ECLI:NL:TGZREIN:2019:41 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1951

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2019:41
Datum uitspraak:	31-07-2019
Datum publicatie:	31-07-2019
Zaaknummer(s):	1951
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Niet als vaststaand kan worden aangenomen dat de tandarts-implantoloog klager op begrijpelijke wijze heeft geïnformeerd over voorgestelde behandeling, risico’s, te verwachten resultaat en financiële consequenties. Geen vastlegging daarover in dossier. Informed consent via standaardformulier. Geen schriftelijke begroting opgesteld voor behandeling van meer dan 250 euro. Keuze voor vier in plaats van twee implantaten is verdedigbaar. Waarschuwing.

Naar aanleiding van de op 2 januari 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht, die vervolgens is doorgeleid naar het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven en aldaar op 26 februari 2019 is ontvangen, van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

tandarts

werkzaam te {D]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift met bijlagen;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief d.d. 2 april 2019 met bijlagen, ontvangen van verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 14 juni 2019 behandeld. Partijen waren aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerder is als tandarts-implantoloog werkzaam in een tandheelkundige praktijk (hierna: de praktijk).

Klager bezocht na verwijzing door een tandprotheticus op 13 december 2016 het spreekuur van verweerder. In het medisch dossier van klager noteerde verweerder daarover: ‘eerste gesprek implantologie’. Klager was op dat moment zowel in boven- als onderkaak al 40 jaar geheel edentaat (zonder tanden) en er waren bij klager al vier protheses geplaatst, waarvan de laatste twaalf jaar oud was. Verweerder heeft tijdens dit consult bij klager een intra-oraal onderzoek uitgevoerd en er zijn ook röntgenfoto’s gemaakt. Op basis van het röntgenologisch beeld en het intra-orale onderzoek heeft verweerder een behandeling met vier implantaten voorgesteld. Tijdens dit consult heeft klager een (standaard)formulier ‘informed consent’ getekend.

Verweerder heeft op 28 december 2016 een aanvraag bij de zorgverzekeraar van klager ingediend. In het ‘Aanvraagformulier Tandheelkundige Implantaten’ is onder vraag ‘9. De belangrijkste reden(en) om te implanteren is (zijn)’ genoteerd (inclusief taal- en typefouten):

“zeer sterk geresorbeerde onderkaak met dehiscentie nervus mentalis. uitpuilende mondbodem. flabby gingiva en hoog aangehechte mucosa. alleen stardere constructie zal voldoende oplossing bieden.”

Bij brief van 18 januari 2017 heeft de zorgverzekeraar aan verweerder bericht dat de aanvraag voor gedeeltelijke vergoeding in aanmerking komt.

Op 21 februari 2017 heeft verweerder bij klager de vier implantaten in de onderkaak geplaatst en op 28 april 2017 heeft de tandprotheticus een volledige prothese boven en een klikgebit op de vier implantaten in de onderkaak geplaatst.

Op 26 juni 2017 heeft klager voor controle de kliniek bezocht en is hij gezien door een collega tandarts en een mondhygiëniste. Uit het medisch dossier blijkt dat toen ten behoeve van de nulmeting in opdracht van verweerder een overzichtsfoto is gemaakt en dat deze is beoordeeld door de collega tandarts.

Klager is daarna diverse keren bij de tandprotheticus terug geweest omdat hij ontevreden was over de onderprothese: er bleven voedselresten onder zitten. Verweerder is niet bij deze bezoeken betrokken geweest. Klager heeft uiteindelijk geen controle afspraak gemaakt na zes maanden, zoals hem op 26 juni 2017 wel was verzocht.

Klager heeft na verwijzing door zijn verzekeraar een andere tandarts geconsulteerd. Deze heeft klager bij brief van 29 september 2017 verwezen naar een centrum voor bijzonder tandheelkunde. In de verwijzingsbrief staat onder meer (inclusief taal- en typefouten):

“Dit jaar zijn 4 implantaten in de onderkaak geplaatst en nieuwe boven en onderprothese gemaakt. Meneer is helemaal niet tevreden over en heeft veel last omdat voedsel resten onder de prothese komen. Dit werd door de tandprotheticus een aantal keer aangepast maar het was geen verbetering. Ik heb ruimte geconstateerd tussen de mucosa en onderprothese.”

Op 1 december 2017 is klager gezien door een tandarts van genoemd centrum.

Deze noteerde in de patiëntstatus voor zover relevant het volgende (inclusief taal- en typefouten):

“Intake: EIGENLIJK 2^e mening via tandarts van (volgt naam verzekeraar; college).

Uit de anamnese blijkt dat er veel onvrede is over het eindresultaat en hoe dit resultaat tot stand is gekomen. De zv /implantoloog heeft patient min of meer overdonderd door zonder duidelijke uitleg de indicatie voor 4 implantaten. Ook is niet uitgelegd, niet mondeling maar ook niet schriftelijk wat te verwachten valt van de voorgestelde constructie. Dat er dus makkelijk eten onder kan komen door benodigde ruimte voor de steg. (…)

conclusie: probleem zit in de onvrede over voorlichting en daardoor de verrassing van de gebruiksaanwijzing. Het is mij niet duidelijk wat de indicatie voor 4 implantaten was, 2 impl met knop hadden de impactie problemen niet veroorzaakt.”

Bij brief van 6 augustus 2018 heeft de gemachtigde van klager onder verwijzing naar de hiervoor genoemde brief van de tandarts van de verzekeraar de praktijk aansprakelijk gesteld voor een ondeskundig uitgevoerde behandeling en wegens het onvoldoende informeren van klager. Deze brief is doorgeleid naar de klachtfunctionaris van de praktijk en deze heeft bij

e-mail van 10 september 2018 onder meer het volgende geantwoord (inclusief taal- en typefouten):

“(…) De behandelend tandarts-implantoloog heeft een behandeling met vier implantaten – zorginhoudelijk gemotiveerd – aangevraagd bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft hiervoor vervolgens toestemming gegeven. Om deze reden zien wij gaan aanleiding om te twijfelen aan de indicatiestelling van de tandarts-implantoloog.

Uw cliënt stelt dat hij onvoldoende geïnformeerd is over de kosten, risico’s en het eindresultaat van de behandeling. In het dossier van uw cliënt is een op 13-12-2016 ondertekend informed consent aanwezig waardoor uw cliënt verklaart heeft goed en duidelijk geïnformeerd te zijn inzake de implantologische behandeling en akkoord is gegaan met het voorgestelde behandelplan en de daarbij behorende begroting.

We betreuren het om te vernemen dat uw cliënt hinder ondervindt van de voorziening. De behandelaar is dan ook bereid om uw cliënt te zien en na te gaan hoe het ongenoegen van uw cliënt opgelost kan worden. (…)”

Daarna is zowel door de gemachtigde van klager als de klachtfunctionaris nog via e-mail gecorrespondeerd, maar dat heeft niet geleid tot wijziging van de wederzijdse standpunten.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

1) de informatieplicht heeft geschonden en dat er ook geen sprake is van informed consent;

2) vier implantaten heeft geplaatst terwijl daarvoor geen noodzaak bestond.

Klager stelt daartoe, kort samengevat, dat op de door hem ondertekende verklaring geen behandelaar is vermeld, hetgeen van belang is nu er twee behandelaars – de tandtechnicus en tandarts-implantoloog – bij de behandeling betrokken zijn geweest. Daarnaast is de verklaring zeer algemeen en is er geen specifieke informatie over de noodzaak van het aantal implantaten en/of specifieke risico’s in de verklaring opgenomen. Voorts stelt klager dat verweerder zijn inlichtingenplicht verzuimd heeft, meer in het bijzonder betreffende de financiële consequenties van de tandheelkundige behandeling, het eindresultaat en de bijbehorende risico’s c.q. complicaties. Volgens klager maakt het opstellen van een schriftelijk behandelplan en een schriftelijke kostenbegroting een wezenlijk onderdeel uit van een behoorlijke tandheelkundige behandeling en op dit punt heeft verweerder gefaald. Door de schending van de inlichtingenplicht is er geen sprake van ‘informed consent’. Een patiënt kan immers pas met overtuiging toestemming voor een tandheelkundige behandeling geven wanneer hij voldoende ingelicht is.

Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel verwijst klager naar de hiervoor onder “2. De feiten” geciteerde brieven van de via de verzekeraar geconsulteerde tandarts en tandarts-implantoloog. Klager concludeert op grond daarvan dat de indicatie c.q. noodzaak voor vier implantaten onduidelijk is.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening dat van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in hoedanigheid van tandarts-implantoloog behoort te betrachten, geen sprake is. Wat klachtonderdeel 1 betreft, stelt verweerder dat hij op 13 december 2016 klager mondeling uitleg heeft gegeven over de verschillende behandelmogelijkheden, alternatieven, risico’s en complicaties van de behandeling alsmede over de financiële consequenties van de voorgestelde behandeling, de aanvraagprocedure bij de zorgverzekeraar en het eigen kostendeel (eigen risico en eigen bijdrage). Na deze uitleg heeft klager het document ‘informed consent’ getekend en hiermee verklaarde hij goed en duidelijk geïnformeerd te zijn over de voorgenomen behandeling en akkoord te gaan met het voorgestelde behandelplan.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 merkt verweerder op dat de indicatiestelling voor twee, drie of vier implantaten onder meer te maken heeft met de resorptie welke plaatsvindt na de extracties. Bij klager, die al 40 jaar een boven- en ondergebit had, was er in de onderkaak sprake van een extreme resorptie dorsaal van de nervi mentalis. Dit heeft geleid tot een niet functionerende prothese die bij iedere beweging werd opgelicht door de musculatuur en mucosa van de mondbodem. Hierdoor was bij klager een stardere constructie bij voorkeur op vier implantaten geïndiceerd. Verweerder kan zich niet vinden in de conclusies van de na verwijzing door de verzekeraar geconsulteerde tandarts en tandarts-implantoloog.

Voorts merkt verweerder op dat klager zijn ongenoegen nooit tegenover hem heeft geuit. Verweerder was graag in de gelegenheid gesteld om het ervaren ongenoegen te verhelpen.

5. De overwegingen van het college

Ad klachtonderdeel 1

Dit klachtonderdeel betreft de informatievoorziening aan klager en - in het verlengde daarvan - het informed consent. Het college stelt bij de beoordeling het volgende voorop.

Uitgangspunt is dat een patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling, zoals ook opgenomen in artikel 7:450 BW. Artikel 7:448 BW bepaalt dat de arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst dient te informeren over een voorgestelde behandeling. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn. De arts mag de behandeling pas starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen samen het informed consent. De informatieverplichting van artikel 7:448 BW is voor tandartsen nader uitgewerkt in artikel 12 van de Gedragsregels voor Tandartsen.

Klager stelt, kort gezegd, dat verweerder op 13 december 2016 zijn informatieplicht jegens hem heeft geschonden en dat dus geen sprake is van een door hem gegeven informed consent. In aanvulling op het klaagschrift heeft klager ter zitting verklaard dat hij door verweerder op 13 december 2016 niet is geïnformeerd over de noodzaak tot plaatsing van vier implantaten. Hij heeft, zo verklaarde hij, verweerder tegen de assistente horen zeggen dat er vier implantaten nodig waren, maar hem is niet is uitgelegd waarom er vier implantaten nodig waren. Verweerder heeft deze stelling van klager betwist. Hij stelt in dat verband dat hij, zoals hij altijd doet, klager mondeling volledig heeft geïnformeerd.

Het college stelt vast dat het medisch dossier geen informatie biedt over de wijze waarop en wat precies door verweerder aan klager is meegedeeld alvorens door hem het ‘formulier informed consent’ werd getekend. Op grond van artikel 7:454 BW is een arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Deze verslaglegging is van wezenlijk belang voor een goede beoordeling van het professionele handelen van een arts. Naar het oordeel van het college valt onder deze dossierplicht tevens de (beknopte) vastlegging van de met de patiënt gevoerde gesprekken over de voorgestelde behandeling. Verweerder heeft over het consult van 13 december 2016 in het medisch dossier alleen vermeld dat het betreft een ‘eerste gesprek implantologie’. Dat hij klager toen ook op duidelijke en voor klager begrijpelijke wijze heeft geïnformeerd over de voorgestelde behandeling, de risico’s, het te verwachten resultaat alsook over de financiële consequenties voor klager kan uit die enkele vermelding niet worden afgeleid. Dit betekent dat het college niet kan vaststellen wat er op 13 december 2016 is besproken. Dat leidt ertoe dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat verweerder de gestelde informatie aan klager heeft verstrekt. Ook het door verweerder gebruikte ‘formulier informed consent’ betreft een standaardformulier dat enkel in algemene bewoordingen is gesteld en bevat geen informatie over het specifiek aan klager voorgestelde behandelplan. Om die reden kan er evenmin van worden uitgegaan dat bij klager sprake was van informed consent.

Anders dan klager stelt is verweerder niet tekort geschoten door geen schriftelijk behandelplan op te stellen. Hoezeer het opstellen daarvan ertoe kan bijdragen dat een patiënt goed geïnformeerd en welbewust zijn toestemming geeft, volgens artikel 7:448 BW behoeft een arts daartoe alleen ‘desgevraagd’ over te gaan. Gesteld noch gebleken is dat klager daarom heeft verzocht, zodat verweerder daarover geen verwijt kan worden gemaakt.

Daarentegen verwijt klager verweerder terecht dat aan hem geen schriftelijke begroting is verstrekt. Op grond van artikel 6.1 van de Regeling Mondzorg dient een zorgverlener, voorafgaand aan de behandeling, voor alle behandelingen vanaf een totaalbedrag van € 250 standaard een voor de consument vrijblijvende prijsopgave te verstrekken. Verweerder heeft dat echter verzuimd.

Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel 1 (deels) gegrond is.

Ad klachtonderdeel 2

Naast de door verweerder in het aanvraagformulier voor de verzekeraar vermelde argumenten - zeer sterk geresorbeerde onderkaak met dehiscentie nervus mentalis, uitpuilende mondbodem, flabby gingiva, hoog aangehechte mucosa - heeft verweerder op vragen van het college toegelicht dat ook het feit dat de nervus mentalis bij klager zeer hoog op de onderkaak lag voor hem reden was om te kiezen voor vier implantaten. Daarmee is niet gezegd, dat een keuze voor twee implantaten niet mogelijk was, maar dat betekent nog niet dat een keuze voor vier implantaten fout is. Het college is van oordeel dat de door verweerder in dit geval gemaakte keuze gelet op de daarvoor gegeven onderbouwing verdedigbaar is.

Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

De maatregel

Gelet op het voorgaande heeft verweerder niet voldaan aan de op hem als professional rustende informatieplicht en is evenmin voldaan aan het vereiste van informed consent.

Aldus heeft verweerder niet gehandeld als van een redelijk handelend, redelijk zorgvuldig zorgverlener in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Dit valt verweerder te verwijten. Dat verweerder op tandheelkundig-technisch vlak jegens klager onzorgvuldig heeft gehandeld, is niet gebleken. Het college is van oordeel dat in de gegeven omstandigheden de maatregel van waarschuwing volstaat. Daarbij acht het college van belang dat klager de door hem ervaren problemen met zijn onderprothese niet aan verweerder heeft gemeld en daarmee verweerder ook de mogelijkheid heeft ontnomen om te bezien of klager daarvoor een oplossing kon worden geboden.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht deels gegrond zoals hierboven omschreven;

-          legt de maatregel van waarschuwing op;

-          verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

-          bepaalt dat deze beslissing nadat zij onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm ter publicatie zal worden aangeboden aan het Nederlands Tandartsenblad.

Aldus beslist door H.A.W. Vermeulen als voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist, R.C.M. van Gorp, R.H. Groot en J.G.J.M. Niessen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken door N.B. Verkleij op 31 juli 2019 in aanwezigheid van de secretaris.