Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2019:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 220/2018
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2019:30 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 29-01-2019 |
| Datum publicatie: | 29-01-2019 |
| Zaaknummer(s): | 220/2018 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen apotheker. Fout bij de levering van afbouwmedicatie, mede door de inrichting van het werkproces door verweerder. Klacht gegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 29 januari 2019 naar aanleiding van de op 13 augustus 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , verblijvend te B,
bijgestaan door mr. M.C. van Linde, advocaat te Groningen,
k l a g e r
-tegen-
C , apotheker, (destijds) werkzaam te D,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlage;
- ter zitting overgelegd stuk van verweerder.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 21 december 2018, alwaar klager, bijgestaan door zijn voornoemde gemachtigde, en verweerder zijn verschenen.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager verbleef in de hier ter zake doende periode in E te B in verband met een aan hem opgelegde TBS-maatregel. Met zijn psychiater bereikte klager overeenstemming over afbouw van de langdurig door hem gebruikte paroxetine. De afbouwmedicatie werd door de psychiater besteld bij de apotheek van verweerder. Verweerder plaatste een bestelling voor de afbouwmedicatie bij F. Het verzoek van de psychiater was om de paroxetine in taperingstrips te leveren, met een afbouw van 20 mg per dag naar 0 mg per dag, over een periode van 28 dagen.
De levering van de paroxetine door F aan de apotheek van verweerder vond plaats in genummerde Baxterzakjes in de vorm van 1 zakje per dag. De Baxterzakjes werden in F aflopend genummerd, van dag 28 tot en met dag 1. Vervolgens leverde de apotheek van verweerder de medicatie aan de instelling waar klager verbleef. Deze leveringen gebeurden dagelijks in daartoe bestemde mappen, met daarin telkens de medicatie voor één dag voorzien van de betreffende datum. Het dagelijks uit elkaar scheuren, dateren en verdelen van medicatie in mappen werd uitgevoerd door medewerkers (anders dan apothekersassistenten) die in de apotheek van verweerder zijn opgeleid. Dit conform een door verweerder zelf vormgegeven werkwijze. Verweerder heeft zelf geen controle op deze werkwijze uitgevoerd of zich anderszins bemoeid met de verschillende handelingen die zijn uitgevoerd voor de levering van de voor klager bestemde paroxetine.
Nadat de eerste leveringen van de paroxetine door de apotheek van verweerder hadden plaatsgevonden, bleek dat klager verkeerde doseringen had ontvangen. Bij het verdelen van de paroxetine in de mappen en het dateren van de Baxterzakjes was de medewerker van verweerder uitgegaan van een nummering van dag 1 tot en met dag 28, in plaats van dag 28 tot en met dag 1. Het eerste Baxterzakje dat klager ontving, met de vermelding ‘dag 1’, bevatte aldus een dosering van 0 mg paroxetine, terwijl dit 20 mg had moeten zijn. Klager belandde binnen een week na het starten van de afbouwmedicatie in een psychose.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat een fout is gemaakt bij de verstrekking van de paroxetine.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij de vergissing erkent en zijn oprechte excuses aanbiedt aan klager voor de gemaakte fout. De afwijking is als fout in het kwaliteitssysteem van de apotheek geregistreerd en intern besproken.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Zoals verweerder erkent, is een fout gemaakt bij de levering van de afbouwmedicatie aan de instelling waar klager verbleef. Ook indien verweerder niet rechtstreeks betrokken was bij deze levering van medicatie, kan hij onder omstandigheden als gevestigd (eerste) apotheker tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om handelen of nalaten van verweerder dat betrekking heeft op de inrichting van het werkproces, conform het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid. Voorts stelt het college vast dat de apotheek van verweerder verantwoordelijk was voor de verstrekking van de afbouwmedicatie, ook al werd de medicatie door de apotheek van verweerder besteld bij F. De apotheek van verweerder nam deze verantwoordelijkheid op zich door het noteren van een datum op de Baxterzakjes, het van elkaar scheiden van de Baxterzakjes en het vullen van mappen met deze zakjes.
5.3
Zoals verweerder ter zitting verklaarde, was dit de eerste keer dat paroxetine in een dergelijk afbouwschema door zijn apotheek geleverd werd. Het betrof derhalve een ongebruikelijke levering van medicatie, waarbij oplettendheid geboden was, ook gezien de aard van de medicatie en de aan de afbouw daarvan verbonden risico’s. Tegen deze achtergrond komt het college tot het oordeel dat het werkproces, zoals ingericht door verweerder, in dit geval niet voldeed. Zo waren de apotheekmedewerkers, die de Baxterzakjes paroxetine van een datum voorzagen en in mappen stopten, niet gediplomeerd en werd het vier-ogen-principe hierbij niet gevolgd. Voorts bevatte de toedienlijst onvoldoende informatie voor de medewerkers bij de instelling waar klager verbleef om de dosering te controleren, voordat zij de paroxetine verstrekten aan klager. Dit alles tezamen overziend is de klacht gegrond.
5.4
Ten aanzien van de op te leggen maatregel weegt het college mee dat mede door de inrichting van het werkproces een ernstig risico voor klager is ontstaan. Anderzijds wordt meegewogen dat verweerder inzicht in zijn handelen heeft getoond, ter zitting zeer transparant is geweest, bij het ontdekken van de fout onmiddellijk excuses aangeboden heeft en bovendien nooit eerder een gegrond verklaarde tuchtklacht heeft gehad. Het college acht een maatregel van waarschuwing daarom passend.
6. DE BESLISSING
Het college waarschuwt verweerder.
Aldus gegeven door A.M. Koene, voorzitter, E. Plomp, lid-jurist, D.J. Touw en W. van den Oudenalder en W.A. van de Spijker, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van
M. Mostert, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2019 door
A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.