ECLI:NL:TGZRAMS:2019:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/365 en 2018/342

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:25
Datum uitspraak:	14-02-2019
Datum publicatie:	14-02-2019
Zaaknummer(s):	2018/365 en 2018/342
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder, huisarts, onder meer dat hij de hoofdpijnklachten van klager niet grondig dan wel te laat heeft onderzocht en hem niet serieus heeft genomen. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 augustus 2018 binnengekomen klacht met zaaksnummer 18/342 en de op 31 augustus 2018 binnengekomen klacht met zaaksnummer 18/365 van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C ,

huisarts,

thans werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. R.J. Peet, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-de klaagschriften in beide zaken met bijlagen;

-de e-mail van 5 oktober 2018 van klager met een nadere toelichting op de inhoud van de

klacht in de zaak 18/365;

-de verweerschriften in beide zaken met bijlagen;

-de correspondentie met betrekking tot de vooronderzoeken in beide zaken ;

-de processen-verbaal van de gehouden vooronderzoeken, op 31 oktober 2018 in de zaak 18/342 en op 4 januari 2019 in de zaak 18/365;

-de schriftelijke reactie van 16 november 2018 van klager op het proces-verbaal van het op

31 oktober 2018 gehouden vooronderzoek in de zaak 18/342.

Beide zaken zijn op 29 januari 2019 op een openbare zitting gelijktijdig behandeld. Partijen waren aanwezig. Klager werd vergezeld door zijn verloofde. Verweerder werd bijgestaan door mr. Peet voornoemd. Mr. Peet heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1. Verweerder is als huisarts gevestigd in B.

2.2. Klager staat als patiënt ingeschreven bij de praktijk van verweerder .

Ten aanzien van de klacht 18/365

2.3. Op 18 oktober 2011 heeft klager de praktijk van verweerder bezocht in verband met een pijnlijke bilspier met uitstraling naar de onderrug. In het medisch dossier staat hierover het volgende genoteerd:

“S Pijn nates

O drukpijn bilspier

E spierpijn

P moet gaan sporten

P ACECLOFENAC TABLET OMHULD 100MG 20 2D1T”

2.4. Op 2 april 2012 heeft klager het spreekuur van verweerder bezocht vanwege aanhoudende pijnklachten aan de bilspier. In het dossier staat hierover:

“S pijn bilspier op en af persisteert

E spierpijn

P verwijzen FYS.”

2.5. Op 5 april 2012 is er wederom contact geweest tussen klager en verweerder over de pijnklachten aan de bilspier. In het dossier staat het volgende genoteerd:

“S Heeft nog veel pijn heeft nog geen contact met FYS gehad

E spierpijn

P ACECLOFENAC TABLET OMHULD 100MG 20 2D1T“

2.6. Op 28 juli 2012 heeft klager de huisartsenpost bezocht. In het waarneembericht staat, zover van belang, het volgende genoteerd:

“Deelcontact (L02.00) Rug symptomen/klachten

(S) (BUO) D: Pijn in de bovenrug elke ochtend, maar nog nooit zo

hevig als nu . Heeft hier al een jaar last van, begon met pijn in

de onderrug en in de bil. Maar sinds enkele weken zit het steeds meer

alleen in de bovenrug. Geen koorts, geen hoesten, geen buikpijn,

geen pob, geen kortademigheid. Geen klachten van de armen en van de

benen. Niet afhankelijk van bewegen. Plassen normaal. vg:- med:-

Vorig jaar en begin dit jaar hiervoor naar de dokter geweest.

(P) (BUO) Geadviseerd pijnstilling te nemen, pcm en ibuprofen, even

aankijken, als over twee uur niet beter gaat, of indien bij

komende klachten opnieuw contact. Gaat zelf pijnstilling halen bij de apotheek.

En verder volgend week opnieuw contact eigen huisarts

Pt. akkoord”

2.7. Vervolgens is klager op 5 december 2012 naar het spreekuur van verweerder gekomen in verband met aanhoudende pijnklachten aan de bilspier. In het dossier staat hierover:

“S houdt last van rug

E lumbago

P wil weten wat het is mijn uitleg voldoet niet. (mi spierkwestie).

Zou meer oefeningen doen en zwemmen.

P Poli NEUROLOGIE E 5-12-2012”

2.8. Op 18 december 2012 heeft klager het neurologische spreekuur bezocht. De neuroloog heeft verweerder hierover, zover van belang, als volgt geïnformeerd op 31 december 2012:

“Conclusie:

Rugpijn, dd myogeen of sacro-iliitis.

Beleid:

Medebeoordeling door reumatoloog vanwege het ’s nachts op de voorgrond staan van de klachten en gezien het beeld op de foto van de SI-gewrichten. Indien geen bijzonderheden, verdere begeleiding door u en fysiotherapie.”

2.9. In brief van 23 januari 2013 van de reumatoloog aan verweerder staat vervolgens, zover van belang het volgende genoteerd:

“ Bespreking

Het betreft een 24 jarige patiënt met inflammatoire rugklachten

waarbij een sacroiliitis van het SI-gewricht werd gezien passend bij

spondylitis ankylopoetica. We startten bij patiënt met eterocoxib 90

mg/dag waarna zijn rugklachten vrijwel verdwenen.

Wij houden patiënt in controle in de polikliniek”

2.10. Op 18 februari 2015 heeft klager het spreekuur van verweerder bezocht. In het dossier staat hierover het volgende genoteerd:

“S Pijn li bovenbeen persisteert ondanks fysio bekend Bechterew

E Bechterew

P terug naar reumatoloog

P verwijsbrief POLI REUMATOLOGIE E, 18-02-2015”

2.11. Op 28 juli 2017 heeft klager verweerder geconsulteerd, waarover in het dossier staat vermeld:

“S pijn in liezen

O aanhechting adductoren zeer gevoelig

E Tendovaginitis/tendinitis

P (…)DICLOFENAC-NATRIUM

TABLET MGA 100MG dB1T 20 stuk (…)”

2.12. Op 10 november 2017 heeft klager opnieuw een bezoek gebracht aan verweerder wegens voortdurende en verergerde liesklachten. Verweerder heeft klager daarop verwezen naar een orthopeed.

2.13. In een brief van 1 december 2017 van de orthopeed aan verweerder staat naar aanleiding van een consult op 29 november 2017:

(..)

Anamnese

Pijnklachten lies patiënt bekend met Bechterew.

Onder behandeling bij niemand, nooit meer bij reumatoloog geweest. Medicatie

Diclofenac 10 dagen gehad, effect.

(…)

Conclusie

Klachten passend bij Bechterew mijns inziens

Beleid

Verdere analyse behandeling via reumatoloog

2.14. Op 29 november 2017 heeft klager, na verwijzing door de orthopeed, het spreekuur reumatologie bezocht. De reumatoloog heeft verweerder hierover, zover van belang, als volgt geïnformeerd op 15 december 2017:

“Aanvullende onderzoek

(…)

Aan de beide heupgewrichten asymmetrische geringe gewrichtsspleetversmalling re>li.

(…)

Advies

(…)

Kreeg op proef Rx mee voor etoricoxib 120 mgg 1 dd 1

Deelname aan therapeutisch zwemmen (30 graden)

Pat kreeg info mee over spondytilis en ankylopoetica

Over 1 week belconsult

Dan zo nodig Rx faxen voor fenylbutazon”

Ten aanzien van de klacht 18/342

2.15. Op 16 mei 2018 heeft klager het spreekuur van verweerder bezocht met nek-en hoofdpijnklachten. In het dossier staat hierover genoteerd:

“S sedert een paar dagen pijn komende uit de nek uitstralend naar voren geen koorts

O nekspieren zijn pijnlijke en verkort geen nekstijfheid

E spanningshoofdpijn

P uitgeleg

P MED: E (mail) 16-05-2018 NORTRILEN TABLET 10MG 1D1T 30 stuk (Inv: PO) (aut:PO)

P Verwijsbrief Fysiotherapie E, 16-05-2018”

2.16. Diezelfde avond heeft klager telefonisch contact gehad met de huisartsenpost B. In het waarneembericht staat, zover van belang, het volgende genoteerd:

“Reden Urgentie: Onbekende hoofdpijn

Hoofdpijn = Ja (5-7)

Meningeale prikkeling = Nee

Subarachnoidale bloeding = Nee

Zieke indruk = Nee

Petechien = Nee

Onbekende hoofdpijn = Ja (>5), onbekend

Schedeltrauma = Nee

Braken = Nee

(MAZ) sinds gisteren avonds hoofdpijn, zit achter in de nek, was bij de huisarts geweest kreeg Nortriptyline, maar het helpt niet, de bijsluiter gelezen, het wordt gegeven voor depressieve patiënte, heeft er vragen over, wil wat anders ( oxycodon, temazepam of oxazepam)

(P) (TRA) Advies: Graag terugbellen ivm pijn en medicatie. Mnr zeg niet zomaar medicatie in te nemen ook zijn vriendin zit in het zorg. Vangnet: bij toename of verandering retour HAP

Medicatie: DICLOFENAC-KALIUM TABLET OMHULD 50MG

3 maal per dag 1, levering van 3”

2.17. Op 18 mei 2018 hebben eerst klager en verweerder telefonisch contact met elkaar gehad en later op de dag de vriendin (inmiddels verloofde) van klager met verweerder. In het dossier staat hierover:

“P ZD: nr:42829901, zh: E, B, reden:Hoofdpijn

P MED: E (mail) 18-05-2018 TRAMAL CAPSULE 50MG 2D1C 20 stuk (Inv: PO) (Aut:PO)

S Gaat niet veel beter wil oxycodin. Lijkt mij slecht plan voorstel verwijzen NEU en evt Tramal

O gaat niet veel beter

E Hoofdpijn [ex. N02, N89, R09]

P verwezen”

2.18. Op 21 mei 2018 is klager via de afdeling Spoedeisende Hulp van het F opgenomen op de afdeling neurologie met de werkdiagnose bacteriële meningitis.

2.19. Op 30 mei 2018 is klager ontslagen. In de ontslagbrief staat, zover van belang, het volgende genoteerd:

“Decursus: patiënt werd opgenomen met de verdenking van op een bacteriële meningitis met sinds 6 dagen hoofdpijn en koorts. Op de SEH werd gestart met dexamethason en antibiotica waarna de patiënt binnen een dag goed herstelde en behoudens wat post-puntuele hoofdpijn volledig klachten vrij was. De liquorkweek toonde geen groei maar uit de bloedkweek kwam een Fusobacterium necrophorum, welke zeer zeldzame verwekker is van meningitis. Bij deze verwekker is geswitched naar penicilline antibioticum als continu infuus over een PICC-lijn. Door de atypische verwekker is gezocht naar een focus op KNO gebied, hier waren geen afwijkingen. Ook is een HIV test gedaan, welke negatief was. Patient was op 30-05 klinisch voldoende hersteld en werd zodoende ontslagen met ondersteunende thuiszorg tbv de PICC-lijn waarover het antibioticum wordt gegeven.

Patiënt is geincludeerd in de Meningene en de I-PACE studie van het G.

Conclusie: 29 jarige man opgenomen geweest in verband met verdenking bacteriële meningitis op basis van Fusobacterium necroforum”

3. De klacht en het standpunt van klager

de klacht 18/365

De klacht 18/365 houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

I. nalatig is geweest in de zorg ten aanzien van klager door hem niet grondig te onderzoeken en hem te laat te verwijzen naar een specialist;

II. de klachten van klager niet serieus heeft genomen;

III. niet goed geïnformeerd was over klagers behandeling bij de neuroloog en de reumatoloog.

de klacht 18/342

De klacht 18/342 houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder de diagnose bacteriële meningitis heeft gemist, dat hij nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig en te laat heeft onderzocht en geen oor heeft gehad voor het geluid van klager. Indien verweerder volgens het protocol en NHG-wijzer had gehandeld, zou klager meteen behandeld zijn, niet zoveel pijn hebben geleden en geen slapeloze nachten hebben gehad.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de klachten in beide zaken. De onderbouwing daarvan komt hierna bij de beoordeling aan de orde.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De zaak 18/365

5.2. Het college is op basis van het overgelegde medisch dossier van oordeel dat verweerder gedurende de gehele, hierboven beschreven, periode zorgvuldig heeft gehandeld jegens klager, zowel gelet op de door verweerder zelf verrichte anamneses en het lichamelijk onderzoek als het door hem gevoerde verwijzingsbeleid. Niet is gebleken van de door klager gestelde - maar, ook desgevraagd op de zitting, niet nader onderbouwde - n alatigheid in de zorg door hem niet grondig te onderzoeken, hem te laat te verwijzen naar een specialist dan wel zijn klachten niet serieus te nemen.

5.3. Uit de overgelegde stukken en hetgeen op zitting naar voren is gekomen volgt evenmin dat verweerder, zoals klager stelt, niet goed geïnformeerd zou zijn over zijn behandeling bij de neuroloog en de reumatoloog.

Uit de toelichting van klager op de zitting begrijpt het college dat dit klachtonderdeel (ook) als volgt moet worden begrepen. Klager heeft het gevoel gehad dat hij in deze periode ‘van het kastje naar de muur’ werd gestuurd en dat verweerder hem onvoldoende heeft gesteund en begeleid, terwijl hij meende dat juist verweerder zijn overkoepelende contactpersoon was.

5.4. Het college stelt voorop dat als ‘hoofdbehandelaar’ wordt aangemerkt de zorgverlener die belast is met de regie over de behandeling en die het centrale aanspreekpunt is voor de patiënt tijdens de behandeling. Dat neemt niet weg dat iedere zorgverlener verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen of nalaten. H uisartsen en medisch specialisten dragen ieder professionele verantwoordelijkheid voor continuïteit van zorg door een zinvolle informatie-uitwisseling.

Anders dan klager kennelijk veronderstelt, is met de verwijzing van klager naar de medisch specialist het hoofdbehandelaarschap overgegaan van verweerder op die behandelend medisch specialist. Uit het medisch dossier blijkt dat de achtereenvolgende behandelend medisch specialisten telkens specialistenbrieven hebben gestuurd aan verweerder. Door klager is niet nader toegelicht en ook overigens is het college niet gebleken dat - zodra klager tussentijds of nadien bij verweerder terugkwam - verweerder niet op de hoogte was van de informatie die deze specialisten aan hem hadden verstrekt, dan wel jegens klager onzorgvuldig heeft gehandeld op basis daarvan.

5.5. Het is zeer spijtig voor klager dat hij l ange tijd pijnklachten heeft gehad en diverse medische onderzoeken heeft moeten ondergaan totdat een oorzaak voor zijn klachten werd gevonden, waardoor klager lang in onzekerheid heeft verkeerd. Gelet op het bovenstaande valt verweerder hier echter geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. De conclusie is dat de klacht ongegrond is en daarom zal worden afgewezen.

De zaak 18/342

5.6. Voor zover de klacht de gemiste diagnose betreft overweegt het college het volgende. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Indien echter de wijze waarop verweerder tot zijn, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met het hierboven weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht slagen.

5.7. Verweerder heeft op 16 mei 2018 een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht bij klager naar aanleiding van klachten over - volgens het medisch dossier – “uit de nek uitstralende pijn naar voren”, oftewel aldus klager “hoofdpijn aan mijn achterhoofd” sinds een paar dagen. Klager maakte op dat moment geen zieke indruk op verweerder, had geen koorts, was niet misselijk en had geen huiduitslag. Bij onderzoek was geen sprake van nekstijfheid, wel was de nekmusculatuur druk-pijnlijk. Op basis hiervan heeft verweerder de klachten geduid als spanningshoofdpijn. Hij heeft klager nortilen 10 1d11 voorgeschreven en deze medicatie aan klager toegelicht. Het college is van oordeel dat verweerder zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek voldoende zorgvuldig heeft verricht en dat de door hem vergaarde gegevens zijn conclusie konden dragen.

Enkele dagen later is klager op 21 mei 2019, direct na melding van verergering van de pijnklachten en het optreden en voortduren van hoge koorts, opgenomen in het D. Vervolgens is op basis van onderzoek in het D geconcludeerd dat sprake was van een “ verdenking bacteriële meningitis op basis van Fusobacterium necroforum”. Dit is een – ook in de huisartsenpraktijk - zelden voorkomende aandoening die lastig - direct - te diagnosticeren is. Klinische verschijnselen voor de aanwezigheid hiervan bij klager waren bij anamnese en lichamelijk onderzoek door verweerder op 16 mei 2018 niet reeds aantoonbaar. Dat verweerder op dat moment niet bedacht is geweest op de – mogelijkheid van – meningitis, daarnaar geen nader onderzoek heeft verricht en klager niet met spoed heeft doorgestuurd, is dan ook niet onzorgvuldig te achten.

5.8. Het telefoonconsult met de huisartsenpost op de avond van 16 mei 2018 en het telefoongesprek tussen verweerder en de vriendin van klager op 18 mei 2018 werpen geen ander licht op de zaak. Kennisneming van het waarneembericht van de huisartsenpost B van 16 mei 2018 behoefde voor verweerder op dat moment geen aanleiding te zijn tot het inzetten van een ander beleid. In het telefoongesprek met verweerder op 18 mei 2018 heeft de vriendin aangegeven dat de hoofdpijnklachten van klager waren verergerd. Andere klachten, zoals bijvoorbeeld het optreden van koorts, zijn niet aan de orde gekomen. Verweerder heeft in de gegeven omstandigheden dan ook niet onzorgvuldig gehandeld door klager niet - zoals voorgesteld door de vriendin - oxycodon voor te schrijven maar tramadol, en hem te verwijzen naar een neuroloog.

5.9. Het college kan op basis van de overgelegde gegevens en hetgeen op zitting naar voren is gekomen niet concluderen d at, als gesteld door klager, verweerder op enigerlei wijze nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig en te laat heeft onderzocht, geen oor heeft gehad voor het geluid van klager of niet overeenkomstig het protocol en NHG-wijzer heeft gehandeld.

5.10. Klager heeft een pijnlijke en angstige periode moeten doormaken, wat betreurenswaardig is. Verweerder kan hier echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. De klacht is ongegrond zodat het college concludeert tot afwijzing daarvan.

6. De beslissing

Het college:

in de zaak 18/365

- wijst de klacht af;

in de zaak 18/342

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

P.J. van Eekeren, voorzitter,

J.A. Carpay, W.M. Mulleners en J.C. van der Molen, leden-beroepsgenoten,

R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door I.W.M. Dirksen, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 14 februari 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG secretaris WG voorzitter