ECLI:NL:TGZRSGR:2019:232 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-167

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2019:232
Datum uitspraak: 23-12-2019
Datum publicatie: 23-12-2019
Zaaknummer(s): 2019-167
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een gynaecoloog. Het door de gynaecoloog ingezette beleid wat betreft medicatie is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De gynaecoloog is voor het handelen van de ANIOS in dit geval onder deze omstandigheden niet verantwoordelijk. De ANIOS was al zes maanden werkzaam op de afdeling, volledig ingewerkt en bekwaam en bevoegd om zelfstandig bevallingen zonder complicaties te begeleiden. De afspraken zijn helder en duidelijk vastgelegd in de werkinstructies. Voor de genoemde (onjuiste) notities in het dossier kan de gynaecoloog niet verantwoordelijk worden gehouden. De klacht wat betreft de nazorg kan niet worden vastgesteld. Het zou voorts beter zijn geweest als de gynaecoloog in de nagesprekken de klacht van klaagster over discriminatie serieuzer zou hebben genomen, maar dit leidt niet tot een tuchtrechtelijk verwijt. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 23 december 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. P. Mannaart, werkzaam te Leusden,

tegen:

C , gynaecoloog,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 25 juli 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 21 oktober 2019.

1.2              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 12 november 2019. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft hierbij een pleitnotitie overgelegd.

2.                  De feiten

2.1              Beklaagde is werkzaam als gynaecoloog in D te B (verder: het ziekenhuis).

2.2              Klaagster is op 8 november 2014 in het ziekenhuis opgenomen vanwege langdurig gebroken vliezen zonder weeën. Haar vliezen waren op 7 november 2014 om 7.30 uur gebroken. Het vruchtwater was kleurloos. Klaagster had geen ontsluiting. Zij was op dat moment 38 weken en vijf dagen zwanger. Zij heeft op 8 november 2014 om 11.00 uur en om 15.30 uur een tablet Misoprostol gehad, een medicijn om de bevalling in te leiden. Klaagster heeft deze dag bij herhaling forse pijnklachten aangegeven.

Om 19.45 uur is klaagster beoordeeld door de dienstdoende tweedelijns verloskundige. Bij het vaginaal toucher werd vastgesteld dat er nog geen ontsluiting was. De hartslag van de baby was goed. Om 21.00 uur heeft klaagster gevraagd of zij sterkere pijnstilling kon krijgen dan Paracetamol. Zij gaf nog steeds forse pijnklachten aan. Het CTG was op dat moment goed.

Beklaagde was die avond en nacht de dienstdoende gynaecoloog. Zij was niet in het ziekenhuis aanwezig.

2.3              De dienstdoende arts niet in opleiding tot specialist (verder: ANIOS) heeft vervolgens telefonisch overleg gehad met beklaagde. Na dit overleg heeft de ANIOS de opdracht aan de verpleegkundige gegeven om klaagster 150 mg Pethidine en 50 mg Phenergan toe te dienen. De verpleegkundige heeft deze medicatie om 21.45 uur toegediend en dit in de toedieningslijst vermeld. In de scorelijst van de verpleegkundige rapportage heeft zij, behalve de 150 mg Pethidine, abusievelijk vermeld dat zij 25 mg Phenergan heeft toegediend. Om 22.30 uur heeft de dienstdoende verloskundige klaagster weer gezien en klaagster gaf weer veel pijn aan.

2.4              Aan het begin van de nacht (9 november 2014) rond 1.00 uur, heeft klaagster bij een verpleegkundige weer veel pijn aangegeven. Deze verpleegkundige heeft dit besproken met de ANIOS. De ANIOS heeft daarop, na overleg met de verloskundige, besloten dat klaagster nog 25 mg Phenergan toegediend moest krijgen. De ANIOS heeft op dat moment klaagster niet gezien of onderzocht en er is geen CTG aangesloten. De ANIOS is er daarbij vanuit gegaan dat klaagster de avond ervoor om 21.45 uur maar 25 mg Phenergan had gekregen in plaats van de voorgeschreven 50 mg. De ANIOS heeft voorafgaand aan deze beslissing geen overleg gehad met beklaagde.

2.5              Rond 4.00 uur die nacht gaf klaagster onhoudbare pijnen aan. De ANIOS heeft haar onderzocht en klaagster bleek 8 à 9 cm ontsluiting te hebben. Het CTG is aangesloten en vertoonde diepe deceleraties (bradycardie), passend bij een terminaal CTG. Hierop heeft de ANIOS telefonisch contact opgenomen met beklaagde, die direct naar het ziekenhuis kwam. Tijdens de korte rit in de auto naar het ziekenhuis heeft beklaagde telefonisch opdracht gegeven tot het voorbereiden van een door haar zelf te verrichten spoedsectio. In het dossier heeft zij genoteerd dat zij nog voor het toedienen van de narcose al op de operatiekamer was en dat de sectio snel en ongecompliceerd is verlopen. Om 4.32 uur is zoon E geboren in slechte conditie (met een geboortegewicht van 2730 gram). Klaagster is met E direct overgeplaatst naar F (verder: F).

2.6              Joseph is in de nacht van 14 november 2014 overleden in F.

2.7              De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft een calamiteitencommissie samengesteld en de calamiteit is gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

3.                  De klacht

De klacht bestaat uit verschillende onderdelen en luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

a.              Er is bij klaagster een medicatiebeleid toegepast zoals dit in de jaren ’70 en ’80 gebruikelijk was. Hierbij is niet de Richtlijn medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling (opgesteld in 2008) gevolgd.

b.             Het ingezette beleid op 9 november 2014 om 1.00 uur is fout geweest. Klaagster heeft 25 mg Phenergan toegediend gekregen, zonder voorafgaand overleg met beklaagde, zonder het verrichten van een vaginaal toucher en zonder controle van de harttonen van de baby, bijvoorbeeld door het verrichten van een CTG. Ook is de 25 mg Phenergan ten onrechte gegeven, nu klaagster om 21.45 uur al 50 mg Phenergan, volgens afspraak, toegediend had gekregen. Volgens klaagster is beklaagde hiervoor eindverantwoordelijk, omdat uit het handelen van de ANIOS blijkt dat zij kennelijk niet bekwaam en bevoegd was om als dienstdoende ANIOS op de afdeling te werken.

c.              Het medisch dossier is onvolledig en onzorgvuldig opgebouwd. In het dossier is ten onrechte genoteerd dat klaagster om 21.45 uur een hoeveelheid van 25 mg Phenergan toegediend heeft gekregen, terwijl dit 50 mg was. Voorts heeft klaagster op 9 november 2014 om 2.00 uur tegen de verloskundige gezegd dat zij bloed had bij de urine en is dit nergens in het dossier genoteerd. Tot slot stond in het dossier dat klaagster ongehuwd was en van G afkomst, terwijl zij gehuwd was en van H afkomst.

d.             Beklaagde heeft onvoldoende nazorg verleend door na twee keer bellen geen contact meer te zoeken.

e.              Klaagster heeft in het nagesprek met beklaagde tegen haar gezegd dat haar, tijdens de opname, door één van de verpleegkundigen was gezegd dat H vrouwen zich aanstellen tijdens de bevalling. Beklaagde heeft dit weggewuifd en gezegd dat discriminatie op de afdeling niet voorkomt. Klaagster heeft ter zitting benadrukt dat zij vermoedt dat in het licht van de genoemde aanname/dit vooroordeel haar pijnklachten die nacht van 9 november 2014 onvoldoende serieus zijn genomen, waardoor men niet tijdig heeft opgemerkt dat zij al ‘in partu’ (aan het bevallen) was.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft tot verweer aangevoerd dat het gedeelte van de behandeling dat binnen haar verantwoordelijkheid lag, naar behoren is uitgevoerd. Op het gedeelte waarin (mogelijk) fouten zijn gemaakt had beklaagde geen enkele invloed, onder meer omdat hierover geen overleg met haar is geweest. Voorts zijn er maatregelen getroffen om herhaling daarvan te voorkomen. Op het verweer wordt hieronder, voor zover nodig, meer specifiek ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Het is duidelijk dat de bevalling, de zeer zorgelijke toestand van E tijdens en direct na de geboorte, en zijn overlijden slechts een paar dagen daarna, diepe sporen nalaten in het leven van zijn ouders en verdere naasten.

Klachtonderdeel a

5.2              Het College volgt beklaagde in haar standpunt en is van oordeel dat het in 2014 gebruikelijk en ook overeenkomstig de richtlijn Pijnbestrijding tijdens de bevalling was om Pethidine voor te schrijven als pijnstilling, al dan niet in combinatie met Phenergan, in de fase waarin een vrouw (nog) niet ‘in partu’ was. Naar de maatstaven van 2014 was sprake van ‘in partu’ zijn als er ontsluiting was van 3 cm of meer. Op het moment dat de ANIOS met beklaagde heeft overlegd, op 8 november 2014 tussen 21.00 en 21.45, had klaagster nog geen ontsluiting en was de conclusie gerechtvaardigd dat klaagster nog niet ‘in partu’ was. Het College overweegt verder dat het de voorgeschreven hoeveelheid van 150 mg Pethidine en 50 mg Phenergan, gelet op het gewicht van klaagster op dat moment (rond de 90 kilo) goed te verantwoorden vindt.

Het door beklaagde ingezette beleid is daarom voor dit klachtenonderdeel niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Klachtonderdeel b

5.3              Beklaagde erkent dat het ingezette beleid op 9 november 2014 om 1.00 uur niet goed is geweest. Niet betwist wordt allereerst dat door het fout noteren van de hoeveelheid van de reeds toegediende medicatie, de ANIOS er ten onrechte van is uitgegaan dat het voorschrift van 150 mg Pethidine met 50 mg Phenergan nog niet volledig was toegediend. De ANIOS heeft vervolgens een verpleegkundige de opdracht gegeven 25 mg Phenergan toe te dienen aan klaagster. Beklaagde heeft ter zitting desgevraagd toegelicht dat de ANIOS deze opdracht mogelijk heeft gegeven in de veronderstelling dat eerst het voorschrift van 8 november 2014 om 21.45 uur volledig moest worden uitgevoerd alvorens verder stappen te ondernemen.

5.4              Eveneens is als onbetwist vast komen te staan dat vóór het toedienen van de 25 mg Phenergan om 1.00 uur, geen contact is geweest met beklaagde, geen vaginaal toucher en ook geen CTG is verricht. Beklaagde heeft in dit verband toegelicht dat dit in strijd is met de afspraken, zoals vastgelegd in de inwerkinstructie van de ANIOS-en. Deze zijn volstrekt helder: gedurende de hele werkzame periode als arts moet de dienstdoende gynaecoloog worden gebeld bij een verandering van de situatie. Het wakker zijn of worden van de vrouw binnen drie uur na toediening van Pethidine en Phenergan met forse pijnklachten is zo’n verandering van de situatie en is tevens een signaal om een CTG te verrichten, omdat de vrouw dan inmiddels ‘in partu’ kan zijn.

5.5              De vraag die het College bij dit klachtenonderdeel moet beoordelen is of de eindverantwoordelijkheid die beklaagde over de afdeling had, inhoudt dat zij ook verantwoordelijk was voor het handelen van de ANIOS in dit geval.

Het College is van oordeel dat beklaagde voor het handelen van de ANIOS in dit geval onder deze omstandigheden niet verantwoordelijk was. Het College overweegt daarbij dat beklaagde onbetwist heeft aangevoerd dat de ANIOS al zes maanden werkzaam was op de afdeling, volledig was ingewerkt en bekwaam en bevoegd was om zelfstandig bevallingen zonder complicaties te begeleiden. Verder blijkt uit het calamiteitenonderzoek dat de betreffende ANIOS geen terughoudendheid heeft gevoeld om beklaagde te bellen en dat de hiervoor bij 5.4 genoemde – naar het oordeel van het College adequate – afspraken voldoende helder waren en duidelijk zijn vastgelegd in de werkinstructies. Onder die omstandigheden kan een dienstdoende gynaecoloog niet verantwoordelijk worden gehouden voor het handelen van de ANIOS, die als arts een eigen verantwoordelijkheid heeft. Klaagster heeft nog betoogd dat alleen al uit het feit dat de ANIOS het beleid op 9 november om 1.00 uur zo heeft ingezet, blijkt dat zij onvoldoende bekwaam en dus niet bevoegd was, en dat dit beklaagde tuchtrechtelijk te verwijten valt. Deze redenering wordt, gelet op wat hiervoor is overwogen, niet gevolgd door het College. Ook dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Klachtonderdeel c

5.6              Uit de stukken is gebleken dat het een verpleegkundige is geweest die na de toediening van de Phenergan op 8 november 2014 om 21.45 uur een hoeveelheid van 25 mg heeft genoteerd in plaats van 50 mg. Dit is derhalve beklaagde tuchtrechtelijk niet te verwijten. Dit zelfde geldt voor het niet noteren van bloedverlies van klaagster tijdens het urineren om 2.00 uur op 9 november 2014. Klaagster zou dit de verloskundige gemeld hebben. Ook dit is, nog los van de omstandigheid dat het College niet kan vaststellen hoe dit precies is gegaan, beklaagde tuchtrechtelijk niet aan te rekenen. Dit geldt eveneens voor het feit dat de afkomst van klaagster en haar burgerlijke staat foutief zijn vermeld in het dossier. Het is niet beklaagde die deze notities heeft gemaakt, maar de patiëntenregistratie. Beklaagde heeft overigens toegelicht dat dit voortvloeit uit het systeem dat indertijd bij het inschrijven van patiënten werd gehanteerd. Dit is nu voor een gedeelte aangepast en er hoeft geen keuze meer gemaakt te worden tussen G of H afkomst. Tot slot heeft beklaagde aangevoerd dat artsen een door de patiëntenregistratie gemaakte keuze uit ‘gehuwd/ongehuwd’ niet kunnen wijzigen. Ook dit is beklaagde niet aan te rekenen. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel d

5.7              Beklaagde heeft de lezing van klaagster over de nazorg gemotiveerd betwist en het College kan op grond van de beschikbare informatie niet vaststellen hoe het contact tussen klaagster en beklaagde na 14 november 2014 precies is verlopen. Dat betekent dat het College ook niet kan vaststellen dat beklaagde in dit opzicht tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtenonderdeel e

5.8              Klaagster heeft stellig het gevoel gehad dat zij op een bepaalde manier is bejegend die direct te maken heeft met haar H afkomst. Meer in het bijzonder heeft zij van een verpleegkundige te horen gekregen dat H vrouwen zich aanstellen tijdens de bevalling. Klaagster heeft ter zitting toegelicht dat zij zich hierover zorgen maakt. Bij haar is mogelijk daardoor de overgang van niet ‘in partu’ zijn naar wel ‘in partu’ zijn niet opgemerkt. Dit heeft grote gevolgen gehad en duidelijk is dat naderhand niet meer vast te stellen is hoe één en ander zou zijn afgelopen als wel eerder was opgemerkt dat klaagster daadwerkelijk aan het bevallen was. Zij sluit niet uit dat door de aanname dat H vrouwen zich aanstellen tijdens de bevalling haar signalen, die erop wezen dat zij inmiddels wel ‘in partu’ was, niet zijn opgemerkt. Klaagster maakt zich daar zorgen om en wil voorkomen dat andere vrouwen hetzelfde overkomt als haar is overkomen.

5.9              Beklaagde heeft ter zitting toegelicht dat zij, ook bij navraag op de afdeling dit onderdeel van de klacht niet herkent. Zij benadrukt dat de afdeling gewend is aan een multiculturele patiëntenpopulatie en dat ook het personeel op de afdeling uit verschillende bevolkingsgroepen afkomstig is. Er worden bij het ziekenhuis ook nauwelijks klachten over discriminatie ingediend. In het nagesprek met klaagster heeft beklaagde vooral aandacht willen besteden aan de gang van zaken rond de bevalling zelf, het overlijden van E en de gevoelens van klaagster daarover.

5.10          Het College overweegt dat het beter zou zijn geweest als beklaagde in de nagesprekken de klacht van klaagster over discriminatie serieuzer zou hebben genomen, juist nu het haar bedoeling was om aandacht te geven aan de gevoelens van klaagster ten aanzien van alles wat er gebeurd was rond de bevalling en dit kennelijk een belangrijk punt was voor klaagster. Ter zitting is duidelijk geworden dat klaagster een verband legt tussen haar betreffende ervaring op de afdeling en het te laat ontdekken van het feit dat zij daadwerkelijk aan het bevallen was. Ook al was en is beklaagde ervan overtuigd dat discriminatie op de afdeling niet voorkomt, kan dit toch niet helemaal worden uitgesloten, nu zij niet bij de bejegening van klaagster op de afdeling aanwezig was. Een minder stellige reactie zou daarom passender zijn geweest. Het College ziet hierin echter geen aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt op dit punt aan het adres van beklaagde.

5.11          De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal ongegrond worden verklaard.

5.12          Het College overweegt nog dat het met het voorgaande geen oordeel heeft gegeven over de vraag of de ANIOS tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De ANIOS is in deze procedure geen partij en zij zich heeft zich dus niet kunnen uitlaten over de van belang zijnde feiten en omstandigheden. Wat het College in deze uitspraak heeft overwogen, geldt dus alleen tussen klaagster en beklaagde als de partijen in deze procedure.

5.13          Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

-           bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, N.B. Verkleij, lid-jurist, G.J. Dogterom, S. Veersema en R.W. van Etten, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Braspenning-Groeneveld, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 23 december 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.