ECLI:NL:TGZREIN:2019:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 18111

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2019:8
Datum uitspraak:	18-01-2019
Datum publicatie:	18-01-2019
Zaaknummer(s):	18111
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts deels gegrond met berisping. Behandeling (trekken restdentitie voor prothese) had moeten worden uitgesteld, omdat klaagster het medicijn denosumab (Xgeva) gebruikte en een open wondje in haar mond had. Het gebruik van denosumab is een risicofactor voor het ontstaan van botnecrose, welk risico zich heeft verwezenlijkt

Uitspraak: 18 januari 2019

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 juli 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

tandarts

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde: mr. M.J. de Groot te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvulling daarop

-          het verweerschrift

-          de brief van de secretaris van het college van 20 november 2018 aan klaagster, waarin klaagster wordt verzocht de in die brief genoemde stukken aan het college toe te zenden

-          de brief van 28 november 2018 van klaagster en het daarbij gevoegde medicatie-overzicht

-          de brief van de secretaris van het college van 3 december 2018 aan klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 7 december 2018 behandeld. Klaagster is niet verschenen. Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde.

Op verzoek van verweerder is ter zitting als getuige gehoord de heer [D], tandprotheticus en eigenaar van de praktijk waar verweerder klaagster heeft behandeld.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Bij klaagster, geboren in oktober 1949, werd in september 2011 de diagnose gesteld van een rechter borstcarcinoma met lokalisaties in de huid, rechter axilla, diffuse skeletaantasting en multiple longmetastasering. Klaagster heeft radiotherapie ondergaan.

Blijkens het medicatie-overzicht per 28 november 2018 betreffende klaagster kreeg klaagster sedert 27 mei 2016 parenteraal denosumab (Xgeva) toegediend en was deze medicatie afgeleverd tot en met 5 april 2018.

Klaagster heeft op 2 oktober 2017 een intakegesprek gehad in de kliniek waarin verweerder als tandarts werkzaam is. Zij werd toen gezien door de tandprotheticus. Ook op 5 oktober 2017 heeft klaagster de praktijk bezocht, waar verweerder werkzaam is. Klaagster was niet eerder bij verweerder in behandeling geweest. Op 19 oktober 2017 heeft verweerder de restdentitie in de onderkaak van klaagster en de elementen 13, 23 en 24 in de bovenkaak bij klaagster verwijderd. Verder is een noodprothese geplaatst. Op 20 oktober 2017 heeft de tandprotheticus de prothese gecontroleerd. Op 26 oktober 2017 heeft verweerder een controle bij klaagster uitgevoerd. Naar aanleiding van door klaagster aangegeven pijnklachten is een recept uitgeschreven voor een penicillinekuur (clindamycine). Op 28 november 2017 is bij klaagster een röntgenfoto gemaakt vanwege de pijnklachten, die zij aangaf, aan de noodprothese. Klaagster werd op 14 december 2017 gezien door verweerder alsmede de tandprotheticus. Klaagster hield pijnklachten. Verweerder heeft een botsplinter verwijderd ter plaatse van element 37-38, waar de wond zat die klaagster al had vóórdat de behandeling door verweerder begon. Op 20 december 2017 vond een consult plaats met klaagster, de tandprotheticus en verweerder. De prothese werd toen gecontroleerd. Op 2 januari 2018 heeft de tandprotheticus met klaagster telefonisch contact opgenomen voor een controle bij verweerder. De tandprotheticus heeft op 25 januari 2018 een gesprek gehad met klaagster. Zij gaf toen aan niet meer door de tandprotheticus en verweerder te willen worden behandeld. De tandprotheticus ontving op 10 mei 2018 een klachtenbrief van klaagster. Op 21 juni 2018 vond een gesprek plaats waarbij aanwezig waren klaagster, vergezeld van een vriendin, verweerder en de tandprotheticus.

Bij brief van 5 april 2018 schreef de behandelend kaakchirurg van klaagster aan twee behandelend artsen van klaagster het volgende:

“(…)

Bij Uw patient werd heden overgegaan tot curettage en reiniging van een denosumab gerelateerde kaakbotnecrose. (…)”

Bij brief van 26 juli 2018 schreef de behandelend oncoloog van klaagster aan twee behandelend artsen van klaagster het volgende:

“(…)

Op 19 oktober 2017 werd een tandextractie zonder overleg uitgevoerd in [E]Nederland. Hierdoor is een mandibula necrose ontstaan, vooral links. Nadien was er een gegeneraliseerde aantasting van de kaakstructuren. Er is een gekende relatie tussen kaaknecrose, Xgeva en tandingrepen. De patiente werd toevertrouwd aan de goede zorgen van Dr. (…), kaakchirurg. De Xgeva werd gestopt.

(…)”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Verweerder wordt verweten dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld omdat:

1.      hij bij het verwijderen van de tanden uit de boven- en onderkaak van klaagster ten behoeve van een prothese geen rekening heeft gehouden met denosumab die zij kreeg toegediend. Deze medicatie vormde een contra-indicatie voor de behandeling. Klaagsters tanden hadden niet zonder meer getrokken mogen worden en klaagster mag nu de spuiten denosumab niet meer gebruiken, terwijl zij die wel nodig heeft;

2.      het dragen van de prothese voor klaagster onmogelijk is vanwege de pijn;

3.      er na zijn ingreep zoveel botresten in haar kaak aanwezig waren dat zij een ingreep door de kaakchirurg heeft moeten ondergaan;

4.      hij onnodig de ondertanden van klaagster heeft getrokken omdat de conditie van deze tanden nog redelijk goed was;

5.      hij onvoldoende de medische achtergrond van klaagster heeft uitgevraagd en enkel gevraagd heeft naar het gebruik van bloedverdunners;

6.      na afloop van de behandeling nooit door hem is gevraagd hoe het met klaagster gaat.

4. Het standpunt van verweerder

Ad klachtonderdeel 1 en 5 :

Verweerder weerspreekt dat denosumab een algehele contra-indicatie zou zijn voor extracties. Wel dient er voorzichtig te worden gehandeld en dienen er geen grote ingrepen te worden verricht. Er is geen (KNMT-)richtlijn bekend waarin denosumab als een contra-indicatie wordt genoemd. Klaagster onderbouwt dat ook niet. Verweerder ging ervan uit dat klaagster, toen hij haar voor het eerst zag - volgens hem op 5 oktober 2017 - al was gestopt met denosumab.

Verweerder bestrijdt dat hij onvoldoende naar de medische gegevens van klaagster zou hebben gevraagd. Tijdens de intake bij verweerder is het gebruik van denosumab, dat inmiddels was gestopt, besproken. Verweerder is na het consult deze medicatie nog nagegaan en van een contra-indicatie is niet gebleken.

Ad klachtonderdeel 2 :

Het behandelplan was totale extractie van de restdentitie in de onderkaak en drie elementen in de bovenkaak, zodat een beetverhoging kon worden bewerkstelligd en herstel van de kauwfunctie. Ook zou de esthetiek worden verbeterd. Verweerder heeft de behandeling conform de daaraan te stellen eisen uitgevoerd. Daarbij kan niet worden gegarandeerd dat er (in het begin) geen pijnklachten zullen optreden. Verweerder heeft een inspanningsverbintenis en geen resultaatsverbintenis. Verweerder en de tandprotheticus hebben de prothese en de situatie in de mond nog willen bekijken. Zij wilden de pijnklachten oplossen. Klaagster gaf daarvoor geen toestemming.

Ad klachtonderdeel 3 :

Na extractie kan het voorkomen dat er in de kaak nog botresten achterblijven. Deze complicatie kan verweerder niet worden verweten.

Ad klachtonderdeel 4 :

Er was een medische indicatie om alle restdentitie in de onderkaak te verwijderen. Dit is uitgelegd en besproken met klaagster.

Ad klachtonderdeel 6 :

In de gesprekken die verweerder met klaagster heeft gevoerd, heeft verweerder gevraagd naar het welzijn van klaagster.

5. De overwegingen van het college

Met de klachtonderdelen 1 en 5 wordt de vraag aan de orde gesteld of verweerder klaagster voldoende heeft bevraagd over haar medicatiegebruik en of het gebruik van denosumab (Xgeva) een contra-indicatie vormde voor de behandeling die klaagster bij verweerder heeft ondergaan. Klaagster beklaagt zich erover dat verweerder, ook al gebruikte zij denosumab (Xgeva), is overgegaan tot het verwijderen van de restdentitie in de onderkaak en de elementen in de bovenkaak.

In haar onder 2 genoemde brief van 28 november 2018 heeft klaagster haar standpunt als volgt nader toegelicht:

“Verder wil ik nog aangeven in reactie op verweerder dat:

(…)

Op 5 oktober 2017 een gesprek heb gehad en het maken van röntgenfoto’s. Ik kan me enkel de tandprotheticus herinneren. Er is toen gesproken over mijn kankergeschiedenis. Mogelijk dat ik toen zelf heb aangegeven dat ik Xgeva gebruikte. Ik wist echter niets van de bijwerking. Ik kan dus ook nooit hebben gezegd dat ik ermee gestopt was zoals de verweerder aangeeft. Over de medicatie Xgeva is pas gesproken na de behandeling van 19 oktober. Nadat ik gesproken had met Oncoloog en toen deze gestopt is met de behandeling. (…) Toen pas is er door verweerder gezocht op internet naar uitwerking Xgeva. (…)”

Uit deze brief en uit hetgeen door verweerder ter zitting is aangevoerd, blijkt dat klaagster en verweerder van mening verschillen over de datum waarop klaagster het eerste contact met verweerder heeft gehad en over het tijdstip waarop verweerder bij klaagster heeft geïnformeerd naar haar medicatiegebruik. Volgens klaagster dateert het eerste contact met verweerder van 19 oktober 2017 en is eerst ná de behandeling door verweerder met haar over het medicatiegebruik gesproken. Volgens verweerder had het eerste contact met klaagster al op 5 oktober 2017 plaats en heeft hij vóór de behandeling bij klaagster naar haar medicatiegebruik geïnformeerd.

Het college acht het gelet op de niet-weersproken verklaring van verweerder ter zitting en de verklaring van de getuige voldoende aannemelijk dat het eerste contact van klaagster met verweerder dateert van 5 oktober 2017 en dat toen ook het gebruik door klaagster van denosumab ter sprake is gekomen.

Het is het college op grond van de verklaringen van verweerder ter zitting niet duidelijk geworden welke vragen betreffende het medicatiegebruik verweerder vóórafgaand aan de extracties aan klaagster meer specifiek heeft gesteld en welke antwoorden klaagster daarop precies heeft gegeven. Deze onduidelijkheid komt voor rekening en risico van verweerder. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat klaagster was gestopt met denosumab, omdat zij bij de kaakchirurg of de oncoloog was geweest. Uit het door klaagster overgelegde medicatie-overzicht en de door haar overgelegde brief van de behandelend oncoloog van 26 juli 2018 (zie voor beide onder 2) volgt veeleer dat klaagster het gebruik van denosumab ten tijde van de behandeling door verweerder op 19 oktober 2017 nog niet had beëindigd.

Blijkens het schrijven van de behandelend kaakchirurg van klaagster van 5 april 2018 is er bij klaagster een denosumab gerelateerde kaakbotnecrose opgetreden. Volgens het via internet te raadplegen Farmacotherapeutisch Kompas treedt osteonecrose vaak op indien een patiënt wordt behandeld met denosumab in de vorm van Xgeva (zoals bij klaagster), vormen tandextracties bij gebruik van Xgeva een risicofactor, dient behandeling te worden uitgesteld bij niet-genezen open beschadigingen van zachte weefsels in de mond en dienen invasieve tandheelkundige procedures alleen na zorgvuldige overweging en niet kort voor of na het toedienen van denosumab te worden uitgevoerd.

De getuige heeft verklaard dat hij op 2 oktober 2017, toen hij klaagster voor de eerste keer zag, een open wondje in de onderkaak ter hoogte van element 37 heeft vastgesteld en dat klaagster niet kon aangeven wanneer dat element was verwijderd. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat het wondje hem pas was opgevallen bij de eerste wondcontrole na de extractie.

Naar het oordeel van het college valt het verweerder tuchtrechtelijk ernstig te verwijten dat hij enkel is afgegaan op hetgeen klaagster, die hij niet eerder in behandeling had gehad en van wier medische voorgeschiedenis hij uit dien hoofde niet op de hoogte was, hem omtrent haar medicatiegebruik heeft medegedeeld. Hij heeft tuchtrechtelijk ernstig verwijtbaar gehandeld door bij klaagster extracties uit te voeren, terwijl hij niet zo objectief mogelijk had vastgesteld of en zo ja wanneer klaagster het gebruik van denosumab had beëindigd. Verweerder had, bijvoorbeeld bij de verstrekkend apotheek, een en ander kunnen verifiëren. Hij heeft dat nagelaten. Vanwege de nawerking van denosumab, waarvan verweerder als een redelijk bekwaam handelend tandarts op de hoogte had moeten zijn, had hij daarover duidelijkheid moeten hebben verkregen alvorens de extracties uit te voeren. Dit alles klemt temeer daar de mededelingen van klaagster omtrent haar medicatiegebruik, zoals overwogen, niet specifiek waren. Ook valt het verweerder tuchtrechtelijk ernstig te verwijten dat hij zich niet, bijvoorbeeld door het eenvoudig via het internet te raadplegen Farmacotherapeutisch Kompas, op de hoogte heeft gesteld van de risicofactoren verbonden aan het gebruik van denosumab (Xgeva) ingeval extracties worden overwogen. Het college acht het, gelet op de verklaring van de getuige, ook voldoende aannemelijk dat het wondje in de onderkaak bij klaagster vóór de extracties aanwezig was. Verweerder had het bij zijn eerste contact met klaagster op 5 oktober 2017 moeten hebben opgemerkt en hij had toen, gelet op het feit dat klaagster met denosumab (Xgeva) werd of was behandeld, moeten nagaan wanneer het betreffende element was verwijderd. Hij heeft dat niet gedaan. Dat valt verweerder eveneens tuchtrechtelijk ernstig te verwijten.

De klachtonderdelen 1 en 5 zijn gegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 overweegt het college als volgt:

Het college overweegt dat het door klaagster gestelde gevolg van het verweten handelen, te weten dat het dragen van de prothese voor haar onmogelijk was vanwege de pijn, niet ter beoordeling staat van de tuchtrechter. De tuchtrechter toetst of een hulpverlener, in dit geval de tandarts, bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Dat betekent dat de vraag wat de mogelijke gevolgen van het handelen van verweerder zijn geweest, onbeantwoord kan blijven.

Klachtonderdeel 2 is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het college als volgt:

Klaagster verwijt verweerder dat er na de extracties zoveel botresten in haar kaak aanwezig waren dat zij een ingreep door de kaakchirurg heeft moeten ondergaan. Dit klachtonderdeel is ongegrond. Het college verwijst daartoe naar hetgeen ten aanzien van klachtonderdeel 2 is overwogen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4 overweegt het college als volgt:

Klaagster verwijt verweerder dat hij haar ondertanden heeft getrokken, hoewel de conditie daarvan nog redelijk goed was. Dat verweerder ook de elementen 31, 32, 41 en 42 heeft getrokken, acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klaagster had een diepe beet. Als de genoemde elementen niet zouden zijn getrokken, zou er, zoals verweerder terecht aanvoert, een slechte prothetische uitgangssituatie zijn ontstaan.

Dit klachtonderdeel is ongegrond

Ten aanzien van klachtonderdeel 6 overweegt het college als volgt:

Klaagster verwijt verweerder dat hij na afloop van de behandeling niet heeft gevraagd hoe het met klaagster ging. Verweerder bestrijdt dat. Volgens hem heeft hij wel degelijk naar het welzijn van klaagster geïnformeerd. Het college overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of een bepaald nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

De maatregel

De slotsom is dat twee klachtonderdelen gegrond zijn, zodat het college de klacht deels gegrond zal verklaren. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat het hem zeer spijt dat het met klaagster zo is gelopen en dat hij niet meer afgaat op hetgeen de patiënt(e) ten aanzien van zijn/haar medicatie verklaart, maar een print van de apotheek verlangt. Naar het oordeel van het college neemt dit echter niet weg dat, zoals overwogen, de tuchtrechtelijke verwijten die verweerder moeten worden gemaakt ernstig zijn, zodat aan verweerder de maatregel van berisping moet worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, zoals hiervoor overwogen;

-          legt op de maatregel van berisping;

-          wijst de klacht voor het overige af;

-          bepaalt dat om redenen aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift “Nederlands tandartsenblad” en “Dentz Magazine”.

Aldus beslist door M.J. van Laarhoven als voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten als lid-jurist, J.G.J.M. Niessen, G.L.M.M. van der Werff en R.W.F. Huyskens als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

18 januari 2019 in aanwezigheid van de secretaris.