ECLI:NL:TDIVTC:2020:17 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2019/6

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:17
Datum uitspraak:	27-02-2020
Datum publicatie:	01-07-2020
Zaaknummer(s):	2019/6
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat de dierenarts veterinair onjuist heeft gehandeld door, zich presenterend als orthopedisch specialist, bij een kruisbandoperatie van de hond van klaagster te lange schroeven te gebruiken en niet alle restanten van de mediale meniscus te verwijderen, terwijl de operatie ook niet het gewenste resultaat heeft gehad. Ongegrond.

X,          klaagster,

tegen:

Y,         beklaagde.

 1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 28 november 2019. Beide partijen waren aanwezig. Hierna is de zaak door het college in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat beklaagde veterinair onjuist heeft gehandeld door, zich presenterend als orthopedisch specialist, bij een kruisbandoperatie van de hond van klaagster te lange schroeven te gebruiken en niet alle restanten van de mediale meniscus te verwijderen, terwijl de operatie ook niet het gewenste resultaat heeft gehad.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Rottweiler, geboren op 6 maart 2017.

3.2. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de hond al vanaf een leeftijd van ongeveer 12 maanden last had van groeipijnen en elleboogklachten, waarvoor het middel Rimadyl -pijnstillend en ontstekingsremmend - werd voorgeschreven. Hiernaast leek de hond nekwervelproblemen te hebben.

3.3. Ongeveer drie maanden voordat klaagster een consult bij beklaagde afsprak, had de hond bij het lopen pijnklachten. De eigen dierenarts concludeerde dat sprake was van een gescheurde voorste kruisband rechts achter en heeft een orthopedische operatie geadviseerd. Klaagster heeft vervolgens contact opgenomen met het dierenziekenhuis waar beklaagde werkzaam is en er is een afspraak gemaakt in verband met een eventuele operatie.

3.4. Tijdens het consult op 18 juni 2018 heeft beklaagde de hond klinisch onderzocht en daarbij vastgesteld dat de rechterknie flink overvuld, instabiel en pijnlijk was, welke symptomen pasten bij een voorste kruisband laesie. Ook was een ‘knappend’ geluid bij het buigen van de betreffende knie te horen. Beklaagde heeft geadviseerd tot een operatie middels de TTA Rapid methode, met welke operatie klaagster instemde.

3.5. De hond is nog diezelfde dag geopereerd. Nadat de hond onder narcose was gebracht, zijn er röntgenfoto’s van de nek gemaakt, alsook van de betreffende knie, mede om aan de hand daarvan het juiste formaat kooi voor de TTA Rapid procedure te bepalen c.q. te berekenen. De röntgenfoto’s van de knie wezen uit dat die flink overvuld was en daarnaast waren er verschijnselen van artrose zichtbaar. Na deze pre operatieve bevindingen is beklaagde overgegaan tot de knieoperatie.

3.6. Beklaagde stelde tijdens die operatie vast dat de kruisband volledig gescheurd was, waarna hij de restanten daarvan heeft verwijderd. Peroperatief bleken zowel de laterale als de mediale meniscus beschadigd. Beklaagde heeft van de mediale meniscus het losliggende caudale deel verwijderd. Daarna heeft hij de knie gesloten en een kooi van 15 mm geplaatst, met gebruikmaking van 6 schroeven en van botcement. Nadat beklaagde vervolgens door middel van een röntgenfoto had vastgesteld dat de kooi juist was gepositioneerd, is een drukverband aangelegd en medicatie voorgeschreven, waarna de hond aan het einde van de dag aan klaagster mee naar huis is gegeven met instructies en een schema voor de nazorg.

3.7. De volgende dag, op 19 juni 2018, is vanuit de praktijk geïnformeerd naar de stand van zaken en heeft klaagster aangegeven dat het redelijk ging met de hond, zij het dat hij ondanks het gebruik van Rimadyl en Tramadol nog veel pijn had. Nadat beklaagde enkele dagen nadien, bij een consult op 21 juni 2018, het drukverband had verwijderd, bleek de hond zijn ondervoet dubbel op de ondergrond te zetten. Beklaagde heeft toen geadviseerd om de situatie nog even aan te zien en af te wachten.

3.8. Op 2 juli 2018 heeft beklaagde telefonisch contact opgenomen met klaagster en werd hem verteld dat het beter ging en dat er sprake was van verbetering met betrekking tot het neerzetten van en het gevoel in de geopereerde poot.

3.9. Vier dagen nadien, op 6 juli 2018, heeft klaagster contact opgenomen met beklaagde omdat de geopereerde poot dik en warm (T 39) werd en heeft zij gevraagd om zonder voorafgaand consult antibiotica naar haar op te sturen. Beklaagde is op dat verzoek niet ingegaan, maar heeft klaagster wel uitgenodigd c.q. geadviseerd om met de hond op de praktijk langs te komen dan wel contact op te nemen met de eigen dierenarts.

3.10. Uit de stukken kan worden afgeleid dat klaagster die dag met de hond op consult bij haar eigen dierenarts is geweest, die Synulox (een antibioticum) en Carprodyl (een NSAID) heeft voorgeschreven, dit om de kans op een eventuele botinfectie te reduceren en die voorts heeft geadviseerd de situatie in de daarop volgende periode (met benoeming van een tijdvak van vier maanden) aan te zien. Hoewel de zwelling aan de poot in de hierop volgende periode afnam, bleef de hond pijn houden en heeft klaagster na ongeveer zeven weken opnieuw een consult afgesproken bij de eigen dierenarts, die ter controle röntgenfoto’s heeft gemaakt. Daarbij is volgens het verweer van beklaagde vastgesteld dat de botgenezing goed bleek te zijn gevorderd, maar dat van de zes aangebrachte schroeven er twee iets te lang door het scheenbeen aan de laterale zijde uitstaken.

3.11. Naar het college begrijpt, heeft klaagster vervolgens op 13 augustus 2018 contact gehad met een praktijkcollega van beklaagde, waarbij zij heeft aangegeven niet tevreden te zijn met het resultaat van de door beklaagde uitgevoerde operatie. Hierna heeft zij op 27 augustus 2018 nog een telefonisch gesprek met beklaagde gehad, waarbij beklaagde heeft aangeboden nog eens naar de hond te kijken, van welk aanbod klaagster geen gebruik heeft gemaakt.

3.12. Medio januari 2019 heeft klaagster de onderhavige tuchtprocedure geëntameerd, stellende dat beklaagde bij de uitgevoerde operatie veterinair onjuist dan wel nalatig heeft gehandeld met als gevolg dat zich complicaties hebben voorgedaan waarvan de hond ten tijde van de indiening van de klacht nog steeds niet volledig was hersteld.

3.13. Op 6 maart 2019, meer dan 8 maanden na de door beklaagde uitgevoerde operatie, is de hond bij een andere kliniek opnieuw geopereerd. Tijdens die operatie is vastgesteld dat het eerder geopereerde rechter kniegewricht fors overvuld was, dat ter plaatse verdikt kapsel was waar te nemen en dat er sprake was van artrose, gradatie 1. Hoewel er een gat in de laterale meniscus werd vastgesteld, is besloten deze intact te laten omdat die meniscus er voor het overige goed en stabiel uitzag. Wel zijn de restanten van de mediale meniscus verwijderd. Na de operatie zijn medicatie en adviezen voor nabehandeling, waaronder fysiotherapie, verstrekt. Klaagster heeft ter zitting verklaard dat de hond op dat moment weliswaar goed vooruit was  gegaan, maar dat er nog geen sprake was van volledig herstel.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, een en ander als bedoeld in artikel 8.15, eerste lid juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van die vraag geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen van beklaagde beter had gekund, maar of hij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Het college gaat allereerst in op het verwijt van klaagster dat beklaagde zich op de website van de kliniek waar hij werkzaam is, als orthopedisch specialist zou hebben gepresenteerd. Beklaagde kan zich hier niet in vinden, stellende dat hij zich weliswaar als senior allround dierenarts heeft toegelegd op en verdiept in oncologie, chirurgie en orthopedie, hetgeen op de website wordt vermeld, alsook dat dit op hoog niveau wordt beoefend, maar dat hij met de beschrijving op de website in het geheel niet heeft beoogd zich op deze vakgebieden als (academisch) opgeleid specialist voor te doen. Het college volgt beklaagde hierin. In zijn algemeenheid verdient het wel aanbeveling dat bezoekers van een website ondubbelzinnig worden geïnformeerd met betrekking tot de vraag of een dierenarts wel of niet als specialist op een bepaald specifiek vakgebied is opgeleid. In de onderhavige zaak ziet het college onvoldoende aanleiding te oordelen dat beklaagde in deze misleiding te verwijten valt.

5.3. Uit de stukken en uit hetgeen partijen ter zitting hebben verklaard, kan worden afgeleid dat enkel op 18 juni 2018 een consult bij beklaagde heeft plaatsgevonden, op welke datum de hond is onderzocht én geopereerd.

5.4. Waar de eigen dierenarts van klaagster al had vastgesteld dat er sprake was van een gescheurde voorste kruisband rechts achter en om die reden een orthopedische operatie had geadviseerd en beklaagde op basis van zijn eigen onderzoeksbevindingen dat de rechterknie flink overvuld, instabiel en pijnlijk was, welke symptomen pasten bij een voorste kruisband laesie, terwijl er bij het buigen van de betreffende knie een ‘knappend’ geluid was te horen, kon beklaagde naar het oordeel van het college bij het consult op 18 juni 2019 gerechtvaardigd tot de conclusie komen dat er sprake was van een voorste kruisbandlaesie en heeft hij dan ook terecht geadviseerd de hond daaraan te laten opereren.

5.5. Tijdens de operatie heeft beklaagde vastgesteld dat de kruisband volledig gescheurd was, waarna hij de restanten daarvan heeft verwijderd. Tevens bleken zowel de laterale als de mediale meniscus beschadigd. Ter zitting heeft beklaagde verklaard dat hij de laterale meniscus ongemoeid heeft gelaten niet alleen omdat er sprake was van zodanige bloedingen en ontstekingen in dat gebied dat verwijdering van (delen van) de laterale meniscus niet verantwoord was, maar ook omdat er in de vakliteratuur verschillende meningen bestaan over het verwijderen van de laterale meniscus. Het college kan beklaagde volgen in zijn betoog dat de visies van deskundigen hierover verdeeld zijn en is van oordeel dat de door beklaagde gemaakte keuze niet als veterinair onjuist kan worden gekwalificeerd. Voorts heeft beklaagde het losliggende caudale deel van de mediale meniscus verwijderd, waarna hij de knie heeft gesloten en vervolgens de TTA Rapid procedure heeft uitgevoerd waarbij hij een kooi van 15 mm heeft geplaatst met gebruikmaking van 6 schroeven en van botcement. Na de operatie heeft beklaagde ter controle een zijdelingse röntgenfoto gemaakt en daarbij vastgesteld dat de kooi goed geplaatst was en dat er geen fissuren in de tibia te zien waren, waarna een drukverband voor drie dagen is aangelegd en antibiotica en pijnstillende medicijnen zijn voorgeschreven. Aan het einde van de dag is de hond aan klaagster mee naar huis gegeven met een schema voor de nazorg.

5.6. Er is niet gesteld of gebleken dat zich tijdens de operatie complicaties hebben voorgedaan. In zijn algemeenheid geldt dat aan iedere operatie risico's kleven en dat er altijd complicaties kunnen optreden zonder dat daar per definitie verwijtbaar onjuist of nalatig handelen van de dierenarts aan ten grondslag hoeft te liggen en het college heeft geen aanwijzingen om te kunnen concluderen dat dit hier het geval is geweest. Om te controleren of de kooi juist was geplaatst, heeft beklaagde één foto in één richting gemaakt en op basis van die foto vastgesteld dat de kooi goed geplaatst was. Het college heeft geen aanwijzingen voor het tegendeel. Wel wordt beklaagde aanbevolen overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening en zoals gebruikelijk een tweede röntgenfoto in de andere richting te maken voor het verkrijgen van de meest optimale beeldvorming. Voor een tuchtrechtelijke sanctie op dit punt wordt evenwel onvoldoende aanleiding gezien.

5.7. Gebleken is dat de hond in de daarop volgende periode pijn bleef houden en enige tijd de ondervoet dubbel zette, terwijl de poot warm aanvoelde en er ook sprake was van aanhoudende pijn. Het college overweegt in dat verband dat orthopedische operaties zoals hier aan de orde echter ingrijpend van aard zijn en doorgaans gepaard gaan met zwelling, pijn en ongemak, waarvoor overigens medicatie kan worden ingezet, en dat het niet ongewoon is dat het revalidatieproces vaak geruime tijd, te denken valt aan een periode van enkele maanden, in beslag kan nemen. Het college acht niet uitgesloten dat het dubbelzetten van de poot wellicht is veroorzaakt door een mogelijk te strak aangelegd drukverband en/of een onvoorziene lokale kneuzing, welke complicaties zich bij een operatie als hier aan de orde kunnen voordoen zonder dat aan de dierenarts nalatig handelen kan worden verweten en geconcludeerd kan worden dat een en ander debet is geweest aan het moeizamer verloop van het genezingsproces. In dit verband verdient opmerking dat blijkens telefonische mededeling van klaagster aan beklaagde op 2 juli 2018 al bleek dat het beter ging en dat er sprake was van verbetering met betrekking tot het neerzetten van en gevoel in de geopereerde poot, terwijl de door beklaagde op 6 juli 2018 geconsulteerde eigen dierenarts aanvankelijk heeft volstaan met het voorschrijven van Synulox (een antibioticum) en Carprodyl (een ontstekingsremmend middel) om de kans op een eventuele botinfectie te reduceren en voorts heeft geadviseerd de situatie in de daarop volgende periode van vier maanden aan te kijken omdat de door beklaagde uitgevoerde operatie een zware ingreep betrof en het herstel nog wel enige tijd kon duren en niet abnormaal behoefde te zijn.

5.8. Meer algemeen moet worden vastgesteld dat na de dag van de operatie er tussen partijen enkel nog slechts telefonische contacten hebben plaatsgevonden, waarbij over en weer mededelingen zijn gedaan over het verloop van het postoperatieve genezingsproces. Op 6 juli 2018 heeft klaagster telefonisch aan beklaagde medegedeeld dat de geopereerde poot dik en warm aanvoelde en heeft zij aan beklaagde gevraagd om zonder voorafgaand consult antibiotica op te sturen. Naar aanleiding hiervan heeft beklaagde geadviseerd eerst met de hond langs te komen dan wel de eigen dierenarts te consulteren. Het valt naar het oordeel van het college te begrijpen dat beklaagde de hond eerst wilde zien om te beoordelen of antibiotica geïndiceerd was, indachtig de restrictieve en selectieve houding die van dierenartsen bij de inzet van antibiotica wordt verwacht, met name in het licht van de resistentieproblematiek. Klaagster heeft, zoals hiervoor al beschreven, er vervolgens voor gekozen haar eigen dierenarts te benaderen, die in eerste instantie heeft volstaan met het voorschrijven van medicatie.

5.9. Op 13 augustus 2018 heeft klaagster telefonisch contact gehad met een praktijkcollega van beklaagde, waarbij zij heeft aangegeven niet tevreden te zijn over het resultaat van de operatie en heeft verzocht om toezending van alle röntgenfoto’s en van de patiëntenkaart, waarna zij vervolgens op 27 augustus 2018 een uitgebreid telefonisch gesprek met beklaagde heeft gehad. Niet in geschil is dat bij die gelegenheid beklaagde de bereidheid heeft getoond nog eens uitgebreid naar de hond te kijken om te beoordelen of de schroeven werkelijk de oorzaak van het voortbestaan van de aanhoudende (pijn)klachten waren en bij bevestigende beantwoording van die vraag die klachten te verhelpen en te corrigeren. Van dit aanbod heeft klaagster om haar moverende redenen geen gebruik gemaakt, hetgeen beklaagde niet kan worden tegengeworpen. Beklaagde is dus niet in de gelegenheid gesteld nader onderzoek te doen en eventueel verdere actie te ondernemen, waar voor het college ook niet onomstotelijk vast staat dat die pijnklachten door de gebruikte maat schroeven zijn veroorzaakt. Uit het verweerschrift kan worden afgeleid dat door de eigen dierenarts op 7 augustus 2018 röntgenfoto’s zijn gemaakt waaruit bleek dat de botgenezing goed bleek te zijn gevorderd maar ook dat 2 van de 6 schroeven iets te lang door het scheenbeen aan de laterale zijde uitstaken. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat, zo er al sprake zou zijn geweest van het gebruik van te lange schroeven, die schroeven hooguit 1 à 2 mm langer kunnen zijn geweest dan de overige, maar dat dat niet de aanleiding kan zijn geweest voor de aanhoudende klachten na de operatie nu in het algemeen in een dergelijke situatie de schroeven allengs door bindweefsel worden ingekapseld, in welke redenering het college beklaagde kan volgen. Voor het college is dus niet onomstotelijk komen vast te staan vast dat de gebruikte schroeven, althans enkele daarvan de oorzaak van de aanhoudende klachten zijn geweest.

5.10. Op 6 maart 2019 (derhalve ruim acht maanden na de eerste operatie) is de hond door een andere dierenarts aan hetzelfde kniegewricht geopereerd. Hoe het verloop van het genezingsproces gedurende die tussenliggende periode van acht maanden, waarin zich van alles kan hebben voorgedaan, is geweest en wat de directe aanleiding voor deze tweede operatie heeft gevormd - in het operatieverslag staat slechts vermeld dat de hond niet goed functioneert met de geopereerde rechter poot - is voor het college niet duidelijk geworden en is ongewis gebleven.

5.11. Op grond van het vorenstaande is het college van oordeel dat het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, zodat er geen, althans onvoldoende aanleiding wordt gezien voor tuchtrechtelijke consequenties.

De klacht wordt daarom ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 27 februari 2020 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.