ECLI:NL:TGZRSGR:2019:124 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-055

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2019:124
Datum uitspraak:	30-07-2019
Datum publicatie:	30-07-2019
Zaaknummer(s):	2019-055
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een cardioloog. Naar het oordeel van het College had gelet op de voorgeschiedenis van klager waarmee beklaagde bekend was, de differentiaal diagnose breder moeten zijn. Ook toen de beelden uit de echocardiografie geen duidelijkheid opleverden, terwijl de situatie van klager bleef verslechteren onder de ingestelde therapie, had hij naar het oordeel van het College door moeten zoeken en moeten denken aan een cardiale oorzaak en/of een andere diagnose. Nu hij met deze mogelijkheid geen rekening heeft gehouden is beklaagde verwijtbaar tekortgeschoten in de zorg naar klager toe. Berisping.

Datum uitspraak: 30 juli 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A

wonende te B,

klager,

tegen:

C , cardioloog,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. P. Mannaart, werkzaam te Leusden.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift, ontvangen op 27 februari 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 16 april 2019;

-          de brief met bijlagen van beklaagde, ontvangen op 7 mei 2019.

1.2              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 25 juni 2019. De partijen, klager vergezeld van zijn echtgenote en beklaagde bijgestaan door zijn gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager en de gemachtigde van beklaagde hebben pleitnotities overgelegd.

2.                  De feiten

2.1              Klager, geboren in 1959, is op 12 juli 2018 voor het eerst op consult geweest bij beklaagde op de polikliniek cardiologie van het E. Dit consult vond plaats na verwijzing door de longarts, die hartruis bij klager had geconstateerd. In het medisch dossier is over dit consult het volgende opgenomen:

“Verkort/uitgebreid                uitgebreid

Reden verwijzing                    Hartgeruis

Anamnese                               Geen specifieke cardiale klachten . Goede inspanningsvermogen.

Lichamelijk onderzoek           RR 140/80mmHg, pols 70/min

                                               Halsvenen niet gestuwd

                                               Carotiden geen souffles

                                               Cor: normale tonen,   mitralisklepinsufficiëntie-geruis

                                               Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden

                                               Extremiteiten: geen oedeem, normale art.pulsaties

Aanvullend onderzoek            ECG: sinusritme, normale geleiding en repolarisaties.

Conclusies                              Asymptomatisch mitralisklepinsufficiëntie

Beleid                                     Transthoracale echocardiografie met tc, dan ook brief”

2.2              Naar aanleiding van de transthoracale echocardiografie op 16 augustus 2018  is door beklaagde in het medisch dossier het volgende genoteerd:

“Verkort/uitgebreid                verkort

Aanvullend onderzoek            Transthoracale echocardiografie   8-2018

                                               LA licht geditaleerd

                                               goede LVF

prolaps posterio mitralisklepbald met belangrijke excentrische mitralisklepinsufficiëntie  tot

in de longvene

geringe TI

VCI collaps

Conclusie                                Asymptomatisch mitralisklepinsufficiëntie, echocardiografisch belangrijk, Goede linkerkamerfunctie , MI, lage re-drukken

Beleid                                     Controle over 6 maanden met transthoracale echocardiografie”

Beklaagde heeft op 17 augustus 2018 een specialistenbrief aan de huisarts verstuurd en klager

gebeld.

2.3              Op 8 oktober 2018 is klager door zijn huisarts met spoed doorverwezen naar de SEH van het E. In de “verwijsbrief voor spoed cardiologie SEH” heeft de huisarts,  voor zover hier van belang, opgenomen:

“Reden van verwijzing,          Zoals overlegd graag uw onderzoek ivm plotse kortademig,

vraagstelling                           gepaard gaand met duizeligheid en hoest, lijkt ook bloed te proeven. Hartfalen? longembolie?

Journaal                                 deelcontact 08-10-2018

(S) – Belt om 13:05 uur: vanuit auto, is benauwd sinds vanochtend, begon in de loop van de ochtend, ook wat duizelig, krijgt weinig lucht, bij klein trap oplopen al last, ook wat hoesten, geen pob, zweten- al bekend in E met lekkende hartklep.

(O) – sat. 92%, p 100, RR 110/70, temp 36,4, longen bas li crep, syst souffle hart

(E) – mitraalklepinsufficiëntie

(P) – overleg met card.: naar SEH

Deelcontact 17-08-2018

(E) – Mitralisinsufficiëntie

Relevantie probleem-/

episodelijst                               Probleemlijst

                                               24-08-2018, mitraalklepinsufficiëntie

Episodelijst

                                               24-08-2018, mitraalklepinsufficiëntie

                                               (…)

Procedurevoorstel                   Overname van behandeling”

2.4              Beklaagde heeft klager op 8 oktober 2018 beoordeeld op de SEH. Tijdens het onderzoek zijn onder andere een reguliere thoraxfoto alsook een CT-thorax vervaardigd. Uit het verslag van de reguliere thoraxfoto blijkt onder meer:

“(…) Verslag:

Geen pleuravocht. CTR 13,5:28,5.

Hili en mediastinum binnen de norm.

Drukke streperige tekening met meerdere interlobulair lijntjes.

Past bij cardiale stuwing.

Geen omschreven infiltraat.”

De conclusie van de CT-thorax was:

“Longembolie middenkwabsarterie. Uitgebreide verdikking van interlobulaire septa. Rechts uitgebreide matglas veranderingen.”

De conclusie van het totale onderzoek op de SEH was:

“Een 58-jarige man bekend met mitralisinsuff, OSAS wv CPAP, peracuut onstane dyspneuklachten met hypoxie, op CT een kleine longembolie met het beeld van reactieve ontsteking.”

2.5              Op 9 oktober is klager overgeplaatst naar de IC in verband met respiratoire insufficiëntie waarvoor bij beademd moest worden. Klager had toen ook koorts ontwikkeld. Eerder op die dag verzocht de longarts aan beklaagde om een echocardiogram te herhalen en deze werd ingepland voor 10 oktober 2018.

2.6              In de ochtend van 10 oktober 2018 heeft een laborante een echocardiogram vervaardigd. In haar rapport heeft zij, voor zover hier van belang, vermeld dat zij eigenlijk geen beeld gekregen heeft en de enige uitspraak die zij kon doen was: “redelijk -goede LV en –RV”. Verder heeft zij onder meer genoteerd: “MI aanwezig”. Omdat de laborante geen goed beeld kreeg heeft beklaagde later die dag zelf een echocardiogram gemaakt. Over dit echocardiogram is in het medisch dossier het volgende genoteerd:

“Verkort/uitgebreid                verkort

Aanvullend onderzoek            Bedside Transthoracale echocardiografie

Zeer beperkte beelden kunnen verkrijgen, subcostale opname laten een hydrodyamisch goed contraherende linker ventrikel, MI, kleine tricuspidalisklepinsufficiëntie met een lage snelheid. VCI smal, levervenen niet gestuwd.

Conclusie                                Goede linkerkamerfunctie, MI, lage re-drukken”

2.7              De onderzoeksresultaten van de echocardiogram heeft beklaagde met de intensivist, op dat moment de hoofdbehandelaar, gedeeld. Daarna heeft beklaagde geen bemoeienis meer gehad met de behandeling van klager.

2.8              Op 14 oktober 2018 is klager nogmaals cardiologisch onderzocht, ditmaal door een collega van beklaagde. De conclusie luidde blijkens het medisch dossier: “cardiaal gezien beeld van pericarditis zonder evidente pericardeffusie”.

2.9              In de nacht van 14 op 15 oktober 2018 is klager overgedragen aan het F. Vervolgens is klager op 15 oktober 2018 in het F geopereerd aan een gescheurde hartklep door middel van een open hartoperatie. Na de operatie trad een complicatie op en klager werd nogmaals door middel van een open hartoperatie geopereerd op 22 oktober 2018.

3.                  De klacht

Klager verwijt beklaagde, kort samengevat, dat hij in de periode van maandag 8 oktober tot en met woensdag 10 oktober 2018 onvoldoende zorg heeft verleend en onvoldoende onderzoek heeft gedaan ter uitsluiting van een cardiale oorzaak bij klager, met alle gevolgen van dien, terwijl in de verwijsbrief van de huisarts hartfalen als een mogelijke oorzaak stond vermeld en beklaagde bekend was met de lekkende hartklep die hij in augustus 2018 bij klager had geconstateerd.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Uit de stukken en ter zitting is duidelijk gebleken dat de opname in het ziekenhuis, de operaties en het langdurige herstel van klager veel impact heeft (gehad) op klager, zijn vrouw en dochter. In deze tuchtzaak wordt, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zakelijk beoordeeld of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College overweegt als volgt.

5.2              Beklaagde heeft ter zitting toegelicht dat hij klager op 8 oktober 2018 heeft beoordeeld op de SEH. Er zijn toen twee werkdiagnosen gesteld, te weten longembolie en infectieus proces. Op basis hiervan heeft beklaagde klager overgedragen aan de longarts. Naar het oordeel van het College had gelet op de voorgeschiedenis van klager waarmee beklaagde bekend was, de differentiaal diagnose op 8 oktober 2018 breder moeten zijn. Beklaagde had naast longembolie en infectieus proces ook rekening moeten houden met een cardiale oorzaak, omdat klager bekend was met een lekkende hartklep. Relevant hierbij is dat de bloeduitslagen de werkdiagnose ‘infectie’ niet ondersteunden en dat een ‘longembolie van de middenkwab’ niet in overeenstemming leek met de waarden in het arteriële bloedgas. Bovendien wordt het beeld op de reguliere thoraxfoto beschreven als een beeld van cardiale stuwing. Dat beklaagde hieraan niet gedacht heeft en geen aanvullend onderzoek heeft uitgevoerd is naar het oordeel van het College tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.3              Vervolgens is er op verzoek van de longarts tot twee keer toe een echocardiografie vervaardigd. Er was tot twee keer toe een zeer beperkt beeld te verkrijgen, maar beklaagde heeft niets gedaan om een beter beeld te krijgen. Hij heeft er opnieuw niet aan gedacht dat de klachten van klager een andere oorzaak zouden kunnen hebben. Beklaagde heeft naar het oordeel van het College onvoldoende uitgesloten dat er een cardiale oorzaak zou kunnen zijn voor de klachten van klager en had door moeten zoeken naar de oorzaak van de klachten. Dit geldt temeer nu beklaagde bekend was met de voorgeschiedenis van klager, te weten een lekkende hartklep. Toen de beelden uit de echocardiografie geen duidelijkheid opleverden, terwijl de situatie van klager bleef verslechteren onder de ingestelde therapie, had hij naar het oordeel van het College door moeten zoeken en moeten denken aan een cardiale oorzaak en/of een andere diagnose. Middels een slokdarmecho had beklaagde wellicht wel duidelijke beelden kunnen vervaardigen en had hij een mogelijke chordaruptuur kunnen uitsluiten. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat hij hieraan niet heeft gedacht. Nu hij met deze mogelijkheid geen rekening heeft gehouden is beklaagde ook op 10 oktober 2018 verwijtbaar tekortgeschoten in de zorg naar klager toe.

5.4              De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is gegrond.

5.5              Bij het bepalen van de op te leggen maatregel heeft het College de aard en ernst van het onzorgvuldig handelen meegewogen. Alles overwegende acht het college een berisping in dit geval passend.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht gegrond;

-           legt op de maatregel van berisping.  

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, G.J. Dogterom, E.A. Dubois, J.W. van ’t Wout, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door W.A. de Vries, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 30 juli 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

            - het college u of uw klacht niet-ontvankelijk heeft verklaard of

            - als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op de ongegrond verklaarde klachtonderdelen.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.