ECLI:NL:TGZRSGR:2019:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-275

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2019:50
Datum uitspraak: 26-03-2019
Datum publicatie: 26-03-2019
Zaaknummer(s): 2018-275
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft onvoldoende controle op de verstrekking van medicatie uitgeoefend, zodat aan klaagster te veel medicatie is verstrekt. De verpleegkundige had dit niet eerder aan de betrokken arts kunnen melden, gelet op de afronding van het onderzoek. Geen maatregel opgelegd, omdat het doel van het tuchtrecht, het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit in de gezondheidszorg, is bereikt: het medicatiedeelsysteem is vernieuwd, er is een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker aangesteld, er zijn nieuwe protocollen gemaakt en er is uitleg aan klaagster gegeven. De verpleegkundige betreurt dat hij zijn controleparaaf heeft gezet zonder daadwerkelijk de controle uit te voeren. Gegrond zonder oplegging van een maatregel, klacht voor het overige afgewezen.  

Datum uitspraak: 26 maart 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B, destijds verblijvende te C

klaagster,

gemachtigde: mr. J.F. van der  Brugge, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

D , verpleegkundige,

werkzaam te C,

verweerder,

gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

            - het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 17 oktober 2018

            - het aanvullend klaagschrift ontvangen op 17 oktober 2018

            - het verweerschrift met bijlage ontvangen op 23 november 2018

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling

te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare

terechtzitting van 13 februari 2019. Verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde, en mr. P. Jeeninga, kantoorgenoot van mr. van der Brugge voornoemd, namens klaagster zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster is niet verschenen. Mr. Rippen heeft pleitnotities overgelegd.

1.4       De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende,

klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: 2018-278 en 2018-290.

2.         De feiten

2.1       Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het E, locatie

C (hierna te noemen: het Centrum). Verweerder is als verpleegkundige aan dit

Centrum verbonden. Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn,

clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten.

2.2       De medicatie ten behoeve van patiënten in het Centrum wordt door de afdelingsarts

voorgeschreven. De voorgeschreven medicatie of een wijziging daarin werd destijds op

stickers en/of op een deellijst geprint en vermeld op de medicatiedeellijst. De verstrekking van medicatie gebeurt door verpleegkundigen op basis van de medicatiedeellijsten, die de verpleegkundige aftekent bij het uitdelen. Voor de verstrekking van opiaten moet een tweede verpleegkundige tekenen. De medicatie wordt afgeleverd door de apotheek in baxters (voorverpakte medicijnen op rollen) of los daarvan, als er sprake is van veelvuldige wisseling, zoals bij afbouw van medicatie. Opiaten buiten de baxter worden niet door de apothekersassistent, maar door twee verpleegkundigen uit de apotheek op de afdeling gepakt en uitgeboekt.

2.3       Bij haar opname in het Centrum had klaagster een eigen voorraad morfine retard

(langwerkend opiaat) meegebracht: 30 tabletten van 10 mg. Deze werden bewaard in een

kluis, waartoe alleen de verpleging toegang had. Deze kluis bevindt zich naast of in dezelfde

kast met de medicatie uit de apotheek op de afdeling. Een eigen voorraad van een patiënt wordt in beginsel slechts aangesproken als bij opname nog niet de juiste medicatie via de apotheek beschikbaar is en wordt aan het einde van de opname aan de patiënt teruggegeven. Gebruik van medicatie van de eigen voorraad dient door twee verpleegkundigen te worden afgetekend.

2.4       In het Centrum is klaagster in samenspraak met de destijds behandelend afdelingsarts

begonnen met het afbouwen van het gebruik van opiaten. Deze afbouw is voortgezet in

overleg met de opvolgend afdelingsarts. Klaagster en de afdelingsarts bepaalden wekelijks in

overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het innameschema van opiaten als

volgt: morfine retard: ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag 30 mg en avond 30 mg.

Daarnaast gebruikte klaagster driemaal daags 10 mg oxynorm (snelwerkend opiaat). Vanaf 6

juni 2017 was het schema: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en

avond 30 mg, en daarnaast driemaal daags 10 mg oxynorm. Bij de verminderingen van 30

naar 25 mg zou één tablet van 15 mg morfine worden vervangen door een tablet van 10 mg.

Los van deze opiaten gebruikte klaagster andere medicatie, waaronder zo nodig extra

pijnstillers.

2.5       De medicatie (morfine retard) ten behoeve van klaagster die aanvankelijk los van de

baxter werd geleverd, werd op een bepaald moment wel in de baxter opgenomen.

2.6       Klaagster heeft op donderdag 8 juni 2017 tegen de afdelingsarts gezegd dat zij de

dagen ervoor volgens haar teveel opiaten had gekregen. Bij controle door de afdelingsarts

bleek het medicatievoorschrift conform de afspraken te zijn. De afdelingsarts heeft daarna het

hoofd verpleging gevraagd onderzoek te doen naar de verstrekking van de medicatie.

2.7       Uit het onderzoek is op 15 juni 2017 gebleken dat klaagster op 3 juni 2 x 10 mg, op 4

juni 1 x 10 mg, op 6 juni 2 x 10 mg en op 7 juni 1x 10 mg morfine retard uit haar eigen

voorraad heeft gekregen en ingenomen. Dit was aangetekend en dubbel geparafeerd op het

daarvoor bestemde formulier.

3.         De klacht

Klaagster verwijt verweerder:

  1. dat hij in strijd met zijn zorgplicht aan klaagster teveel medicatie (opiaten) heeft verstrekt en dat onvoldoende controle heeft uitgeoefend op het verstrekken van medicatie aan klaagster
  2. dat hij de artsen niet direct op de hoogte heeft gesteld van de onjuiste medicatieverstrekking.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent en betreurt dat hij op 3 juni 2017 en op 4 juni 2017 zijn controle paraaf heeft gezet voor het uitboeken van 2 tabletten van 10 mg morfine retard respectievelijk 1 tablet van 10 mg morfine retard uit de eigen voorraad van klaagster. Hij heeft deze controle paraaf gezet naast de paraaf van zijn collega verpleegkundige, verweerder in de al eerder behandelde zaak met nummer 2017-168c, waarbij hij erop vertrouwde dat zijn collega de juiste medicatie had uitgeboekt. Voor het overige heeft hij de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

klachtonderdeel 1

5.1       Uit de onder andere door verweerder geparafeerde voorraadlijst van de eigen voorraad

morfine retard blijkt dat klaagster begin juni 2017, verspreid over een periode van vijf dagen,

zes keer een tablet van 10 mg morfine retard uit deze voorraad heeft gekregen en ingenomen.

Klaagster heeft deze dosering extra gekregen, dus naast de medicatie uit de baxter.

Verweerder heeft erkend dat hij op 3 juni 2017 en op 4 juni 2017 zijn controle paraaf heeft

gezet voor het uitboeken van de tabletten, zonder de medicatie te controleren aan de hand van

de medicatiedeellijst en de tabletten die al dan niet in een baxterzakje aan klaagster verstrekt

werden. Verweerder ging ervan uit dat de door zijn collega uitgeboekte medicatie juist was.

Hij ging daarbij af op het woord van zijn collega. Het is duidelijk dat dit niet zo had moeten

gebeuren. Verweerder had actief moeten controleren of de door zijn collega uitgeboekte

 medicatie de juiste dosering was. Dit had hij kunnen controleren aan de hand van de

medicatiedeellijst en de hoeveelheid pillen die zijn collega had gepakt, in samenhang met de

tekst op de baxterzakjes en de medicatie die erin zat.

5.2       Door dit niet te controleren heeft verweerder in strijd gehandeld met de zorg die hij ten

opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a,

van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dit klachtonderdeel is dan ook

gegrond.  

klachtonderdeel 2

5.3       Het tweede klachtonderdeel wordt afgewezen. Het was verweerder niet eerder dan na

afronding van het onderzoek, op 15 juni 2017, bekend dat er te veel medicatie aan klaagster

was verstrekt. Verweerder had dit dus ook niet (eerder) aan de betrokken artsen kunnen

melden.

5.4       Hoewel het eerste klachtonderdeel gegrond is, zal het College verweerder geen

maatregel opleggen. Het College komt tot deze conclusie op grond van het volgende.

Vooropgesteld dient te worden dat het doel van het tuchtrecht is het bevorderen en het

bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Dit doel is

inmiddels ten aanzien van de medicatieverstrekking en –bewaking in het Centrum bereikt,

zoals hierna zal worden toegelicht. Klaagster heeft meerdere, met de klacht samenhangende,

klachten tegen verschillende hulpverleners (destijds) werkzaam in het Centrum ingediend. In

een eerdere uitspraak omtrent deze materie bekend onder nummer 2017-234 (klacht tegen

hoofd van de verpleging) is overwogen dat het medicatiedeelsysteem dat destijds werd

gebruikt in het Centrum niet kan worden gekwalificeerd als een fout systeem, maar wel als

gebruiksonvriendelijk. Hierdoor was niet altijd te voorkomen dat fouten werden gemaakt. Nu

is er een nieuw, digitaal systeem op de afdeling waardoor de kans op het maken van

medicatiedeel-fouten aanzienlijk verminderd is. Ook is er naar aanleiding van deze

gebeurtenis een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker aangesteld die het systeem van de

medicatie-verstrekking in het Centrum heeft bekeken. Naar aanleiding daarvan zijn nieuwe

protocollen gemaakt. Gesteld noch gebleken is dat zich nadien nog onregelmatigheden in de

medicatie-verstrekking hebben voorgedaan. Daarnaast hebben, nadat duidelijk was geworden

dat er sprake is geweest van onjuiste verstrekking van opiaten aan klaagster in de periode van

3 tot en met 7 juni 2017, de eerste geneeskundige, het hoofd van de verpleging, haar vaste

afdelingsartsen en de directeur van het Centrum met klaagster gesproken, soms in

aanwezigheid van haar toenmalige advocaat, om uitleg te geven over de onjuiste

medicatieverstrekking. Klaagster heeft ook meermalen excuses aangeboden gekregen. In

zoverre is de nazorg aan klaagster adequaat geweest, waarbij nog opmerking verdient dat de

overdosering in verhouding tot klaagsters gebruikelijke dosering gering is geweest. Tot slot,

verweerder erkent dat hij zijn controleparaaf heeft gezet zonder daadwerkelijk de controle uit

te voeren. Hij betreurt het dat dit is gebeurd. Hij is hier ook op aangesproken door zijn

leidinggevende, hij neemt hiervoor zijn verantwoordelijkheid en hij heeft hiervan geleerd.

Gelet op al het bovenstaande, in samenhang bezien, is het College van oordeel dat een

maatregel thans niet meer passend is. Het College ziet daarom aanleiding om te volstaan met

 de constatering dat dit klachtonderdeel gegrond is zonder oplegging van een maatregel.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart klachtonderdeel 1 gegrond, zonder oplegging van een maatregel

wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, E.P. de Beij, lid-jurist, E.M. Rozemeijer, I.M. Bonte, W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 26 maart 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur Gezondheidszorg en Jeugd , wie de

            aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. Indien het beroepschrift op of na 1 april 2019 wordt ontvangen, is voor de indiening daarvan een griffierecht van € 50,- verschuldigd. U ontvangt hierover bericht van het Centraal Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.