toegediend gekregen. Daarbij is ook een slokdarmsonde ingebracht voor het toedienen van sondevoeding. De kat is op 30 november 2018 met sonde mee naar huis gegeven. Gedurende de hierop volgende twee weken is de kat regelmatig voor controle bij het dierziekenhuis terug geweest, waarbij steeds werd  geconcludeerd dat de gezondheidstoestand van de kat, die niet of moeilijk zelfstandig at en dronk en verstoppingsproblemen had, achteruit ging. Op 14 december 2018 is de kat in overleg met klaagster in het betreffende dierziekenhuis geëuthanaseerd, nadat de gezondheidssituatie van het dier nog verder achteruit was uitgegaan.

3.10. Op 26 december 2018 heeft beklaagde een e-mailbericht van klaagster ontvangen waarin zij aangaf ontevreden te zijn over de door zijn praktijk verleende veterinaire zorg. Met name wordt beklaagde verweten dat de kat op 21november 2018 geen infuusbehandeling met fysiologisch zout heeft gekregen. Omdat de reactie van beklaagde hierop de bij klaagster bestaande onvrede niet heeft kunnen wegnemen, heeft zij de onderhavige procedure geëntameerd.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Gebleken is dat de praktijk van beklaagde blijkens het dossier slechts korte tijd bij de behandeling van de kat betrokken is geweest, te weten tussen 16 november 2018, de dag waarop de ‘seniorencheck’ plaatsvond en 21 november 2018, de dag waarop de slechte nierwaarden bekend werden. Het college deelt overigens de visie van beklaagde –en de opvolgend dierenartsenpraktijken dat sprake was van chronisch nierfalen, waarvan dus al veel langer sprake moet zijn geweest, en dat dit een progressieve aandoening met een slechte prognose betreft. Het college kan derhalve volgen dat aan klaagster op die 21^ste november 2018 kennelijk is verteld dat afgewogen diende te worden of en zo ja welke behandeling reëel zou zijn, het welzijn van de kat, zeker op de wat langere termijn, daarbij in ogenschouw genomen.

5.3. Bij lezing van het dossier kreeg het college verder de indruk dat de persoonlijke rol van beklaagde in deze kwestie zeer beperkt is geweest en dat hij met name achteraf en na het overlijden van de kat als spreekbuis namens de praktijk richting klaagster heeft gefungeerd. In dat kader heeft het college bij beklaagde nagevraagd in hoeverre hij persoonlijk bij de behandeling van de kat betrokken is geweest, indachtig het in het veterinair tuchtrecht in acht te nemen uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen veterinair handelen verantwoordelijk is. Uit zijn schriftelijk reactie hierop is gebleken dat beklaagde de kat van klaagster niet zelf heeft gezien en onderzocht, maar dat hij alleen op 21 november 2018, nadat de bloeduitslagen bekend waren, is geraadpleegd voor collegiaal overleg en zijdelings op de achtergrond heeft geadviseerd over het vervolg. Nu de klacht enkel tegen beklaagde is gericht, hetgeen klaagster bij navraag heeft bevestigd, spitst de veterinaire beoordeling zich in de onderhavige zaak toe op de vraag of beklaagde met betrekking tot die advisering op die 21^e november 2018 onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.4. In dat laatste verband wordt beklaagde verweten dat hij op die bewuste dag, 21 november 2018, geen infuusbehandeling met fysiologisch zout heeft toegepast, maar tot euthanasie zou hebben geadviseerd en andere behandelmogelijkheden zinloos zou hebben bevonden en genoemd. Klaagster stelt dat haar kat niet de veterinaire zorg heeft gekregen die nodig was en, als dat wel was gebeurd, het dier betere kansen had gehad en langer had kunnen leven.

5.5. Het college kan niet anders dan vaststellen dat de lezingen van partijen over de aan klaagster verstrekte adviezen na het bekend worden van de slechte nierwaarden, lijnrecht tegenover elkaar staan. Als reeds overwogen deelt het college de visie van beklaagde –en de opvolgend dierenartsenpraktijken dat hier sprake was van chronisch nierfalen met een sombere prognose, hetgeen meebrengt dat bij een te maken keuze voor een eventuele behandeling, rekening moest worden gehouden met het welzijn van de kat, zowel op korte als op langere termijn. Als de patiëntenkaart wordt gevolgd dan zijn 1) de opties doorverwijzen voor verder onderzoek of spoelen met klaagster besproken (waarbij door hem via zijn collega dierenarts ook is aangegeven dat de kans van slagen van een dergelijke behandeling gering was) en daarnaast is 2) aangepast voer in de vorm van een nierdieet en 3) medicatie in de vorm van Semintra geadviseerd. Beklaagde heeft aangevoerd dat er voor hem op dat moment geen enkele reden was voor het euthanaseren van de kat en dat hij dit ook niet via zijn collegae heeft voorgesteld. Beklaagde stelt verder dat wel degelijk ook over een infuusbehandeling is gesproken.

5.6. Het college acht verdedigbaar dat een voeradvies is gegeven en is voorgesteld Semintra in te zetten. Beklaagde heeft ontkend dat hij alleen openstond voor euthanasie en dit zou hebben  voorgesteld, stellende dat daar in zijn visie op dat moment ook (nog) geen directe aanleiding toe bestond. Nu in de patiëntenkaart staat vermeld dat over ‘spoelen’ is gesproken (zij het met een kleine kans op succes), hetgeen niet door klaagster is weersproken, met dien verstande dat zij wellicht niet heeft begrepen dat de term ‘spoelen’ betrekking had op een infuusbehandeling, is voor het college niet komen vast te staan dat een infuusbehandeling niet zou zijn besproken en voorgesteld. Het college acht overigens niet onbegrijpelijk en niet verwijtbaar dat, uitgaande van chronisch nierfalen met een slechte prognose, bij beklaagde de verwachting bestond en hij kennelijk heeft laten doorschemeren dat een infuusbehandeling slechts een tijdelijke verbetering van de gezondheidssituatie van de kat zou kunnen opleveren.

5.7. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar over bepaalde cruciale zaken tegenspreken en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Dit is met betrekking tot de klachten die klaagster aan het adres van beklaagde heeft geuit niet het geval. Gebleken is dat er in ieder geval in overleg alternatief voer (natvoer) aan klaagster is verstrekt en dat medicatie in de vorm van Semintra is besteld, waar het naar het oordeel van het college te ver voert om beklaagde tuchtrechtelijk te moeten sanctioneren voor het feit dat op de praktijk de medicatie in de gewenste formaat flacon (gelet op het onzekere verloop van de ziekte) en het dieetvoer dat de eerste voorkeur had niet op voorraad was en diende te worden besteld. Het college houdt het er mede op basis van de informatie op de patiëntenkaart verder voor dat over eventueel nader onderzoek en een infuusbehandeling is gesproken, waarbij zoals gezegd door het college niet verwijtbaar wordt bevonden dat kennelijk is aangegeven dat een dergelijke infuusbehandeling alleen tijdelijk soelaas kon bieden en dat het welzijn van de kat op termijn diende te worden meegewogen in de beslissing over het verdere vervolg. Beklaagde heeft hiernaast gesteld dat uit de bloedwaarden niet was gebleken dat de kat op 21 november 2018 uitdrogingsverschijnselen vertoonde, waaruit volgt dat op zichzelf ook nog enig uitstel met betrekking tot de toediening van fysiologisch zout kon worden geduld. Voorts geldt dat de kat de daarop volgende dag bij de opvolgend dierenartsenpraktijk wel fysiologisch zout toegediend heeft gekregen en klaagster niet meer op de praktijk van beklaagde is terug geweest. Het f eit dat klaagster zelf de levering van de medicatie (Semintra) en het voer (de brokken) niet meer heeft willen afwachten, kan beklaagde niet worden tegengeworpen.

5.8. Beklaagde heeft geen betrokkenheid meer gehad bij de behandeling van de kat in de daarop volgende weken, waarin klaagster andere dierenartsen heeft geconsulteerd. Geconstateerd moet worden dat de opvolgende dierenartsenpraktijken ook steeds de ernst van het nierfalen hebben benoemd en dat het vervolgens nog tot 14 december 2018 (meer dan 3 weken later) heeft geduurd voordat de kat is geëuthanaseerd. Op grond hiervan wordt beklaagde naar het oordeel van het college ten onrechte verweten dat de kat door zijn nalatig handelen of door zijn toedoen is uitgedroogd en in gezondheid achteruit is gegaan en is ook niet gebleken dat het feit dat de kat op 21 november 2018 geen fysiologisch zout toegediend heeft gekregen, wie of wat daar ook debet aan is geweest, van wezenlijke invloed op het verdere ziekteverloop is geweest. Het college gaat dan ook niet mee in de louter speculatieve stelling van klaagster dat als op 21 november 2018 wel fysiologisch zout zou zijn toegediend, dit levensverlengend zou hebben gewerkt.

5.9. Op grond van het voorgaande stuit de klacht af op gebrek aan bewijs en is, gelet op de tegenstrijdige lezingen die partijen daarover hebben gegeven, niet komen vast te staan dat beklaagde tot euthanasie zou hebben geadviseerd, dat hij geen enkele behandeling zinvol zou hebben geacht en geen nader onderzoek of een infuusbehandeling heeft willen (laten) toepassen. Aan klaagster is die dag overigens aangepast natvoer meegegeven en er is medicatie in de vorm van Semintra besteld. Het college heeft aldus onvoldoende concrete aanwijzingen die de conclusie kunnen dragen dat beklaagde behandeling van de kat zou hebben tegengehouden en dat hem met betrekking tot zijn advisering op die 21^ste november 2018 foutief of nalatig veterinair handelen kan worden verweten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. Een en ander brengt mee dat de klacht ongegrond wordt verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken op 31 maart 2020 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

NB:  In verband met de thans geldende overheidsmaatregelen in het kader van het Coronavirus is de onderhavige zaak bij wege van uitzondering niet in het openbaar uitgesproken.