ECLI:NL:TGZRSGR:2019:54 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-290

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2019:54
Datum uitspraak:	26-03-2019
Datum publicatie:	26-03-2019
Zaaknummer(s):	2018-290
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft onvoldoende controle op de verstrekking van medicatie uitgeoefend, zodat aan klaagster te veel medicatie (opiaten) is verstrekt. De verpleegkundige had dit niet eerder aan de betrokken arts kunnen melden, gelet op de afronding van het onderzoek. Geen maatregel opgelegd, omdat het doel van het tuchtrecht, het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit in de gezondheidszorg, is bereikt: het medicatiedeelsysteem is vernieuwd, er is een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker aangesteld, er zijn nieuwe protocollen gemaakt en er is uitleg aan klaagster gegeven. Daarnaast zat de verpleegkundige nog in haar inwerkperiode (derde werkdag). Gegrond zonder oplegging van een maatregel, klacht voor het overige afgewezen.

Datum uitspraak: 26 maart 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B, destijds verblijvende te C

klaagster,

gemachtigde: mr. J.F. van der Brugge, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

D , verpleegkundige,

destijds werkzaam te C,

verweerster,

gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

            - het klaagschrift ontvangen op 6 november 2018

            - het verweerschrift ontvangen op 4 december 2018

            - het aanvullend verweerschrift ontvangen op 2 januari 2019

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling

te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare

terechtzitting van 13 februari 2019. Verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde is

verschenen. Tevens is mr. P. Jeeninga, kantoorgenoot van mr. Van der Brugge voornoemd,

namens klaagster verschenen. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster is

niet verschenen. Mr. Rippen heeft pleitnotities overgelegd.

1.4       De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende,

klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: 2018-275 en 2018-278.

2.         De feiten

2.1       Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het E, locatie

C (hierna te noemen: het Centrum). Er was bij klaagster sprake van obesitas,

aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten.

2.2.      Verweerster heeft van 1 juni 2017 tot eind februari 2018 op detacheringsbasis bij het

Centrum gewerkt. De eerste dagen van de detacheringsperiode werd zij ingewerkt.

2.3       De medicatie ten behoeve van patiënten in het Centrum wordt door de afdelingsarts

voorgeschreven. De voorgeschreven medicatie of een wijziging daarin werd destijds op

stickers en/of op een deellijst geprint en vermeld op de medicatiedeellijst. De verstrekking

van medicatie gebeurt door verpleegkundigen op basis van de medicatiedeellijsten, die de

verpleegkundige aftekent bij het uitdelen. Voor de verstrekking van opiaten moet een tweede

verpleegkundige tekenen. De medicatie wordt afgeleverd door de apotheek in baxters

(voorverpakte medicijnen op rollen) of los daarvan, als er sprake is van veelvuldige

wisseling, zoals bij afbouw van medicatie. Opiaten buiten de baxter worden niet door de

apothekersassistent, maar door twee verpleegkundigen uit de apotheek op de afdeling gepakt

en uitgeboekt.

2.4       Bij haar opname in het Centrum had klaagster een eigen voorraad morfine retard

(langwerkend opiaat) meegebracht: 30 tabletten van 10 mg. Deze werden bewaard in een

kluis, waartoe alleen de verpleging toegang had. Deze kluis bevindt zich naast of in dezelfde

kast met de medicatie uit de apotheek op de afdeling. Een eigen voorraad van een patiënt

wordt in beginsel slechts aangesproken als bij opname nog niet de juiste medicatie via de

apotheek beschikbaar is en wordt aan het einde van de opname aan de patiënt teruggegeven.

Gebruik van medicatie van de eigen voorraad dient door twee verpleegkundigen te worden

afgetekend.

2.5       In het Centrum is klaagster in samenspraak met de destijds behandelend afdelingsarts

begonnen met het afbouwen van het gebruik van opiaten. Deze afbouw is voortgezet in

overleg met de opvolgend afdelingsarts. Klaagster en de afdelingsarts bepaalden wekelijks in

overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het innameschema van opiaten als

volgt: morfine retard: ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag 30 mg en avond 30 mg.

Daarnaast gebruikte klaagster driemaal daags 10 mg oxynorm (snelwerkend opiaat). Vanaf 6

juni 2017 was het schema: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en

avond 30 mg, en daarnaast driemaal daags 10 mg oxynorm. Bij de verminderingen van 30

naar 25 mg zou één tablet van 15 mg morfine worden vervangen door een tablet van 10 mg.

Los van deze opiaten gebruikte klaagster andere medicatie, waaronder zo nodig extra

pijnstillers.

2.6       De medicatie (morfine retard) ten behoeve van klaagster die aanvankelijk los van de

baxter werd geleverd, werd op een bepaald moment wel in de baxter opgenomen.

2.7       Klaagster heeft op donderdag 8 juni 2017 tegen de afdelingsarts gezegd dat zij de

dagen ervoor volgens haar teveel opiaten had gekregen. Bij controle door de afdelingsarts

bleek het medicatievoorschrift conform de afspraken te zijn. De afdelingsarts heeft daarna het

hoofd verpleging gevraagd onderzoek te doen naar de verstrekking van de medicatie.

2.8       Uit het onderzoek is op 15 juni 2017 gebleken dat klaagster op 3 juni 2 x 10 mg, op 4

juni 1 x 10 mg, op 6 juni 2 x 10 mg en op 7 juni 1x 10 mg morfine retard uit haar eigen

voorraad heeft gekregen en ingenomen. Dit was aangetekend en dubbel geparafeerd op het

daarvoor bestemde formulier.

3.         De klacht

Klaagster verwijt verweerster:

1. dat zij in strijd met haar zorgplicht aan klaagster teveel medicatie (opiaten) heeft verstrekt en dat zij onvoldoende controle heeft uitgeoefend op het verstrekken van medicatie aan klaagster;
2. dat zij de arts niet direct op de hoogte heeft gesteld welke medicatie dit betrof.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster kan zich niet herinneren dat zij onjuist heeft gehandeld jegens klaagster. Verweerster vindt het moeilijk om te reageren op de klacht, omdat klaagster geen concrete klachtonderdelen heeft ingediend anders dan een onduidelijk geformuleerde klacht die op dezelfde wijze tegen meerdere zorgverleners binnen het Centrum is ingediend. Na bestudering van het medisch dossier begrijpt verweerster dat de klacht van klaagster mogelijk inhoudt dat verweerster op 7 juni 2017 onterecht één tablet van 10 mg morfine retard heeft uitgeboekt uit de eigen voorraad van klaagster en aan haar heeft verstrekt. Verweerster leidt dit af uit de lijst van de medicatieverstrekking uit de eigen voorraad. Voor het overige heeft zij de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

klachtonderdeel 1

5.1       Verweerster herkent de eerste paraaf die bij 7 juni 2017 geplaatst is op de lijst van de

medicatieverstrekking uit de eigen voorraad van klaagster als haar eigen paraaf, zodat het

College ervan uitgaat dat verweerster deze paraaf heeft gezet. Uit de onder andere door

verweerster geparafeerde voorraadlijst van de eigen voorraad morfine retard blijkt dat

klaagster begin juni 2017, verspreid over een periode van vijf dagen, zes keer een tablet van

10 mg morfine retard uit deze voorraad heeft gekregen en ingenomen. Klaagster heeft deze

dosering extra gekregen, dus naast de medicatie uit de baxter. Verweerster is hierbij eenmaal

betrokken geweest, en wel op 7 juni 2017 bij het uitboeken van één tablet uit deze voorraad.

Het is duidelijk dat dit niet had moeten gebeuren. Verweerster heeft naar voren gebracht dat

zij een zeer precieze werkwijze heeft. Aangezien zij in haar inwerkperiode de patiënten nog

niet kende, checkte zij het medicatiegebruik van de patiënten op de medicatiedeellijsten en

noteerde zij dit. Het feit dat klaagster desondanks op 7 juni 2017 onterecht een extra dosering

morfine retard uit haar eigen voorraad heeft gekregen, betekent naar het oordeel van het

College echter dat de controle van verweerster in dit geval kennelijk ontoereikend is geweest.

5.2       Dit maakt dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van

klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op

 de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

klachtonderdeel 2

5.3       Het tweede klachtonderdeel wordt afgewezen. Het is het College is niet duidelijk waar

dit klachtonderdeel betrekking op heeft. Voor het geval dat klaagster bedoelt dat verweerster

de arts op 7 juni 2017 had dienen te informeren over de onjuiste medicatieverstrekking dan

overweegt het College dat verweerster niet eerder dan na afronding van het onderzoek, op 15

juni 2017, ermee bekend was dat er te veel medicatie aan klaagster was verstrekt. Verweerster

had dit dus ook niet (eerder) aan de betrokken arts kunnen melden.

5.4       Hoewel het eerste klachtonderdeel gegrond is, zal het College verweerster geen

maatregel opleggen. Het College komt tot deze conclusie op grond van het volgende.

Vooropgesteld dient te worden dat het doel van het tuchtrecht is het bevorderen en het

bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Dit doel is

inmiddels ten aanzien van de medicatieverstrekking en -bewaking in het Centrum bereikt,

zoals hierna zal worden toegelicht. Klaagster heeft meerdere, met de klacht samenhangende,

klachten tegen verschillende hulpverleners (destijds) werkzaam in het Centrum ingediend. In

een eerdere uitspraak omtrent deze materie bekend onder nummer 2017-234 (klacht tegen

hoofd van de verpleging) is overwogen dat het medicatiedeelsysteem dat destijds werd

gebruikt in het Centrum niet kan worden gekwalificeerd als een fout systeem, maar wel als

gebruiksonvriendelijk. Hierdoor was niet altijd te voorkomen dat fouten werden gemaakt. Nu

is er een nieuw, digitaal systeem op de afdeling waardoor de kans op het maken van

medicatiedeel-fouten aanzienlijk verminderd is. Ook is er naar aanleiding van deze

gebeurtenis een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker aangesteld die het systeem van de

medicatie-verstrekking in het Centrum heeft bekeken. Naar aanleiding daarvan zijn nieuwe

protocollen gemaakt. Gesteld nog gebleken is dat zich nadien nog onregelmatigheden in de

medicatie-verstrekking hebben voorgedaan. Daarnaast hebben, nadat duidelijk was geworden

dat er sprake is geweest van onjuiste verstrekking van opiaten aan klaagster in de periode van

3 tot en met 7 juni 2017, de eerste geneeskundige, het hoofd van de verpleging, haar vaste

afdelingsartsen en de directeur van het Centrum met klaagster gesproken, soms in

aanwezigheid van haar toenmalige advocaat, om uitleg te geven over de onjuiste

medicatieverstrekking. Klaagster heeft ook meermalen excuses aangeboden gekregen. In

zoverre is de nazorg aan klaagster adequaat geweest, waarbij nog opmerking verdient dat de

overdosering in verhouding tot klaagsters gebruikelijke dosering gering is geweest. Tot slot,

7 juni 2017 was de derde werkdag van verweerster bij het Centrum. Zij zat dus nog volop in

haar inwerkperiode. Het is onder deze omstandigheden dan ook niet uit te sluiten dat de

interne communicatie ontoereikend is geweest, temeer nu verweerster zich niet kan

herinneren of haar reeds was verteld onder welke voorwaarden zij uit de eigen voorraad van

klaagster medicatie mocht verstrekken. Dit ontslaat verweerster echter niet volledig van haar

eigen verantwoordelijkheid, zij het dat het persoonlijk verwijt jegens verweerster in dit geval

betrekkelijk gering is. Indien klaagster inderdaad door toedoen van verweerster op 7 juni 2017

10 mg morfine retard te veel verstrekt heeft gekregen, dan betreurt verweerster dat zeer. Gelet

op al het bovenstaande, in samenhang bezien, is het College van oordeel dat een maatregel

thans niet meer passend is. Het College ziet daarom aanleiding om te volstaan met de

constatering dat het eerste klachtonderdeel gegrond is zonder oplegging van een maatregel.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart klachtonderdeel 1 gegrond, zonder oplegging van een maatregel

wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, E.P. de Beij, lid-jurist, E.M. Rozemeijer, I.M. Bonte, W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 26 maart 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur Gezondheidszorg en Jeugd , wie de

            aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. Indien het beroepschrift op of na 1 april 2019 wordt ontvangen, is voor de indiening daarvan een griffierecht van € 50,- verschuldigd. U ontvangt hierover bericht van het Centraal Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.