ECLI:NL:TGZRGRO:2019:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2018/146

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2019:2
Datum uitspraak:	17-01-2019
Datum publicatie:	17-01-2019
Zaaknummer(s):	G2018/146
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist-endocrinoloog. De klacht is ingediend door de weduwe van een patiënt. Bij patiënt was een paraganglioom in de thorax geconstateerd. Verweerster adviseerde patiënt deze operatief te laten verwijderen, wat vervolgens ook gebeurde. Enkele weken na de operatie is patiënt komen te overlijden. Klaagster is van mening dat patiënt is overleden als gevolg van de operatie. Zij verwijt verweerster dat zij patiënt heeft geadviseerd de operatie te ondergaan en onvoldoende heeft gewaarschuwd voor de risico’s. Ook verwijt zij verweerster dat patiënt niet is verwezen naar een ter zake meer gespecialiseerd ziekenhuis. Het college is van oordeel dat verweersters advies niet onjuist is geweest en dat niet gebleken is dat zij tekort is geschoten in haar informatievoorziening. Evenmin valt in te zien waarom patiënt naar een ander ziekenhuis had moeten worden verwezen, nu het ziekenhuis waar hij behandeld is een erkend expertisecentrum is op dit terrein. De klacht is ongegrond. Deze zaak hangt samen met de procedures met kenmerken G2018/144 en G2018/145.

Rep.nr. G2018/146

17 januari 2019

Def. 010

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

A,

klaagster,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als internist te D,

verweerster,

BIG-reg.nr: ,

advocaat: mr. drs. M. Kremer. 

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 14 augustus 2018, ingekomen op 15 augustus 2018;

- een aanvullend stuk van klaagster, ontvangen op 7 september 2018;

- het verweerschrift met bijlagen van 25 september 2018, ingekomen op 26 september 2018;

- het medisch dossier;

- de repliek met bijlagen van 8 oktober 2018, ingekomen op 9 oktober 2018;

- de dupliek van 24 oktober 2018, ingekomen op 24 oktober 2018;

- het medisch dossier;

- een aanvulling op de dupliek van klaagster, met bijlagen, van 14 november 2018, ingekomen op 16 november 2018. 

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 4 december 2018. Partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar advocaat. De partijen hebben hun standpunten aan de hand van pleitnotities toegelicht.  

Deze zaak hangt nauw samen met twee andere klachten van klaagster, die tegelijkertijd met deze zijn ingediend. Die klachten, bekend onder de kenmerken G2018/144 en G2018/145, zijn gezamenlijk met de onderhavige klacht op zitting behandeld. 

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster is de weduwe van E. (patiënt), geboren XX XX XXXX.

Begin 2017 werd in het D (hierna: ziekenhuis) bij patiënt een paraganglioom in de borstkas geconstateerd. Hierover vond op 9 januari 2017 een gesprek plaats met verweerster, werkzaam als internist-endocrinoloog in het ziekenhuis.

2.2

Op 9 februari 2017 vond er een echo van de bijnier en punctie van de schildklier plaats voor een erfelijkheidsonderzoek inzake het paraganglioom. Hieruit volgde dat bij patiënt sprake was van een afwijking in het SDHA-gen. Patiënt was op dat moment de eerste persoon in Nederland met deze genafwijking én een thoracaal paraganglioom.

2.3

Op 9 maart 2017 vond er een gesprek met verweerster plaats over de behandeling van het paraganglioom. Verweerster vertelde dat er weinig wetenschappelijke literatuur bestaat over paragangliomen in de borstkas en besprak beide behandelopties: opereren of een afwachtend beleid. Verweerster zei dat in het algemeen operatieve verwijdering wordt geadviseerd bij een thoracaal paraganglioom.   

2.4

Op 13 maart 2017 werd patiënt in het ‘longpanel’ van het ziekenhuis (een multidisciplinair team bestaande uit meerdere experts op het gebied van longkanker (longkankeroncologen), operaties (thoraxchirurgen) en bestraling (radiotherapeut-oncologen) dat wekelijks bijeen komt om patiënten te bespreken) met de vraag of het paraganglioom operabel was. De aanwezige deskundigen ter zake meenden dat dit het geval zou zijn. Op 29 maart 2017 hadden patiënt en klaagster een gesprek met cardiothoracaal chirurg F over het vervolg. Patiënt besloot voor de operatie te kiezen. 

2.5

Op 5 april 2017 werd patiënt voor de operatie opgenomen. Die avond tekende patiënt een ‘informed consent’-formulier, waarop het paraganglioom de volgende dag operatief verwijderd werd door cardiothoracaal chirurg C. Op 11 april 2017 werd patiënt ontslagen uit het ziekenhuis. Uit pathologisch onderzoek na afloop bleek dat de snijvlakken in het operatiegebied nog wat microscopische restanten van het paraganglioom bevatten. Verweerster heeft dit op 20 april 2017 met patiënt besproken. Ook controleerde verweerster patiënt op deze dag op bloedarmoede, omdat hij vermoeidheidsklachten had.

2.6

Op 10 mei 2017 zorgde verweerster ervoor dat patiënt werd gezien op de spoedopvang, waarna hij werd opgenomen op de afdeling cardiologie van het ziekenhuis. De afbraakproducten van het stresshormoon noradrenaline waren namelijk verhoogd. Na diverse onderzoeken en behandelingen werd patiënt op 17 mei 2017 weer ontslagen uit het ziekenhuis. Op 19 mei 2017 werd patiënt echter wederom opgenomen, nu op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis. Patiënt klaagde over extreme moeheid en de vochtophoping bleef toenemen. Op 31 mei 2017 werd er een hartfilmpje gemaakt. Op 1 juni 2017 vond er een familiegesprek plaats met verweerster en een arts-assistent. Er bleek sprake van rechtsdecompensatie. De volgende dag werd patiënt verplaatst naar de afdeling cardiologie.

2.11

Op 13 juni 2017 werd er bij patiënt een hartoperatie uitgevoerd. Ook na de operatie raakte patiënt het vastgehouden vocht niet kwijt. Op 16 juni 2017 kreeg patiënt een hartstilstand waarop hij werd gereanimeerd. De volgende ochtend, op XX XX XXXX, kwam patiënt te overlijden. Klaagster heeft geen toestemming voor obductie gegeven.    

2.12

Tweemaal is er vanuit het ziekenhuis ten onrechte – en zonder voorafgaand overleg – een oproep naar patiënt verstuurd. De eerste keer ontving patiënt een oproep voor een operatie voordat patiënt had vernomen dat het longpanel had geconcludeerd dat het paraganglioom operabel was, en dus ook voordat er met hem was gesproken over een operatie en hij daarmee instemde. De tweede keer kreeg patiënt ten onrechte een oproep voor bestraling toegestuurd. 

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

3.1

Volgens klaagster is de operatie bij patiënt niet goed verlopen. Achteraf is namelijk gebleken dat het paraganglioom op 6 april 2017 niet geheel kon worden verwijderd. Resten ervan hebben onbeschermd open gelegen en konden vrij hun stresshormonen afgeven aan het lichaam van patiënt, aldus klaagster. Klaagster vermoedt dat patiënt aan de gevolgen hiervan is komen te overlijden. 

3.2

Klaagster is van mening dat verweerster, als onderdeel van het behandelteam, tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld jegens patiënt door hem een operatie te adviseren die hij niet had moeten ondergaan. Aangezien patiënt helemaal geen klachten had, was een afwachtend beleid bij dit specifieke paraganglioom beter geweest. Dat verweerster een onjuist advies heeft uitgebracht, is volgens klaagster het gevolg van het feit dat zij – net als de andere betrokken artsen – over onvoldoende kennis en ervaring beschikt om adequaat te handelen in deze zeer specialistische casus. Dit is mede het gevolg van het feit dat het ziekenhuis geen expertisecentrum is op dit terrein. Klaagster begrijpt niet waarom patiënt niet is verwezen naar een ziekenhuis dat wel over de benodigde expertise beschikt, zoals het G , het H (hierna: H) of het F. Ook deze gang van zaken acht zij verwijtbaar.

4. Het verweer

4.1 Ten aanzien van het advies om de operatie te ondergaan

Verweerster heeft patiënt voor het eerst gezien op 9 januari 2017 met verdenking op een paraganglioom in de borstkas. Er bleek sprake te zijn van een tumor van ongeveer 4 cm in de borstkas alsmede van een afwijking in de bijnier en de schildklier waarvoor verdere diagnostiek werd aangevraagd. De afwijking van de schildklier bleek goedaardig te zijn en de afwijking in de bijnier bleek een adenoom (goedaardig gezwel) te zijn. 

Op 9 maart 2017 heeft verweerster gesproken met patiënt en klaagster over het te voeren beleid. Verweerster heeft uitgelegd dat er weinig wetenschappelijke literatuur bestaat over paragangliomen in de borstkas en dat het algemene, primaire advies bij thoracale paragangliomen operatieve verwijdering ervan is. Het alternatief, afwachten, is ook besproken. Patiënt maakte die dag nog geen behandelkeuze.  

Patiënt werd vervolgens besproken op 13 maart 2017 in het longpanel. De vraagstelling luidde of dit paraganglioom operabel was. De ter zake deskundigen meenden dat het betreffende paraganglioom in zijn geheel te verwijderen was. Hierna hebben patiënt en klaagster met cardiothoracaal chirurg F. gesproken op 29 maart 2017. Op 31 maart 2017 besprak verweerster de uitslag van het DNA-onderzoek met patiënt en klaagster. Patiënt deelde verweerster tijdens dit gesprek mee dat hij al had besloten de operatie te ondergaan. Patiënt heeft op 5 april 2017 een ‘informed consent’-formulier ondertekend waarmee hij ervoor tekende ingelicht te zijn over de risico’s en complicaties en de alternatieve behandelmethoden, alsmede dat hij de gelegenheid heeft gehad vragen te stellen en dat deze zijn beantwoord. Patiënt heeft dus zelf besloten de operatie te ondergaan; een operatie waar verweerster niet bij betrokken is geweest. Verweerster is van mening dat zij geen enkele aanleiding had te veronderstellen dat patiënt deze keuze niet behoorde te maken, aangezien het bekend is dat een SDHA-mutatie meer kans geeft op maligniteit.

Verweerster heeft patiënt op 20 april 2017 opnieuw gezien, toen zij met de patholoog en de operateur had overlegd naar aanleiding van het feit dat de snijvlakken niet geheel vrij bleken te zijn van tumorweefsel. Vanwege de vermoeidheidsklachten bij patiënt heeft zij zijn bloed laten controleren en instructies gegeven/afspraken gemaakt voor het geval patiënt niet zou opknappen of zelfs zou verslechteren. Afgesproken werd dat de afdeling cardiothoracale chirurgie zijn eerste aanspreekpunt zou zijn.

Verweerster heeft patiënt voorts op 11 mei 2017 op zijn verzoek gebeld en ervoor zorg gedragen dat hij nog dezelfde dag op de spoedopvang werd gezien. Patiënt werd hierop opgenomen op de afdeling cardiologie. Omdat de afbraakproducten van het stresshormoon noradrenaline verhoogd waren, besloot verweerster deze bij patiënt te meten de dag na zijn ontslag. Met het voorgaande heeft zij volledig voldaan aan de op haar rustende zorgplicht.

4.2 Ten aanzien van het gebrek aan expertise

Anders dan klaagster meent, is het ziekenhuis wel degelijk een erkend expertisecentrum voor feochromocytomen en paragangliomen, alsook endocriene tumoren, waaronder SDH-mutaties. Het ziekenhuis is op dit terrein een erkend onderdeel van het grotere Europese Endocriene Netwerk (ENDO ERN). Ook voor verweerster zelf geldt dat zij wel degelijk beschikt over de vereiste deskundigheid op het terrein van paragangliomen. Paragangliomen zijn niettemin zeldzame tumoren, zeker als ze in de borstkas voorkomen. Een tweede zeldzaamheid in deze casus betreft de aanwezigheid van de erfelijke aanleg bij patiënt (SDHA-afwijking). Patiënten met paragangliomen en feochromocytomen die stresshormonen produceren, dienen voor een operatie medicatie te krijgen om de effecten van deze hormonen tegen te gaan. Bij patiënt was echter geen sprake van een verhoogde aanmaak van stresshormonen en het paraganglioom was niet-functionerend. Patiënt was op het betreffende moment de eerste bekende patiënt in Nederland met een afwijking in het SDHA-gen én een paraganglioom in de borstkas. Dit betekent dat de situatie van patiënt een zeldzaamheid was voor ieder erkend expertisecentrum in Nederland en dus ook voor dit ziekenhuis.

4.3 Aanvullende opmerkingen

Klaagster vermoedt dat patiënt is overleden aan het gevolgen van het niet juist dan wel onvolledig verwijderen van het paraganglioom. Verweerster heeft geen reden om deze aanname te onderschrijven. Het wel of niet intact zijn van een kapsel leidt niet tot het opeens (wel) produceren van stresshormonen door een paraganglioom. De licht verhoogde noradrenaline paste volledig bij een kritisch zieke patiënt. Verweerster is niet bekend met de oorzaak van het overlijden van patiënt. Klaagster heeft overigens ook geen toestemming gegeven voor obductie.

Verweerster betreurt het dat patiënt is overleden en had hierover graag in gesprek gewild met klaagster. Klaagster heeft dit zelf echter afgewezen.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Ten aanzien van het advies om de operatie te ondergaan

Verweerster heeft betoogd dat zij zich in algemene zin over het ondergaan van een operatie heeft uitgesproken tegen patiënt en wel in de zin dat dit het gebruikelijke primaire advies is bij een thoracaal paraganglioom. Het college deelt deze opvatting. Bij dit type paraganglioom geldt dat het advies tot operatieve verwijdering ervan in overeenstemming was – en nog steeds is – met de wetenschappelijke literatuur hieromtrent. Wat verweerster ook onweersproken heeft gesteld, is dat zij in het gesprek met patiënt en klaagster tevens aandacht heeft besteed aan het alternatieve beleid om af te wachten. Een en ander ontmoet geen bedenkingen bij het college, wat maakt dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

5.3 Ten aanzien van het gebrek aan expertise

Vast staat dat het ziekenhuis wel degelijk een erkend expertisecentrum is op het terrein van onder andere paragangliomen. Ook voor verweerster geldt dat zij, gezien haar curriculum vitae, over voldoende deskundigheid ter zake beschikt. Dit neemt niet weg dat thoracale paragangliomen zeer weinig voorkomen en dat patiënt zelfs de eerste patiënt in Nederland was met een dergelijk paraganglioom in combinatie met een SDHA-genmutatie. Niet valt in te zien waarom patiënt naar het G, het H of het F had moeten worden verwezen. Ook daar zou hij immers de eerste patiënt zijn geweest met deze combinatie van dit type tumor en erfelijke aanleg. Voor de volledigheid wordt hier nog opgemerkt dat – zoals onder 5.2 al uiteen is gezet – ook overigens niet is gebleken dat verweerster patiënt op ondeskundige wijze heeft behandeld en in plaats daarvan had moeten verwijzen.

5.4 Overweging ten overvloede wat betreft enkele miscommunicaties

Hoewel de onterecht ontvangen oproepen, zoals verwoord onder 2.12, geen onderdeel van de klacht uitmaken, worden deze wel uitdrukkelijk aangehaald in het klaagschrift. Het college hecht eraan ten aanzien van deze communicatieve fouten nog het volgende opmerken. Het college acht het zeer onzorgvuldig dat patiënt tot tweemaal toe abusievelijk is oproepen voor een ingrijpende ingreep/behandeling waarover nog niet met hem was gesproken, laat staan dat hij daarvoor zijn ‘informed consent’ had gegeven. Verweerster is echter niet betrokken geweest bij deze fouten – zij heeft zich juist ingespannen om een en ander te corrigeren nadat zij vernam van de abusievelijk uitgegane oproepen – en treft ter zake dan ook geen blaam.

6. Slotsom

Hoezeer het dramatische ziektebeloop van patiënt en zijn overlijden ook valt te betreuren; het voorgaande voert tot de slotsom dat de klacht in zijn geheel als ongegrond behoort te worden afgewezen.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in zijn geheel ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter;

C.C.B.M. van Kimmenade, lid-jurist;

W.J.P. van Boven, lid-beroepsgenoot;

W.P. Haanstra, lid-beroepsgenoot;

M.J. Nagelsmit, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 15 januari 2019 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen