ECLI:NL:TDIVTC:2020:14 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/113

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2020:14
Datum uitspraak:	27-02-2020
Datum publicatie:	01-07-2020
Zaaknummer(s):	2018/113
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten, samengevat en zakelijk weergegeven, veterinair nalatig te hebben gehandeld ten aanzien van de behandeling van het zieke veulen van klaagster.  Ongegrond.

X,       klaagster,    

tegen

Y,       beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Er heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden op 28 november 2019. Klaagster is ter zitting verschenen, vergezeld door haar echtgenoot. Beklaagde is eveneens verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat en zakelijk weergegeven, veterinair nalatig te hebben gehandeld ten aanzien van de behandeling van het zieke veulen van klaagster. 

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op het merrieveulen van klaagster geboren op 16 mei 2018. Uit het klaagschrift heeft het college begrepen dat de partus van dit veulen in eerste instantie moeizaam verliep, maar dat het veulen uiteindelijk zonder hulp ter wereld is gekomen. Later op die geboortedag heeft klaagster het veulen laten controleren door haar eigen dierenarts, die geen bijzonderheden c.q. afwijkingen constateerde aan het veulen, dat in goede gezondheid leek te verkeren en goed dronk.

3.2. In de avond van 17 mei 2018 constateerde klaagster dat het veulen wat sloom was (maar geen verhoging, koorts en/of diarree had). Toen klaagster de volgende ochtend vaststelde dat de situatie was verslechterd, in die zin dat het veulen, naast dat het suf was en veel lag, niet meer (goed) wilde drinken en diarree had waarin bloed aanwezig was, heeft zij in overleg met haar eigen dierenarts besloten het veulen nog diezelfde dag te laten onderzoeken op de gespecialiseerde kliniek waar beklaagde werkzaam is als specialist inwendige ziekten.

3.3. Na aankomst op de kliniek is het veulen eerstens klinisch onderzocht door beklaagde, waarbij werd geconstateerd dat sprake was van bleke/paarse slijmvliezen en een lage lichaamstemperatuur (36,5 graden Celsius). Ook was sprake van een toegenomen buikomvang en van diarree, waarin bloed aanwezig was. Er is bloedonderzoek verricht, waaruit onder meer bleek dat het veulen bloedarmoede had en dat het creatininegehalte hoog was (300 mmol/L). Daarnaast is een echografie van de buik gemaakt, waarop uitgezette darmlussen en een lege blaas werden waargenomen. Op basis van de onderzoeksbevindingen is beklaagde uitgegaan van een bacteriële infectie en heeft hij vanaf die dag een daarop gerichte medicamenteuze behandeling ingezet, met middelen als antibiotica (Procapen, Metronidazolum), ontstekingsremmende en pijnstillende medicatie (Novacam, Cronyxin, Melovem), spierontspannende/rustgevende medicatie (Midazolam), maag-en darmontspannende medicatie (Buscopan), maagbeschermers (in eerste instantie Pantoprazol, daarna Ulcergold), plasma, bicarbonaat, fysiologisch zout, glucose en een infuusvloeistof tegen uitdroging/elektrolytentekort (Eurolectrol).

3.4. Het veulen verbleef in opname en de medicamenteuze behandeling is in de hiernavolgende dagen voortgezet, waarbij dagelijks (meermaals) bloedonderzoek is verricht. Ondanks de ingezette behandeling verslechterde de toestand van het veulen in de loop der dagen zodanig – het kon niet meer zelf in de benen komen, dronk niet of nauwelijks en de nierwaarden verslechterden, dat beklaagde in de avond van 20 mei 2018 met klaagster over euthanasie heeft gesproken. Omdat het veulen later die avond toch weer zelfstandig dronk, is daar niet voor gekozen.

3.5. De volgende dag, op 21 mei 2018, heeft klaagster een alternatief genezer, een zogeheten Bowen-therapeut, ingeschakeld die het veulen vanaf die dag dagelijks op de kliniek heeft behandeld, zulks met instemming van beklaagde. Klaagster kwam dagelijks bij het veulen op bezoek. Op advies van de Bowen-therapeut en op uitdrukkelijk verzoek van klaagster werd die 21e mei 2018 de behandeling met antibiotica gestaakt. Voor het overige is de medicamenteuze behandeling in verminderde mate voortgezet. In de dagen nadien ging de toestand van het veulen verder achteruit. Op 24 mei 2018 bleek de situatie zodanig verslechterd dat is besloten tot euthanasie.

3.6. Na overlijden is het veulen aan de Universiteitskliniek beschikbaar gesteld voor onderzoek, overigens uitsluitend om duidelijkheid te verkrijgen over de vraag of het veulen drager was van het WFFS-gen (Warmblood Fragile Foal Syndrom), hetgeen niet het geval bleek te zijn. Er is geen algehele autopsie uitgevoerd. Enige tijd nadien heeft klaagster besloten de onderhavige tuchtprocedure tegen beklaagde te entameren.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het veulen van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Het college wijst er in dat verband op dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige behandeling voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen beter had gekund, maar of een dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden. Met inachtneming van dit uitgangspunt zal het college thans overgaan tot bespreking van de klacht.

5.2. Tussen partijen is niet in geschil dat het veulen op 18 mei 2018, de tweede dag na haar geboorte, vanwege sufheid en niet meer goed willen drinken op de kliniek van beklaagde werd aangeboden, waarbij is gebleken van een verlaagde lichaamstemperatuur (36,5 graden Celsius), bleke/paarse slijmvliezen en diarree, waarin ook bloed aanwezig was. Beklaagde heeft in deze symptomen aanleiding gezien nader onderzoek te verrichten in de vorm van een bloedonderzoek en een echografisch onderzoek, hetgeen naar het oordeel van het college een  logische en aangewezen vervolgstap betrof. Beklaagde heeft gesteld dat urineonderzoek na binnenkomst op 18 mei 2018 niet mogelijk was, omdat de blaas van het veulen leeg was. Aldus kan beklaagde naar het oordeel van het college niet worden aangerekend dat er die eerste dag geen urineonderzoek is uitgevoerd, hetgeen in een later stadium overigens wel is gebeurd. Met betrekking tot een vitamine- en mineralenonderzoek heeft beklaagde verder toegelicht dat hij geen enkele aanwijzing had om aan te nemen dat er sprake zou zijn van tekorten dienaangaande en dat de uitslag van een hierop gericht onderzoek bovendien eerst een week later bekend zou zijn, waardoor deze niet direct meerwaarde had voor de op die eerste behandeldag te bepalen therapie.

5.3. Het college acht verdedigbaar dat beklaagde op basis van zijn klinische bevindingen in combinatie met afwijkende bloedwaarden – leukopenie, een verhoogde creatinine-waarde en een hoge zuurgraad –, de opgezette buik en de uitgezette darmlussen die op de echografie waren waargenomen, qua waarschijnlijkheidsdiagnose is uitgegaan van een bacteriële infectie in de darmen. Uit de patiëntenkaart blijkt dat beklaagde differentiaaldiagnostisch in eerste instantie Clostridium vermoedde, maar andere bacteriële infecties, zoals Salmonella, niet uitsloot. Voor het college staat voldoende vast dat er in eerste instantie per saldo nog slechts sprake was van een waarschijnlijkheidsdiagnose en dat beklaagde met het insturen van de ontlasting het juiste proces in gang heeft gezet om een meer definitieve diagnose te verkrijgen. Beklaagde kan in tuchtrechtelijke zin niet worden verweten dat er die dag kennelijk geen koerier meer beschikbaar was, waardoor de ontlasting eerst na het weekend kon worden ingestuurd en de onderzoeksuitslag daardoor enige dagen op zich liet wachten. Verder is geen algehele sectie verricht, waardoor niet te zeggen is wat de uiteindelijke oorzaak van de ziekteverschijnselen en het overlijden van het veulen is geweest, naast dat beklaagde niet onterecht heeft opgemerkt dat een bacteriologische infectie zoals Clostridium niet in alle gevallen tot een positieve kweekuitslag hoeft te leiden.  

5.4. Gelet op de zorgelijke toestand van het veulen, dat afwijkende bloedwaarden en diarree met daarin bloed had, sloom was en uitdrogingsverschijnselen vertoonde, kan het college beklaagde volgen in zijn visie dat niet kon worden gewacht met het starten van een behandeling totdat de uitslag van het bacteriologisch onderzoek – eerst in de loop van de daaropvolgende week bekend zou zijn. Het college acht verdedigbaar en aanvaardbaar dat beklaagde ervoor heeft gekozen om vooruitlopend op de uitkomst van het mestonderzoek een brede medicamenteuze behandeling in te stellen gericht op het bestrijden van een bacteriologische infectie (breder dan alleen clostridium), zoals beschreven in r.o. 3.3. Op basis van hetgeen beklaagde ter zitting heeft verklaard is het college er voldoende van overtuigd geraakt dat hij zich daarbij terdege bewust was van de (gezondheids)risico’s die toepassing van (een combinatie van) de betreffende diergeneesmiddelen met zich meebracht, maar dat hij die risico’s steeds heeft afgezet tegen het risico van niet (voldoende) medicamenteus behandelen, waardoor een vermoedelijk aanwezige bacteriologische infectie c.q. ontsteking vrij spel zou krijgen en het veulen bovendien pijn en ongemak zou blijven ondervinden. Het college kan beklaagde in die denk en werkwijze volgen.

5.5. Nu, zoals beklaagde terecht heeft opgemerkt, het aanbod van geregistreerde diergeneesmiddelen, in het bijzonder voor pasgeboren veulens, beperkt is, maar de zorgelijke conditie van het veulen wel tot actie en een medicamenteuze behandeling noopte, bevond beklaagde zich in lastige omstandigheden waarin hij steeds naar bevind van zaken heeft moeten handelen. Naar het oordeel van het college waren de door beklaagde gemaakte (gecombineerde) medicamenteuze keuzes die hij op verschillende momenten gedurende de behandeling heeft gemaakt in ieder geval niet onlogisch en niet onbegrijpelijk en heeft hij deze afdoende verantwoord, is niet gebleken dat de verslechtering door de (forse) inzet van medicatie is opgetreden en is op basis van de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard voor het college niet gebleken dat beklaagde op enig moment (te risicovolle) keuzes heeft gemaakt die een tuchtrechtelijke sanctie zou rechtvaardigen. Daarbij neemt het college ook in acht dat beklaagde het effect en de eventuele negatieve gevolgen van de door hem ingestelde medicamenteuze behandeling steeds nauw heeft gemonitord en geëvalueerd door dagelijks (meermaals) bloedonderzoek te verrichten. Met klaagster is het college wél van oordeel dat de bevestiging – meer specifiek het afdekken/’inpakken’ van de in de hals van het veulen aangebrachte infuusnaald beter had gekund, zoals overigens ook door beklaagde zelf is erkend, maar het college heeft geen reden om aan te nemen dat dit de behandeling in negatieve zin heeft beïnvloed en ziet mede daarom ook op dit punt onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties, mede in aanmerking genomen dat beklaagde ter zitting heeft verklaard dat er inmiddels verbeteringen in die werkwijze zijn doorgevoerd. Dat via dit infuus overigens ook intraveneuze toediening van Procapen heeft plaatsgevonden, is door beklaagde uitdrukkelijk tegengesproken en acht het college niet waarschijnlijk.

5.6. Het college acht verder aanvaardbaar en niet verwijtbaar dat beklaagde met klaagster op 20 mei 2018 over de mogelijkheid van euthanasie heeft gesproken, gelet op het feit dat de situatie die dag ernstig was verslechterd, in die zin dat het veulen ondanks de uiterst intensieve en in de visie van het college geïndiceerde en niet onjuiste medicamenteuze behandeling die al enkele dagen gaande was, niet meer zelfstandig kon opstaan en de nierwaarden plotseling verder waren gestegen. Daaraan kan niet afdoen dat het veulen later die avond onverwachts toch weer opstond en weer begon te drinken, waarna gezamenlijk tot de conclusie is gekomen (nog) niet voor euthanasie te kiezen.

5.7. Anders dan klaagster is het college van oordeel dat de verslaglegging van beklaagde toereikend is geweest. In het patiëntendossier is per dag specifiek en nauwkeurig vastgelegd wat de klinische bevindingen bij het veulen waren, wat er uit het verrichte bloed- en/of urineonderzoek is gekomen en welke medicatie in welke dosering is gegeven. Dat toegepaste middelen mogelijk niet iedere dag in exact dezelfde combinatie en dosering zijn toegediend, heeft beklaagde ter zitting verduidelijkt door aan te geven dat het veulen gedurende de opname niet alleen door hem, maar ook door zijn collega’s is gemonitord, onderzocht en behandeld en dat de keuze voor een bepaalde dosering niet alleen een kwestie is van het strikt toepassen van een protocol, maar vooral ook van het inschatten van de situatie, waarbij bijv. de dosering darmontspannende en pijnstillende medicatie die wordt toegepast afhangt van de mate waarin bij het veulen kolieksymptomen worden waargenomen, uiteraard steeds binnen de toelaatbare marges. Het college acht die verstrekte uitleg verdedigbaar en afdoende.  

5.8. Voor zover er nog overige, hiervoor niet besproken verwijten aan beklaagden zijn gemaakt (het niet testen van de bloedgroep van het veulen, na overlijden van het veulen zonder overleg met klaagster onderzoek naar het WFFS-gen en Rhino laten doen, het opstellen van een onjuiste factuur), zijn deze ofwel voor het college niet komen vast te staan, ofwel vallen ze buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht ofwel zijn ze niet zodanig zwaarwegend dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan zouden moeten worden verbonden.

5.9. Het geheel overziend, begrijpt het college dat de uiteindelijke afloop, waarbij het pasgeboren veulen korte tijd na een intensieve behandeling toch is komen te overlijden, voor klaagster uitermate teleurstellend moet zijn geweest. Dit laat echter onverlet dat het college niet heeft kunnen vaststellen dat er door beklaagde in veterinair opzicht onjuist en verwijtbaar handelen kan worden verweten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. Een en ander brengt mee dat de klacht ongegrond zal worden verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak , drs. J.A.M. van Gils en drs. J. Hilvering, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar 27 februari 2020 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr.  J.B.M. Keijzers, secretaris.