ECLI:NL:TGZRAMS:2019:41 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/470

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:41
Datum uitspraak:	25-03-2019
Datum publicatie:	25-03-2019
Zaaknummer(s):	2018/470
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts wegens het niet stellen van de juiste diagnose. Volgens klaagster heeft de huisarts de klachten van haar dochtertje ten onrechte afgedaan als buikgriep, terwijl de symptomen die zij aangaf hier niet bij pasten. Uiteindelijk bleek sprake te zijn van een blinde darm ontsteking. De huisarts voert verweer. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 17 oktober 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven, en na doorzending op 22 oktober 2018 bij dit tuchtcollege binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde Y.S. Terzi, verbonden aan Trias Legal,

tegen

C,

huisarts,

thans werkzaam te B,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.             

1.         De procedure

1.1.      Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift;

-                      het verweerschrift met de bijlage;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 18 december 2018 gehouden vooronderzoek.

1.2.      De klacht is op 8 maart 2019 op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door haar partner D. Verweerder werd bijgestaan door mr. Daniels.

2.         De feiten

2.1.      Verweerder is werkzaam als huisarts in een huisartsenpraktijk in B (hierna: de huisartsenpraktijk).

2.2.      Klaagster heeft op maandag 23 juli 2018 de huisartsenpraktijk bezocht met haar dochter E. E, geboren september 2016, had last van buikpijn, diarree en overgeven en is daar die dag gezien door een waarnemend huisarts. Het medisch dossier vermeldt over dit bezoek:

‘23.07.2018 C

S                        LK Sinds 3 dagen diarree, groen, 3x per dag. Geen bloed of slijm. Daarnaast ook overgeven, gister 2x, vandaag nog niet overgegeven. Heeft ook koorts, 41 graden gisteravond. Is hangerig, wil niks eten. Ook slecht drinken, gister een half bekertje, vanochtend een paar slokjes. Wel nog plasluier vanochtend. Geen anderen ziek, moeder weet niet of ze kip of ei heeft gegeten voor de diarree.

O            Temp 37.3C CR<2sec

Niet actuut ziek, niet dyspnoeisch, niet tachypnoeisch

Levendig, alert kind

Geen tekenen van dehydratie, huilt met tranen Abd: np, wt, soepel, niet geprikkeld, niet drnkpijnlijk

E                        Gastro-enteritis

D73 .00 (Veronderstelde gastro-intestinale infectie)

P             Uitleg, alarmsymptomen besproken. Belangrijkste is uitdroging voorkomen, vaak kleine beetjes drinken geven. ORS halen.’

2.3.      Omdat de klachten aanhielden is klaagster op 24 juli 2018 opnieuw met E naar de huisartsenpraktijk gegaan waarbij verweerder hen heeft gezien. Het medisch dossier vermeldt over dit bezoek:

‘24.07.2018 C

S                        zie ook consult gisteren: vandaag na al ehet aangeboden eten braken, yoghurt, brood blijft er niet in, 2-3x gebraakt. geen diarree meer gehad. soms rustig,anders weer buikpijn, lijken krampen te zijn. drinkt wel water, ors uitgebraakt. vandaag 2-3 plasluiers, hangerifg, maar wel alert.

O            alert, krachtig huilend met tranen, slijmvliezen vochtig, turgor gb, capp refili <2 sec, abd n peristiatiek soepele buik wel drukpijnlijk diffuus lijkt het. temp 38.7c

E                        gastroenteritis, geen tekenen van dehydratie

D73 .00 (Veronderstelde gastro-intestinale infectie)

P             doorgaan met kleine beetjes water geven, plasluiers in de gaten houden, co bij suffer worden, niet plassen, niet drinken en/of aanhoudend braken.’

2.4.      Op woensdag 25 juli 2018 heeft klaagster telefonisch contact gehad met verweerder. Het medisch dossier vermeldt hierover:

‘25.07.2018 T

S                        moeder belt op: wil nog steeds niks eten, wel drinken, schrok nu omdat ze nu groene diarree en braakt met wat groene stukjes, terwijl ze niet gegeten heeft. nog steeds koorts ook. water drinken gaat nog steeds goed en plast ook nog gewoon. moeder vindt haar verder zoals gisteren, alleen dus dat braken en diarree anders.

0           

E                        gastroenteritis, telefonisch geen alarmsymptomen

D73 .00 (Veronderstelde gastro-intestinale infectie)

P            besproken: is welkom ter controle vandaag. wil het toch nog even aanzien, anders belt ze op.’

Later die dag heeft klaagster eerst de huisartsenpost van het F bezocht en is toen doorverwezen naar de kinderarts op de Eerste Hulp van hetzelfde ziekenhuis. De behandelaar kindergeneeskunde die E daar onderzocht rapporteerde aan verweerder onder andere het volgende:

‘Conclusie:

22 maanden oud meisje met blanco voorgeschiedenis komt met braken, 4-5x dunne ontlasting en buikpijn in aanvallen van enkele seconden.

WD/ Virale ge-itis (braken, dunne ontlasting, zus ook diarree gehad), dd Invaginatie (onwaarschijnlijk vanwege aanvallen van een seconde, geen geprikkelde buik)

Beleid:

iom J. Goede, kinderarts

Met ontslag naar huis.

Advies: goed blijven drinken, eventueel ORS blijven geven.

Paracetamol 240mg 3-4dd

Bij toename buikklachten, niet meer willen drinken, niet meer plassen: opnieuw contact`

2.5.      Ook op 27 juli 2018 heeft klaagster een telefonisch overleg gevoerd met verweerder. Daarover is in het medisch dossier vermeld:

‘27.07.2018 T

S                        moeder belt, gaat iets beter, minder braken, minder diarree, wel nog koorts, eten en drinken gaat beter

0

E                        klinkt als verbetering

D73 .00 (Veronderstelde gastro-intestinale infectie)

P            welkom ter controle, ze kijkt het aan’

2.6.      In de ochtend en daarna in de avond van zondag 29 juli 2018 bezocht klaagster de huisartsenpost van F. De waarnemer die E die avond onderzocht rapporteerde aan verweerder onder meer het volgende:

‘Contactdatum: 29-7-2018

Deelcontact: (U7 1.00) Cystitis/urineweginfectie

(S) (WIG)

(H) Wil langskomen

(B) Vanmorgen ook geweest. E blijft maar huilen en lijkt veel pijn te hebben. Moeder is radeloos.

(KIL)

(SLT) Sinds 1 week buikpijn, diarree en krampen. Gaat sinds gisteren beter met de buik, maar nu veel pijn bij plassen en krampen. Grijpt naar onder. Geen koorts meer.

(0) (SLT) Niet acuut ziek, geen koorts.

Abdomen: WT. perist +, soepele buik.

Urine: spoor leuko’s en ery’s

(E) (SLT) Buikkrampen en pijn bij plassen DD UWI icm buikkrampen na

gastro-enteritis

(P) (SLT) Gezien duur van de klachten behandelen met AB, nitrofurantoine op basis van gewicht, pas starten nadat zij urine heeft opgevangen, urine morgen voor kweek brengen bij eigen HA.

Medicatie: NITROFURANTOINE SUSP ORAAL 5MG/ML

4 maal per dag 1. levering van 20

Bepaling: eiwit urine (stick), uitslag: negatief, Normaal: 0-1

Bepaling: glucose urine (stick), uitslag: negatief, Normaal: 0-1

Bepaling: erytrocyten urine (stick), uitslag: spoor , Normaal: 0-0

Bepaling: leukocyten urine (stick), uitslag: spoor , Normaal: 0-1

Bepaling: nitriet urine (stick), uitslag: negatief, Normaal: 0-1

Bepaling: ketonen urine (stick). uitslag: negatief, Normaal: 0-1’

2.7.      Op dinsdag 31 juli 2018 heeft klaagster opnieuw gebeld waarna verweerder klaagster en Mina heeft gezien. Het medisch dossier vermeldt over dat bezoek:

‘31.07.2018 C

S                        2 dagen geleden start AB ivm verdenking blaasontsteking, helaas geen urine ingeleverd voor kweek. 1 dag klachtenvrij, nu 1 dag weer wat slijmerige ontlasting en opgezette buik en jeuk vagina

O            temp 37.9C alert, niet ernstig ziek ogend, wel wat opgezette buik maar bij onderzoek toch soepele buik,

E                        mogelijke uwi, nu behandeling met AB met bijkomende klachten. wel nog verhoging

D73 .00 (Veronderstelde gastro-intestinale infectie)

P            lab morgen crp, als gb kuur afmaken en co urine na kuur. bij aanhoudend ziekzijn 1x kinderarts’

2.8.      In de avond van 1 augustus 2018 bezoeken klaagster en E opnieuw de huisartsenpost van F. Op 2 augustus 2018 heeft een collega van verweerder, na een telefonisch consult met klaagster, klaagster met E met spoed doorverwezen naar de afdeling G van F. Daar is E onderzocht waarna zij die avond naar het H is doorverwezen. In het H is E in de nacht van 2 op 3 augustus 2018 geopereerd aan een ontsteking van de blindedarm. Op 8 augustus 2018 mocht E weer naar huis maar, zoals klaagster ter zitting heeft toegelicht, heeft E nog steeds klachten.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

3.1.      De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder niet de zorg heeft verleend die van een zorgvuldig handelend huisarts mag worden verwacht omdat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld. Als eerder de juiste diagnose was gesteld had het niet zo hoeven te lopen.

4.            Het standpunt van verweerder

4.1.      Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

5.2.      Kern van de klacht is dat verweerder de juiste diagnose heeft gemist. Op zich zelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. De kennis achteraf dat E een blindedarmontsteking bleek te hebben wordt niet meegewogen.

5.3.      Het college stelt vast dat verweerder E, voor zover voor de behandeling van de klacht, twee keer heeft onderzocht. De eerste keer op 24 juli 2018 en de tweede keer op 31 juli 2018. Naar aanleiding van het eerste bezoek veronderstelde verweerder een gastro-intestinale infectie en tijdens het tweede bezoek werd, mede op basis van verdere dossiervorming door andere huis- en kinderartsen en op basis van verweerders eigen onderzoek, (ook) gedacht aan een blaasontsteking. Pas na opname van E in F werd, in tweede instantie, onderkend dat er sprake was van een blindedarmontsteking. Het college stelt dan ook vast dat verweerder, zoals klaagster stelt en verweerder heeft onderkend, inderdaad de juiste diagnose heeft gemist.

5.4.      Het college is evenwel niet van oordeel dat het vorenstaande betekent dat de klacht gegrond moet worden verklaard. Er is naar het oordeel van het college geen sprake van dat de wijze waarop verweerder tot zijn diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht en het overweegt daartoe het volgende.

5.5.      Het college is van oordeel dat verweerder op 24 juli 2018 op grond van de bij E bestaande klachten, het door hem uitgevoerde onderzoek en het op dat moment voorliggende medisch dossier (waaronder de informatie van het onderzoek daags daarvoor) heeft kunnen uitgaan van een gastro-intestinale infectie. Daags daarvoor constateerde verweerders collega een soepele, niet geprikkelde, niet drukpijnlijke buik en verweerder constateerde, zo vermeldt het medisch dossier, bij E een soepele buik (wel diffuus drukpijnlijk) . Dat verweerder op dat moment geen blindedarmontsteking heeft verondersteld acht het college, gezien verweerders kennis en bevindingen op dat moment, dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het college neemt daarbij overigens uitdrukkelijk in overweging dat een blindedarmontsteking als later bij E vastgesteld, bij een kind van haar leeftijd maar zeer zelden voorkomt.

5.6.      Klaagster heeft in dit verband nog aangevoerd dat zij verweerder verwijt dat hij tijdens het consult van 24 juli 2018 geen onderzoek aan de buik van E heeft uitgevoerd. Verweerder heeft dit weersproken en het college heeft, mede gezien de specifieke vastlegging op dit punt in het medisch dossier, geen reden te veronderstellen dat verweerder op dit punt tekort zou zijn geschoten. Dit kan het oordeel van het college dan ook niet anders maken.

5.7.      Op 31 juli 2018 heeft verweerder E opnieuw gezien. Klaagster had in de week daarvoor enkele keren telefonisch met verweerder overlegd en E was meerdere malen bij de huisartsenpost en zelfs bij de kinderarts geweest. Verweerder was van de bevindingen daar op de hoogte gebracht. Mede op grond van die bevindingen werd door verweerder (evenals door de waarnemend huisartsen die E onderzochten) aangenomen dat er mogelijk (ook) sprake was van een blaasontsteking. Op 31 juli 2018 gebruikte E sinds twee dagen een antibioticum en was, volgens het medisch dossier, de dag daarvoor klachtenvrij geweest. Het college is van oordeel dat het verweerder, gezien de hem beschikbare informatie en het door hem uitgevoerde onderzoek (waarbij volgens het medisch dossier verweerder een wel wat opgezette maar bij onderzoek toch soepele buik constateerde), niet tuchtrechtelijk te verwijten is dat hij ook op dat moment nog niet heeft gedacht aan een blindedarmontsteking. Uit het medisch dossier blijkt vervolgens dat verweerder op deze dag nog bloedonderzoek bij E heeft afgesproken om meer duidelijkheid te krijgen over wat E mankeerde. Dit onderzoek heeft evenwel niet plaatsgevonden

5.8.      Het college stelt op grond van het dossier vast dat, achteraf bezien, het ziekteverloop bij Mina goed past bij de uiteindelijk vastgestelde blindedarmontsteking. Het feit dat verweerder het bestaan daarvan tijdens de momenten waarop hij E onderzocht niet heeft onderkend, kan hem, zoals uit het vorenstaande volgt, evenwel niet tuchtrechtelijk worden verweten. Verweerder heeft zijn overwegingen en beleid steeds gevoerd op basis van actief onderzoek en de diagnoses van de andere artsen meegewogen. De werkdiagnose gastro-enteritis en urineweginfectie zijn voldoende overdacht en onderbouwd. Deze aandoeningen komen ook veel vaker voor en kunnen vergelijkbare klachten en verschijnselen geven als de op één jarige leeftijd zeer zeldzame blindedarmontsteking. Verweerder heeft naar het oordeel van het college zorgvuldig gehandeld, hoe ernstig en verdrietig de diagnose en de gevolgen daarvan ook bleken.

5.9.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

A. van Maanen, voorzitter,

A. Wewerinke, A. de Jong en B.R. Schudel, leden-arts,

R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

 bijgestaan door C.G.J. Pluijgers, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter