ECLI:NL:TGZRSGR:2019:68 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-093b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2019:68
Datum uitspraak:	21-05-2019
Datum publicatie:	21-05-2019
Zaaknummer(s):	2018-093b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts deels niet-ontvankelijk, voor het overige ongegrond. Klager, die klaagt namens zijn overleden moeder is ontvankelijk in de klacht nu er geen gerede twijfel bestaat of klager met het indienen van de klacht de veronderstelde wil van de patiënte vertegenwoordigt. Er bestaat geen aanleiding voor het oordeel dat de arts bij het onderzoek van de patiënte en het in overleg met zijn supervisor bepaalde beleid bij het beroepsmatig handelen niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Het college ziet niet voldoende aanleiding de arts ter zake de communicatie een tuchtrechtelijk verwijt te maken, omdat kennelijk wel de mogelijkheid van beademing ter sprake is gekomen en er, ook bij een opname op de IC of MC, daadwerkelijk geen andere behandelingsmogelijkheden waren waarvan enig positief effect kon worden verwacht. Het derde klachtonderdeel is gericht tegen de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Nu in het tuchtrecht alleen de persoonlijk verwijtbaarheid van de aangeklaagde zorgverlener aan de orde is, kan klager niet in dit klachtonderdeel worden ontvangen. Klacht deels niet-ontvankelijk, deels afgewezen.

Datum uitspraak: 21 mei 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 12 april 2018

- het verweerschrift met bijlage  

- het proces-verbaal van het verhoor in het vooronderzoek van 3 september 2018.

1.2       De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 10 april 2019. De partijen, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.  

1.3       De klacht is behandeld tezamen met twee andere met de onderhavige klacht samenhangende zaken zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers

2018-093c en 2018-093d.

2.         De feiten

2.1       Klager is de zoon van E (hierna: de patiënte), die is geboren in 1922 en overleden in 2018.

2.2       Op zaterdagavond 10 maart 2018 is de 96-jarige patiënte opgenomen in het F te D (hierna: het ziekenhuis) met onder meer een longontsteking, een gebroken rib, hartfalen en dehydratie bij een minimale intake sinds een week. Verweerder was op dat moment als arts-assistent niet in opleiding tot specialist, werkzaam in het ziekenhuis en heeft de patiënte beoordeeld toen zij op de spoedeisende hulp (SEH) werd binnengebracht. Hij heeft in overleg met zijn supervisor, klinisch geriater G (verweerster in zaak 2018-093c, hierna: de geriater), het beleid bepaald en vervolgens besproken met de patiënte en de broer van klager als eerste contactpersoon.  

2.3       In het medisch dossier is daarover het volgende vermeld:

“(…) Beleid                             (…)      NaCl 1.5L 6gr KCL

Augmentin 4d1200mg IV

                                                            Bloedkweken

                                                            Paracetamol 4d1

                                                            Fentanyl 12mcg

                                                            Oramorf 5 6d zn

                                                            Staken

                                                            Fragmin profylactisch

                                                            (…)

Reeds besproken dat wij qua behandelmogelijkheden weinig meer kunnen. En als dit niet aanslaat, dat wij dan een comfort beleid nastreven. Zij en zoon kunnen zich hierin vinden. (…)”

2.4       Op zondag 11 maart 2018 heeft de geriater ’s ochtends geconstateerd dat de patiënte achteruit ging en vanwege toenemende benauwdheid en verwardheid het beleid aangepast.

’s Middags heeft zij de patiënte opnieuw gezien en advies gevraagd aan een longarts. Klager is na een verzoek om de geriater te spreken te woord gestaan door een arts-assistent;

de geriater was op dat moment niet meer in het ziekenhuis en heeft klager laten mededelen dat zij niet naar het ziekenhuis kwam voor een gesprek. 

2.5       Op maandag 12 maart 2018 heeft een andere klinisch geriater (verweerder in zaak 2018-093d) de patiënte samen met een arts-assistent gezien en vastgesteld dat sprake was van een hypercapnisch coma, waarna een comfortbeleid is gestart. De patiënte is die dag rond 16.00 uur overleden.

3.         De klacht

Klager verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, het volgende:

-          de behandeling en verzorging van zijn moeder was inadequaat, in het bijzonder door haar na een week van nauwelijks eten voeding te onthouden;

-          de betrokken artsen hebben kwalijk gehandeld door niet met klager en zijn broer te overleggen over de behandeling en een eventuele opname op de intensive care (IC) of medium care (MC);

-          het ziekenhuis hanteert als beleid dat patiënten ouder dan 90 jaar niet op de IC worden opgenomen, hetgeen neerkomt op impliciete euthanasie en met de familie had moeten worden besproken.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Verweerder heeft primair als verweer gevoerd dat de klacht niet-ontvankelijk is. Het college overweegt daaromtrent als volgt. Ingevolge artikel 65, eerste lid, van de Wet BIG wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van - onder meer - een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip valt in ieder geval de patiënt zelf. Na diens overlijden kunnen nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar dit recht berust op de te veronderstellen wil van de overleden patiënt. Verweerder stelt dat klager in dit geval niet handelt overeenkomstig de wil van de patiënte, hetgeen klager heeft weersproken.

Het college dient daarom te onderzoeken of klager, als naaste betrekking van een overleden patiënt, de wil van zijn overleden moeder vertegenwoordigt waar het gaat om haar behandeling. Daarbij geldt dat het indienen van een klacht, behoudens bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen, het oordeel rechtvaardigt dat de klagende de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Naar het oordeel van het college is in dit geval niet gebleken van dergelijke bijzondere omstandigheden. Dat de patiënte en de eerste contactpersoon gedurende de opname van de patiënte hebben ingestemd met de voorgestelde behandeling, maakt niet dat thans kan worden aangenomen dat de patiënte niet zou hebben ingestemd met het indienen van een klacht. Daarvoor is nodig dat sprake is van omstandigheden die, in onderling verband beschouwd, zodanige aanwijzingen opleveren dat gerede twijfel bestaat of klager met het indienen van de klacht de veronderstelde wil van de patiënte vertegenwoordigt. Van dergelijke omstandigheden is niet gebleken. Bovendien betreft de klacht niet alleen handelen of nalaten jegens de overleden patiënte, maar ook gedragingen ten opzichte van klager zelf als naaste betrekking van een patiënt, zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, aanhef en onder a,  aanhef en sub 3. De klacht zal hierna dan ook inhoudelijk beoordeeld worden.  

5.2       Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3       Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel, dat ziet op inadequate behandeling en verzorging van de patiënte, overweegt het college dat er geen aanleiding bestaat voor het oordeel dat verweerder bij het onderzoek van de patiënte op 10 maart 2018 en het in overleg met zijn supervisor bepaalde beleid, niet binnen de onder 5.2 bedoelde grenzen is gebleven. De keuze voor het ingezette beleid, (voortgezette) behandeling met een antibioticum en bij het uitblijven van resultaat starten van een comfortbeleid, is naar het oordeel van het college een verdedigbare keuze.

Dat geldt ook voor het niet toedienen van voeding aan de patiënte. Ter zitting is toegelicht dat aan het toedienen van sondevoeding in het geval van de patiënte verschillende moeilijkheden en risico’s, waaronder verslikking, waren verbonden. Vanwege de houding van de patiënte was het ook niet mogelijk om veilig een sonde in te brengen. Bij deze uitleg heeft het college geen vraagtekens. Aanwijzingen dat sprake was van onzorgvuldig of verwijtbaar handelen ontbreken. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. 

5.4       Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel, voor zover dat ziet op een gebrek aan communicatie van verweerder over de behandeling en een mogelijke opname op de IC of MC, overweegt het college als volgt.

Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat hij op 10 maart 2018 op de SEH aan de patiënte in bijzijn van de eerste contactpersoon heeft gevraagd of zij ‘nog toeters en bellen wilde’. Volgens verweerder beantwoordde patiënte, die op dat moment helder en wilsbekwaam was, die vraag ontkennend. Verweerder meent zich te herinneren dat wel over beademing, maar niet expliciet over de mogelijkheid van een opname op de IC of MC is gesproken en dat hij heeft verondersteld dat zij dat laatste niet wilde. Verder was er vanuit het verzorgingshuis waar zij woonde een wilsverklaring tot niet-reanimeren van de patiënte.

Het college is van oordeel dat van verweerder had mogen worden verwacht dat hij een begrip als ‘toeters en bellen’ op adequate wijze zou uitleggen en concreet zou benoemen wat hij daarmee bedoelde, inclusief de van de bewuste behandeling(en) te verwachten effecten en voor- en nadelen. Daarbij zou dan ook duidelijkheid hebben kunnen worden gegeven over het achterwege laten van voeding. Er is niet gebleken dat de omstandigheden op de SEH in dit geval zodanig waren dat voor een dergelijke uitleg geen tijd was of geen mogelijkheden waren. Het college ziet hierin echter niet voldoende aanleiding verweerder hieromtrent een tuchtrechtelijk verwijt te maken, omdat kennelijk wel de mogelijkheid van beademing ter sprake is gekomen en er, ook bij een opname op de IC of MC, daadwerkelijk geen andere behandelingsmogelijkheden waren waarvan enig positief effect kon worden verwacht. Behandeling op de IC of MC, in de vorm van het onder narcose brengen en beademen van de patiënte, zou – zoals verweerder heeft aangevoerd – waarschijnlijk juist hebben geleid tot meer zwakte en onvermogen om te herstellen en tot een lijdensweg. Een dergelijke opname was in dit geval, gelet op de algemene conditie van de patiënte, dan ook geen zinvolle optie. Bovendien vermeldt het dossier dat zowel de patiënte als haar zoon (de broer van klager) met het beleid hebben ingestemd.

Ook het tweede klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.5       Het derde klachtonderdeel, dat ziet op het bestaan van een ziekenhuisbeleid over (het per definitie afzien van) een IC-opname voor patiënten van 90 jaar en ouder, is volgens de verklaring van klager bij gelegenheid van het mondelinge vooronderzoek gericht tegen de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Nu in het tuchtrecht alleen de persoonlijke verwijtbaarheid van de aangeklaagde zorgverlener aan de orde is, kan klager niet in dit klachtonderdeel worden ontvangen. Overigens heeft verweerder gemotiveerd weersproken dat een dergelijk beleid bestaat en gesteld dat ten aanzien van iedere patiënt een individuele afweging wordt gemaakt.

5.6       De conclusie is dat klager ten aanzien van het derde klachtonderdeel niet-ontvankelijk is en dat verweerder met betrekking tot de overige klachtonderdelen geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet BIG. De klacht zal in zoverre dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

-          verklaart klager niet-ontvankelijk in het derde klachtonderdeel;

-          verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, P.M. van Dijk-de Keuning,

lid-jurist, J. Edwards van Muijen, A.M. van Hemert en M. Bezemer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Braspenning-Groeneveld, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 21 mei 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover

            hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

            volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

            belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. Degene die beroep instelt, is € 50,- griffierecht verschuldigd aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht van het Centraal Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.