ECLI:NL:TGZRAMS:2019:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/341

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:23
Datum uitspraak:	19-02-2019
Datum publicatie:	19-02-2019
Zaaknummer(s):	2018/341
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in tegen een specialist ouderengeneeskunde over onzorgvuldig en onprofessioneel handelen in de verzorging van klaagster echtgenoot tijdens diens verblijf in een verpleeghuis.  Meer in het bijzonder verwijt klaagster de specialist ouderengeneeskunde een verkeerde diagnose te hebben gesteld, verkeerde medicatie heeft voorgeschreven en onzorgvuldig heeft gecommuniceerd. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 13 augustus 2018 binnengekomen klacht van:

A,

als wettelijk vertegenwoordigster van B (hierna: patiënt)

wonende te C,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: D, wonende te E,

tegen

F,

arts,

destijds werkzaam te G,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: mr. Ch. L. van de Puttelaar, advocaat te Rotterdam.             

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 31 oktober 2018 gehouden vooronderzoek;

-                      het door verweerder toegestuurde en op 10 oktober 2018 binnengekomen rapport; van de klachtencommissie van G van 5 september 2018.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2.         De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is de echtgenote van patiënt. Van 2011 tot begin 2015 is patiënt, geboren op 1953, diverse malen opgenomen in instellingen vanwege agressiviteit en cognitieve stoornissen door Korsakov.

2.2.      Van 9 januari 2015 tot 6 februari 2015 heeft patiënt verbleven in het H. Op 14 januari 2015 heeft prof. dr. I (neurologie) aldaar ten aanzien van patiënt de volgende diagnose gesteld:

vasculaire dementie

korsakov met ernstige witte stof afwijkingen

loopstoornissen obv polyneuropathie

epilepsie

2.3. Op 6 februari 2015 is patiënt opgenomen op de afdeling psychiatrie van het J met een inbewaringstelling.

2.4. K heeft in februari 2015 een indicatie ZZP7 en BOPZ afgegeven op basis van de onder 2.2 vermelde diagnose en de aandoening COPD.

2.5. Op 25 februari 2015 is patiënt opgenomen op een gesloten afdeling in zorgcentrum G. Verweerder is als specialist ouderengeneeskunde tot 1 september 2015 betrokken geweest bij de medische zorg voor patiënt. Verweerder had een contract van acht uur per week bij G en werkte daar twee halve dagen per week.

2.6. Op 23 april 2015 is patiënt opgenomen in het H. Op 29 april 2015 is hij teruggekeerd naar G. In een brief van 28 april 2015 van de neuroloog van het H aan de huisarts (en in kopie naar verweerder) staat voor zover van belang het volgende:

(..) Reden van opname: partiele status epilepticus.

(..) Aanvullend onderzoek:

EEG d.d. 23-4:

(..) Geen status epilepticus.

Decursus : patiënt presenteerde zich op de SEH met trekkingen van de linkerarm bij partiële status epilepticus (..)

Conclusie:

1. (Complex) partiele status epilepticus

(..)

Afspraken: (..)

Advies aan de verpleeghuisarts: Bij recidiverende (partiële) epileptische aanvallen wordt geadviseerd te starten met een tweede anti-epilepticum, (..) zo nodig in overleg met ons.

Nieuw medicijnoverzicht:

(..)

Depakine

(..)

2.7. Op 14 juni 2015 is patiënt wederom naar het H gebracht nadat klaagster via 112 een ambulance had laten komen. In een brief van 14 juni 2015 van de neuroloog van het H aan de huisarts (en in kopie naar verweerder) staat voor zover van belang het volgende:

Anamnese

(..) Twee dagen geleden zijn haldol, lorazepam en oxazepam gestopt (tijdelijk gestart ivm agressie en onrust patient) ivm oversedatie. (..)

Behandeling

(..)

- start 5mg midazolam

(..)

- beleid niet reanimeren, wel beademing en IC (verzoek echtgenote, niet duidelijk genoteerd in ontslagbrief laatste opname alhier).

(…)

2.8. Op 25 juni 2015 is patiënt teruggekeerd in G met een voedingssonde, die hij er herhaaldelijk uittrok. De voedingssonde is meer dan driemaal teruggeplaatst.

2.9. Op 11 augustus 2016 is patiënt overgeplaatst naar de locatie I van zorgcentrum G nadat de relatie met de verzorging in G verstoord was geraakt.

2.10. Op 24 mei 2018 is patiënt overgeplaatst naar de gesloten afdeling J.

2.11. Inmiddels verblijft patiënt in een zorgcentrum in K.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. onzorgvuldig en onprofessioneel heeft gehandeld door

            a. een onjuiste keuze van medicijnen;

            b. een onjuiste dosering van medicijnen toe te passen;

            c. patiënt niet goed te behandelen waardoor hij een zeer slechte conditie is komen te      verkeren (versuft, uitgedroogd en vermagerd);

2. grove onzorgvuldigheid heeft betracht in de communicatie met klaagster en zijn collegae in het H over de verzorging van patiënt. Met name wordt hem verweten dat

            a. hij aan het H onjuiste informatie over het reanimatiebeleid heeft verstrekt;

            b. hij aan het H onjuiste informatie over de reden van de opname van patiënt aan             heeft doorgegeven;

            c. hij zonder klaagster in te lichten handelingen door de verpleging liet uitvoeren, niet naar klaagster luisterde en meestal onbereikbaar was voor vragen.

3. onrechtmatig heeft gehandeld door het faciliteren van actieve euthanasie van patiënt zonder toestemming van zijn wettelijk vertegenwoordiger.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

Ontvankelijkheid

5 .1.      Het college stelt voorop dat tussen partijen niet in geschil is dat klaagster, die de echtgenote is van patiënt, moet worden aangemerkt als de vertegenwoordiger van patiënt als bedoeld in artikel 7:465 lid 3 BW. Zij is daarmee tevens klachtgerechtigd als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 van de wet BIG.

Inhoudelijke beoordeling

5.2.      Ter toetsing ligt voor of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Het college begrijpt de hierna te bespreken klachtonderdelen zo dat deze louter zien op het handelen van verweerder. Indien en voor zover klaagster met haar klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van anderen bij de behandeling van betrokkenen, dan wel het reilen en zeilen in de instelling kan zij niet ontvangen worden in haar klacht.

Klachtonderdelen 1a, 1b en 1c

5.3.      In klachtonderdelen 1 a en b wordt verweerder kort gezegd verweten dat hij voor de verkeerde medicijnen heeft gekozen en een onjuiste dosering heeft toegepast.

Het gaat volgens klaagster om de op de door haar als bijlage 9 overgelegde medicijnenlijst van G vermelde psychofarmaca en anti-epileptica. Door de toepassing van deze medicijnen en het in steeds hogere dosis verstrekken van het middel Haldol en de anti-epileptica Depakine en Midazolam is de gezondheidstoestand van patiënt ernstig verslechterd, aldus klaagster.

5.4.      Het college is van oordeel dat verweerder in zijn medicijnkeuze en dosering niet onzorgvuldig heeft gehandeld. De anti-epileptica kreeg patiënt immers door de neurolo(o)g(en) van het H voorgeschreven op basis van de diagnose van epilepsie en de dosering daarvan is alleen aangepast op voorschrift van deze neurolo(o)gen en/of in overleg. Dit volgt uit de brief van 28 april 2015 (zie onder 2.6) van de neuroloog bij de eerste opname waarin Depakine wordt voorgeschreven en het advies wordt gegeven in overleg een tweede anti-epilepticum toe te dienen.

Verweerder heeft aangevoerd dat de psychofarmaca werden verstrekt om patiënt rustig te maken en te houden. Dit gebeurde in overleg, afgestemd op de conditie van patiënt en mede ter bescherming van de omgeving van patiënt, aldus verweerder. Het college heeft geen aanwijzing dat verweerder op dit onderdeel onzorgvuldig heeft gehandeld. Uit het medisch dossier valt af te leiden dat de situatie van patiënt ernstig is en dat, zoals verweerder stelt, vanwege agressie en onrust al geruime tijd deze middelen worden toegediend. Uit de brief van de neuroloog van 14 juni 2015 (zie onder 2.7) bij de tweede opname  volgt dat twee dagen voor de opname geen Haldol meer aan patiënt is verstrekt. Dit ondersteunt het standpunt van verweerder dat het gebruik van deze medicatie regelmatig werd bijgesteld/afgebouwd. Ook in het door verweerder als bijlage VI overgelegd medisch dossier is terug te vinden dat het middelengebruik wordt aangepast, bijvoorbeeld op 29 april 2015 “oxazepam verminderd”.

Uit het medisch dossier is voorts niet gebleken dat door de medicijntoepassing van verweerder de gezondheidstoestand van patiënt ernstig is verslechterd. Het medicijngebruik is afgestemd zoals hiervoor omschreven. Evenmin volgt uit dit dossier dat, zoals klaagster stelt, sprake was van “levercirrose’’ bij patiënt en dat de slechte leverfunctie in combinatie met medicijnen zijn slechte lichamelijke conditie heeft bepaald. Dat een andere neuroloog in de door klaagster als bijlage 10 overgelegde “second opinion” van 16 mei 2018 heeft geschreven dat het gebruik van depakine niet de voorkeur heeft bij cognitieve stoornissen en levercirrose doet hier niet aan af. Dit heeft immers betrekking op een verschil in inzicht van het gebruik van dit middel tussen neurologen. Verweerder volgde voor het toepassen van de anti-epileptica slechts hetgeen de neurolo(o)g(en) voorschreven. Daarnaast is onbekend waarom de neuroloog die de “second opinion” heeft uitgevoerd kennelijk is uitgegaan van levercirrose bij patiënt. Mogelijk is deze gedachte ingegeven door de diagnose Korsakov. Vast staat dat levercirrose nimmer is vastgesteld bij patiënt.

Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.5. In klachtonderdeel 1 c verwijt klaagster verweerder dat hij patiënt niet goed heeft behandeld waardoor zijn lichamelijke conditie achteruit is gegaan. In het H is bij de eerste opname in april 2015 niet geconstateerd dat sprake was van de door verweerder gerapporteerde epileptische aanval, maar dat patiënt ernstig versuft en apathisch was. Deze bijwerkingen zijn veroorzaakt door het door verweerder voorgeschreven middel Haldol. Verder was patiënt uitgedroogd en had hij allerlei andere mankementen. Aldus steeds klaagster.

5.6. Het college volgt ten eerste het standpunt van verweerder dat uit de brieven van het H (zie onder 2.6) niet valt af te leiden dat H niet uitging van een epileptische aanval. De conclusie van het H was immers dat sprake was van “(complex) partiële status epilepticus” en dat Depakine moest worden toegepast. Dat in de anamnese of bij de uitslag van de EEG iets anders staat, maakt dat niet anders. Het gaat om de conclusie en het te voeren beleid dat mede het toedienen van anti-epileptica omvatte. Uit het medisch dossier is het college voorts niet gebleken dat verweerder onzorgvuldig is geweest in de behandeling van patiënt. Er was steeds aandacht voor de medische toestand en lichamelijke ongemakken van patiënt. 

Klachtonderdeel 1c is ongegrond.

Klachtonderdelen 2a, 2b en 2c

5.7. In klachtonderdeel 2 handelt het om de communicatie. Onderdeel 2a ziet op het reanimatiebeleid ten aanzien van patiënt dat verweerder volgens klaagster niet met haar heeft besproken en dat onjuist aan het H is doorgegeven.

Het college is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat door verweerder opzettelijk onjuiste informatie is verstrekt. Verweerder stelt dat zoals gebruikelijk met klaagster herhaaldelijk over het reanimatiebeleid is gesproken, maar dat haar standpunt hierover wisselend was. Het reanimatiebeleid is telkens aangepast aan de veranderde wensen van klaagster. Er zijn geen aanwijzingen dat dit anders is gegaan. Terecht heeft verweerder bovendien aangevoerd dat het H haar eigen reanimatiebeleid bepaalt, na overleg met de wettelijke vertegenwoordigster. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.8. In onderdeel 2b stelt klaagster dat verweerder tot tweemaal toe het H heeft geïnformeerd dat patiënt moest worden opgenomen vanwege een epileptische aanval terwijl sprake was van oversedatie. Dit had tot gevolg dat extra anti-epileptica werden toegediend hetgeen de gezondheidstoestand van patiënt geen goed deed, aldus klaagster.

5.9. Uit het onder 5.6 overwogene volgt dat het H bij de eerste opname patiënt heeft onderzocht. Dat sprake is geweest van oversedatie is destijds niet gebleken. Voorts is het college na bestudering van de door verweerder als bijlage V overgelegde correspondentie met het H en het medisch dossier niet gebleken dat verweerder bij de tweede opname onjuiste informatie heeft verstrekt. Patiënt werd opgenomen vanwege onder andere een verminderd bewustzijn en gemeld is aan het H dat het gebruik van het middel Haldol (en Lorazepam en Oxazepam) twee dagen daarvoor was gestopt. Klaagster heeft onvoldoende gemotiveerd waarom deze informatie niet juist zou zijn.

Niet kan worden ingezien dat verweerder op dit onderdeel verwijtbaar onjuiste informatie heeft verstrekt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.10. In klachtonderdeel 2c verwijt klaagster verweerder dat hij zonder haar in te lichten het verplegend personeel handelingen liet verrichten, niet naar haar luisterde en meestal onbereikbaar was voor vragen en commentaar.

Het college volgt dit standpunt niet. Uit het aan de zijde van verweerder als bijlage VI overgelegde medisch dossier volgt immers dat in de periode dat verweerder werkzaam was in G hij steeds intensief overleg heeft gevoerd met klaagster. Bijvoorbeeld op 18 maart 2015, 22 april 2015, 10 juni 2015, 17 juni 2015 en 1 juli 2015. Uit de inhoud van de aantekeningen volgt dat dit overleg ook betrekking had op het te volgen beleid dat uiteindelijk (mede) door het verplegend personeel werd uitgevoerd. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 3

5.11. In klachtonderdeel 3 verwijt klaagster verweerder het faciliteren van actieve euthanasie doordat de behandeling van patiënt (onder andere het toedienen van voedsel en medicijnen) sterk te wensen overliet en was gericht op het laten overlijden van patiënt. De gemachtigde van klaagster heeft tijdens het verhoor in het kader van het vooronderzoek op 31 oktober 2018 dit klachtonderdeel nader gepreciseerd en toegelicht dat met name gaat om de dosering Depakine die bijna tot het overlijden van patiënt heeft geleid.

Het college is van oordeel dat niet is gebleken dat verweerder op dit onderdeel een verwijt treft. Van een vorm van actieve euthanasie is überhaupt geen sprake geweest. Evenmin is gebleken dat door handelen van verweerder de gezondheidstoestand van patiënt zodanig is verslechterd dat hij bijna is komen te overlijden. Zoals hiervoor al overwogen heeft verweerder Depakine toegediend op basis van de instructies van de neurolo(o)g(en), en dat hem ten aanzien van de toediening daarvan geen verwijt kan worden gemaakt. Uit het medisch dossier kan voorts worden afgeleid dat patiënt ernstige slikproblemen had waardoor voedseltoediening problematisch was. Met veel geduld en veelvuldig overleg met klaagster is het uiteindelijk gelukt om patiënt weer aan het eten te krijgen. Niet kan worden gezegd dat verweerder onzorgvuldig met dit voedingsprobleem is omgegaan waardoor de toestand van patiënt kritiek werd. Dit klachtonderdeel is ongegrond. 

5.12. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college wijst de klacht af.

Aldus beslist op 19 februari 2019 door:

mr. J.F. Aalders, voorzitter,

P.G.M. Boom-Poels en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-specialisten ouderengeneeskunde,

bijgestaan door mr. G.H. Felix, secretaris.

WG secretaris                                                                                           WG voorzitter