ECLI:NL:TGZRAMS:2019:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/528

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:77
Datum uitspraak:	10-05-2019
Datum publicatie:	10-05-2019
Zaaknummer(s):	2018/528
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op de behandeling van de broer van klaagster (patiënt) door diens huisarts. De huisarts wordt verweten dat hij, gelet op de bloedsuikerziekte in relatie met de schizofrenie/psychosomatische klachten van patiënt, gedurende langere tijd nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld, door patiënt niet goed te controleren en te begeleiden. Door deze handelwijze is patiënt, volgens klaagster, onnodig vroegtijdig overleden. Voorts wordt de huisarts verweten dat hij, ondanks aanhoudende klachten van benauwdheid en pijn in zijn onderste benen, patiënt niet meteen heeft ingestuurd voor nader onderzoek. Patiënt is overleden aan een hartinfarct. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 13 december 2018 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C

huisarts,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: mr. M.C. Hazenberg, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de op 13 maart 2019 door klaagster ingediende stukken;

1.2. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3. De klacht is op 29 maart 2019 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. Hazenberg, voornoemd.

2. De feiten

2.1. Klaagster is de zus van de op M overleden E, hierna: patiënt. Patiënt was bekend met schizofrenie en somatische klachten, waarvoor hij medicatie kreeg en ambulant begeleid werd door FACT F. Hij was wilsbekwaam.

2.2. Verweerder was sinds mei 2003 de huisarts van patiënt. Verweerder hield inloopspreekuren in de vroege ochtend waarvan patiënt regelmatig gebruik maakte. Incidenteel is klaagster meegekomen naar het spreekuur. In 2006 heeft verweerder geconstateerd dat patiënt aan diabetes mellitus leed en is hiervoor een behandeling gestart.

Patiënt ging driemaandelijks naar verweerder met zijn diabetesboekje om zijn waardes te bespreken. Patiënt had een moeilijk instelbare diabetes en gebruikte mixinsuline. Hij had een BMI van 30.6 en rookte twee pakjes per dag.

2.3. De streefwaarden van glucose en HBa1c werden niet gehaald en onderkend werd volgens het dossier dat patiënt langdurig hoge suikerwaarden had. Verweerder stelde in 2016 voor een om koelkast met slot voor de insuline aan te schaffen en patiënt 4 x daags te laten prikken door thuiszorg. Dit is niet gebeurd, na bezwaar daartegen door klaagster.

2.4. Op 18 januari 2017 heeft verweerder patiënt naar de cardioloog verwezen wegens dyspnoe d’effort en het vermoeden van angina pectoris op basis van micro angiopathie. De cardioloog heeft in overleg met patiënt besloten geen nader onderzoek te doen om ischemisch hartlijden aan te tonen dan wel uit te sluiten.

2.5. Patiënt heeft zich tevens meermaals tot verweerder gewend in verband met diarrhoeaklachten. Op 24 augustus 2017 heeft verweerder patiënt geadviseerd met de metformine te stoppen. Daarna waren de diarrhoeaklachten over.

2.6. Patiënt is in 2017 door verweerder naar een fysiotherapeut verwezen voor bewegingstraining in verband met klachten aan de benen. Patiënt is wel naar een fysiotherapeut gegaan maar was niet tevreden over de behandeling, omdat die fysiotherapeut alleen massages deed. Verweerder was dat met hem eens. De bedoeling was dat patiënt looptraining zou krijgen. Verweerder heeft toen geadviseerd naar een andere fysiotherapeut te gaan. Patiënt heeft dit advies niet opgevolgd.

2.7. Op verzoek heeft verweerder aan patiënt in februari 2011 en in augustus 2017 geringe hoeveelheden erectiemedicijnen voorgeschreven .

2.8. In april 2018 is patiënt opnieuw naar de cardioloog verwezen nadat een ECG, dat was gemaakt in het kader van de psychiatrische behandeling van patiënt met medicatie tegen psychose, afwijkingen toonde die konden passen bij een doorgemaakt hartinfarct danwel ischaemie. Verweerder heeft dit op 16 april 2018 telefonisch aan patiënt medegedeeld. Tevens is patiënt opgeroepen voor het spreekuur van verweerder voor diezelfde dag en met spoed verwezen naar het G. In de verwijsbrief heeft verweerder onder meer medegedeeld dat patiënt nauwelijks inspanningen verrichtte die angineuze klachten zouden kunnen opwekken, zodat de anamnese atypisch zou kunnen zijn terwijl sprake zou kunnen zijn van relevante ischemie. Tevens heeft verweerder de voicemail van klaagster ingesproken.

2.9. Een maand later, tijdens de eerstvolgende diabetescontrole, bleek patiënt niet naar de cardioloog te zijn geweest. Verweerder heeft patiënt erop gewezen dat hij alsnog moest gaan. In mei 2018 is klager alsnog door de cardioloog gezien. In de terugkoppeling van de cardioloog staat: “Passagere thoracale klachten bij echocardiografisch goede linkerkamerfunctie waarbij als beleid werd geformuleerd medicatie continueren en terugverwijzing naar de huisarts.

2.10. Patiënt is op M overleden aan een hartinfarct. Er is een autopsie uitgevoerd, waarvan klaagster het verslag heeft overgelegd.

2.11. Hierna zijn door klaagster en overige familieleden gesprekken gevoerd met onder meer O, de psychiater en verweerder over de zorgverlening rond patiënt.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder patiënt niet conform de professionele standaard heeft behandeld wat betreft zijn diabetes in relatie met zijn schizofrenie en somatische klachten. Zo heeft verweerder volgens klaagster:

1) ten onrechte niet reeds voor 2011/2012 ontdekt dat patiënt aan suikerziekte leed (terwijl dit in de familie veel voorkwam);

2) niet geanticipeerd op klachten over benauwdheid en pijn in zijn been. Uit de autopsie bleek dat patiënt dichtgeslibde kransslagaders en beenvaten had; Dit is volgens klaagster niet van de één op andere dag gebeurd;

3) niet gereageerd op opmerkingen van de wijkverpleegkundige in het diabetesboekje van patiënt;

4) niets gedaan aan de uit de verslaglegging sinds 2012 gebleken continue te hoge bloedsuikerwaardes van patiënt van bijna altijd boven de 10 en soms zelfs 30;

5) onvoldoende de vinger aan de pols gehouden, terwijl de door patiënt gebruikte medicatie invloed had op zijn diabetes;

6) erectiepillen voorgeschreven, ondanks de bijwerkingen;

Een en ander heeft, volgens klaagster, de vroegtijdige dood van haar broer tot gevolg gehad.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Volgens verweerder kan hem niet worden verweten dat patiënt ervoor heeft gekozen er een ongezonde levensstijl op na te houden en heeft hij hem voldoende zorg verleend:

Hij wijst erop dat hij zelf al in 2006 diabetes had geconstateerd en de behandeling is gestart. Hij deed de diabetescontrole van patiënt zelf. Verweerder heeft patiënt meermaals dieetadviezen gegeven, maar daar hield patiënt zich grotendeels niet aan. Ook verwees verweerder patiënt naar een diëtist maar dat advies heeft patiënt niet opgevolgd. Hij had een ongezond voedingspatroon;

Verweerder stelt dat hij zich ervan heeft vergewist dat patiënt goed begreep wat hij hem vertelde en dat hij ook begreep hoe belangrijk een gezonde leefstijl was. Patiënt snoepte echter graag en heeft bewust gekozen voor zijn leefwijze. Dat stond hem vrij;

hij was wilsbekwaam.

Verweerder heeft in de periode van 2006-2018 41 driemaandelijkse diabetescontroles uitgevoerd en 91 additionele controles. De streefwaardes werden niet bereikt, maar er waren ook geen therapeutische opties om dit wel te bereiken wegens gebrek aan motivatie bij patiënt.

Strakker instellen van de insuline zou tot gevaarlijke situaties kunnen leiden indien patiënt zich wel zou houden aan de dieetinstructies. Dat zou een groter gevaar opleveren dan de (te) hoge waardes. Verweerder verwijst hiervoor ook naar de NHG-standaard.

Het verhelpen van hoge waardes met kortwerkende insuline kon niet worden geëffectueerd omdat het veilig bewaren op ernstige bezwaren stuitte.

Verweerder betwist dat hij er bezwaar tegen had als klaagster mee kwam naar het spreekuur, hij heeft slechts duidelijk willen maken dat patiënt hem zelf goed wist te bereiken en dat er geen communicatieproblemen waren.

De diarrhoeaklachten zijn door verweerder gemonitord, leidende tot het advies om met metformine te stoppen. De insulinedosering is daarop aangepast. Daarna waren de klachten over.

Verweerder wijst erop dat de vaatproblematiek met patiënt heeft besproken en hem heeft verwezen naar de fysiotherapeut. Hij weerspreekt dat patiënt meermaals bij hem is gekomen met dyspnoe en pijn in de benen. Verweerder heeft patiënt meermaals naar de cardioloog verwezen, en in beide gevallen heeft de cardioloog geen aanleiding gezien tot nadere actie om een ischemisch lijden verder aan te tonen of te behandelen.

5. De beoordeling

Ontvankelijkheid

5.1.

Ingevolge artikel 65, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van – onder meer – een rechtstreeks belanghebbende (art. 65, eerste lid, onder a). Onder dit begrip valt in ieder geval de patiënt zelf. Na zijn overlijden kunnen de nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar dit recht berust op de te veronderstellen wil van de overleden patiënt. Het is niet de taak van de tuchtrechter om in een zaak waarin een naaste betrekking van een overleden patiënt een klacht indient, ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Het indienen van een klacht rechtvaardigt, behoudens het geval dat er sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen, het oordeel dat de klagende nagelaten betrekking de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Niet in geschil is dat klaagster met haar klacht de te veronderstellen wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Zij is dan ook ontvankelijk.

De klachten

5.2. Het college stelt voorop, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat patiënt is overleden.

5.3. Het eerste klachtonderdeel is feitelijk onjuist. Anders dan klaagster stelt heeft verweerder blijkens zijn verslaglegging reeds in 2006 diabetes geconstateerd en is hij daarop de behandeling gestart. Dat een bewaarder in de penitentiaire inrichting mogelijk tegen klaagster heeft gezegd dat in de inrichting is ontdekt dat patiënt diabetespatiënt was, doet daaraan niet af.

5.4. Het college stelt vast dat verweerder zelf de begeleiding in het kader van de diabeteszorg voor patiënt uitvoerde. Gelet op de toelichting van verweerder ter zitting is het college van oordeel dat hij daartoe bekwaam en bevoegd was. Er bestond geen aanleiding om patiënt voor die begeleiding te verwijzen naar een internist.

5.5. Blijkens het medisch dossier werd het cholesterolgehalte regelmatig gecontroleerd en werd tevens met patiënt regelmatig besproken wat het belang was van een gezonde leefstijl. Voorts heeft verweerder patiënt verwezen naar een diëtist en een pedicure. Hij heeft oog gehad voor het cardiovasculaire risicoprofiel van patiënt en dit goed gemonitord. De beenklachten, die daarmee verband hielden, gaven hem aanleiding om patiënt voor looptherapie te verwijzen naar een fysiotherapeut.

5.6. Dat patiënt de adviezen niet altijd opvolgde, kan verweerder niet worden verweten. Weliswaar was patiënt een zwakbegaafde man met psychiatrische problematiek, maar niet in geschil is dat hij ten aanzien van zijn medische behandeling wilsbekwaam was. Bovendien heeft verweerder ter zitting toegelicht dat hij goed contact kon maken met patiënt en dat hij ervan overtuigd was dat patiënt zijn adviezen begreep. Patiënt heeft verweerder, volgens zijn zeggen, meermaals laten weten dat hij van lekker eten en zoetigheid hield, dat hij graag rookte en dat hij tevreden was met zijn leven zoals het nu was. Hij was niet bereid zijn leefpatroon aan te passen of naar de diëtist te gaan. Deze geschetste levenshouding van patiënt wordt ondersteund door de aantekeningen van verweerder in het medisch dossier en de verslaglegging van de medewerksters van thuiszorg. Verweerder heeft daarin bijvoorbeeld regelmatig vermeld dat patiënt niet nuchter was bij controles, waarop patiënt dan zou hebben verklaard dat hij ’s nachts graag koek at, maar ook rozijnenbrood, gebak en limonade.

Verweerder heeft toegelicht dat, gelet op dit eetpatroon, gedacht is aan het overgaan op kortwerkende insuline, die dan door thuiszorg zou moeten worden toegediend, maar dit stuitte op bezwaren ten aanzien van het veilig opbergen daarvan. Verweerder heeft tevens ervan afgezien om de insuline strakker in te stellen omdat hij de risico’s van een hypo groter inschatte dan de stabiele hoge waardes. Naar het oordeel van het college heeft hij daarmee een zorgvuldige afweging gemaakt en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.7. Het toedienen van erectiebevorderende medicijnen kan, kort na een doorgemaakt hartinfarct, risicovol zijn maar uit het medisch dossier volgt dat verweerder deze medicatie reeds veel eerder had voorgeschreven. Niet is gebleken dat patiënt daarvan gebruik maakte in (te) grote hoeveelheden. Het voorschrijven van deze medicijnen blijft dan ook binnen de grenzen van medisch zorgvuldig handelen.

5.8. Alles overziend is het college van oordeel dat verweerder zich veel rekenschap heeft gegeven van de bijzondere omstandigheden van patiënt en zorgvuldig heeft gekozen voor de juiste behandeling. Hij heeft patiënt regelmatig gewaarschuwd en van de juiste adviezen voorzien. Het blijft echter aan een wilsbekwame patiënt of hij de waarschuwingen en adviezen ter harte neemt. Verweerder heeft die keuze te respecteren.

Dat klaagster de indruk heeft gekregen dat verweerder onvoldoende heeft aangedrongen op de juiste behandeling van de diabetes, en daarbij onvoldoende aandacht heeft gehad voor de combinatie van medicijnen, wordt niet bevestigd door het medisch dossier. Daarbij merkt het college op dat klaagster, die niet de wettelijke vertegenwoordigster van patiënt was, in de regel niet bij de consulten aanwezig was. Ook was verweerder niet gehouden – en was het hem zelfs niet toegestaan – om klaagster over alle aspecten van de behandeling te informeren. Mogelijk heeft klaagster daardoor niet een volledig beeld gekregen van de behandeling en van hetgeen tussen verweerder en patiënt is besproken.

Klaagster heeft ter zitting geopperd dat verweerder ervoor had moeten kiezen om patiënt te laten opnemen, in een begeleide woonvorm, dan wel met een machtiging in een psychiatrische kliniek. Het college merkt daarover op dat patiënt reeds verbleef in een vorm van begeleid wonen en dat een gedwongen opname de onderhavige situatie niet aan de orde was.

5.9 De overige klachtonderdelen, die hiermee gezamenlijk zijn besproken, kunnen dan ook niet slagen en de klacht zal ongegrond worden verklaard. Verweerder heeft niet gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt had behoren te betrachten.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

J.F. Aalders, voorzitter,

T.A. Wouters, H.J. Kolthof, H.C. Baak, leden-arts,

C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 10 mei 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG secretaris WG voorzitter