ECLI:NL:TGZRAMS:2019:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/447

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:20
Datum uitspraak:	14-02-2019
Datum publicatie:	22-02-2019
Zaaknummer(s):	2018/447
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	klager verwijt verweerster dat zij incompetent is op neurologisch gebied van lumbale stenose, zij niet de juiste diagnose heeft gesteld en klager ten onrechte niet heeft doorverwezen. Tevens verwijt klager verweerster dat zij gebrekkig heeft gecommuniceerd, onvoldoende informatie heeft verstrekt aan klager en zich onvoldoende heeft ingespannen om een oplossing te vinden voor het medisch probleem en pijn van klager. Zij heeft onjuiste feiten vermeld in haar verslag aan de huisarts. Klager vindt ook dat er fysieke en emotionele schade is toegebracht door disfunctioneren van verweerster. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 26 oktober 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r ,

tegen

C,

neuroloog,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de aan hen geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerster is neuroloog en was tot oktober 2018 werkzaam in het E.

2.2. Op 13 augustus 2018 heeft klager, toen 70 jaar oud, verweerster geconsulteerd na verwijzing door zijn huisarts. In de verwijsbrief van de huisarts staat als reden van verwijzing vermeld:

“dhr heeft al lang pijn in zijn linker bovenbeen, graag uitsluiten kanaalstenose als oorzaak van de klachten”

Verweerster heeft na anamnese en lichamelijk onderzoek besloten tot aanvullend onderzoek in de vorm van een MRI-LSWK en controle nadien. In het dossier staat bij “conclusie 1^e polikliniekbezoek” vermeld:

“70-jarige man met pijn in het linkerbovenbeen toenemend bij

lopen en afnemend bij zitten. Pijn is echter ook opwekbaar bij

palpatie. DD radiculopathie L4 mogelijk bij neuroforamenstenose

of toch lokaal.”

2.3. Op 30 augustus 2018 is de aangevraagde MRI gemaakt. De radioloog heeft in het verslag geschreven:

“L3-L4: Op de sagittale series normale posterieure begrenzing van discus. Foramina niet versmald

L4-L5: Minimale retropositie van L5 ten opzichte van L4 , samen met facetartrose en verdikking van ligamentum flavae hierdoor kanaalstenose. Bilateraal vocht in intervertebrale gewrichten.

L5-S1: Normale posterieure begrenzing van de discus.

Conclusie: Op L4 L5 kanaalstenose. Geen compressie wortel L4 links.”

2.4. Op 5 september 2018 heeft klager een tweede consult gehad bij verweerster voor het bespreken van de uitslag van de MRI en het vervolgtraject.

2.5. In haar brief aan de huisarts van klager, die op 6 september 2018 elektronisch is verzonden, heeft verweerster onder meer geschreven:

“Reden van verwijzing: Pijn linkerbeen.

(verwijzer: Huisarts)

Anamnese:

Sinds 4 jaar spierreuma, wordt hiervoor behandeld door F.

Afbouwen van Prednison lukte niet. Gebruikt nu

methotrexaat. Linkerbeen doet het sinds jaren ook niet goed. Klachten

nemen toe. Kan geen grote afstanden meer lopen, fietsen gaat goed.

Heeft pijn aan de voorzijde van het linkerbovenbeen, zakt ook

weleens door het been. In en uit de auto stappen geeft veel pijn, na

lang zitten veel pijn. Als patiënt gaat lopen, voelt patiënt de pijn

meteen, pijn is er continu. Pijn neemt toe tijdens lopen. Kan

maximaal 1500 m lopen en moet dan stoppen van de pijn. Gaat 5 minuten

zitten en dan zakt de pijn af. Geen gevoelsstoornissen. Als patiënt

veel pijn heeft, trekt de pijn door naar het scheenbeen en soms ook

de voet. Rechts geen pijn in het been. Geen rugpijn.

Gebruikt naproxen 250 mg of tramadol z.n. Slaapt slechts, soms van

de pijn.

Fysiotherapie heeft geen effect gehad, deed oefeningen en ook dry

needling.

(…)

Neurologisch onderzoek:

(…)

Reflexen: Symmetrisch laagnormaal, behoudens KPR -1/-4, VZR bdz

plantairflexie.

Lokaal onderzoek: Pijn bij diepe palpatie van de spieren in het

bovenbeen (patiënt herkent de pijn ook). Vingervloerafstand 20 cm.

Staan en lopen: Normaal looppatroon, kan goed op hakken en tenen

lopen.

Aanvullend onderzoek:

MRI-LSWK 30-08-2018: Op L4-L5 kanaalstenose. Geen compressie wortel

L4 links.

Conclusie:

70-jarige man met pijn in het linkerbovenbeen toenemend bij lopen en

afnemend bij zitten. Pijn is ook opwekbaar bij palpatie. Ik vind de

pijn het meeste passen bij een lokale oorzaak. Op de MRI van de

onderrug wordt een kanaalstenose gezien, maar dit is niet de oorzaak

van de pijn.

Beleid:

Uitleg. Advies: retour huisarts voor verwijzing chirurg voor verder

analyse.”

2.6. Op 10 september 2018 is klager door (een vervangster van) zijn huisarts verwezen naar een door klager zelf aangedragen andere neuroloog. Deze neuroloog heeft lumbale kanaalstenose vastgesteld bij klager.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in:

1) verweerster is incompetent op het neurologische gebied van lumbale stenose, heeft niet de juiste diagnose gesteld en ten onrechte niet doorverwezen naar een zorgverlener, die wel deskundig is op dit gebied;

2) verweerster heeft gebrekkig gecommuniceerd, onvoldoende informatie verstrekt aan klager en zich onvoldoende ingespannen om een oplossing te vinden voor het medische probleem en de pijn van klager;

3) verweerster heeft onjuiste feiten vermeld in haar verslag aan de huisarts van klager van 6 september 2018 en in haar brief aan klager van 22 oktober 2018;

4) verweerster heeft door haar disfunctioneren fysieke en emotionele schade toegebracht aan klager.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen gemotiveerd bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

klachtonderdeel 1

5.2. Ten aanzien van de verwijten van klager betreffende het vermeende incompetente handelen van verweerster overweegt het college als volgt. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerster een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Dat kan anders zijn, indien de wijze waarop verweerster tot haar, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, rekening houdend met het hierboven weergegeven toetsingscriterium. Daarvan is naar het oordeel van het college evenwel geen sprake om de navolgende redenen.

5.3. Verweerster heeft aangevoerd dat zij op basis van haar bevindingen na anamnese en neurologisch onderzoek de klachten van klager heeft geduid als meest passend bij een compressie van wortel L4 links, vanwege de pijn aan de voorzijde van het bovenbeen en de lagere KPR links, terwijl er ook enige aanwijzingen waren voor een lokale oorzaak, vanwege herkenbare pijn bij palpatie van het linker bovenbeen. In het kader van nadere diagnostiek heeft verweerster een MRI-LSWK laten uitvoeren. Aangezien er geen wortelcompressie van L4 links op de MRI werd gezien, viel de diagnose radiculopathie L4 links weg uit de differentiaaldiagnose en dacht verweerster aan een lokale oorzaak in het bovenbeen als mogelijke oorzaak van de pijn, mede vanwege de lokaal op te wekken pijn. De stenose van L4-L5 die werd gezien op de MRI kon volgens verweerster de klachten van klager niet verklaren, omdat een aantal kenmerken daar niet bij pasten, namelijk het aanwezig zijn van de pijn in één been, met name in het bovenbeen, ook in rust en bij het in en uit de auto stappen, die direct aanwezig is bij het lopen, slechts soms doortrekt naar het scheenbeen en de voet en die lokaal is op te wekken door op het been te drukken. Er was naar haar inschatting op dat moment daarom ook geen indicatie om klager te verwijzen naar de neurochirurg met de vraag of er een indicatie was voor een operatie van stenose.

5.4. Het college is op basis van de overgelegde stukken van oordeel dat het onderzoek van verweerster zorgvuldig is geweest. Zij heeft op grond van haar bevindingen na anamnese en neurologisch onderzoek (zoals weergegeven in 2.5.) tot de klinische verdenking kunnen komen van compressie wortel L4 links. Verweerster heeft juist gehandeld door een MRI aan te vragen voor nader onderzoek ter toetsing van de door haar gestelde differentiaal diagnose. Uit het verslag van de radioloog blijkt dat er geen compressie van wortel L4 links is geconstateerd en wel een minimale retropositie van L5 ten opzichte van L4 met facetartrose en verdikking van ligamentum flavae. Aangezien daarmee het klinisch klachtenbeeld niet werd verklaard, heeft verweerster op goede gronden haar verdenking van wortelcompressie verworpen en ingezet op verwijzing voor verder onderzoek naar een lokale oorzaak. Dat naderhand door een andere neuroloog de diagnose lumbale kanaalstenose is gesteld, doet daar in de gegeven omstandigheden niet aan af. Verweerster is bij het stellen van haar diagnose en het verwerpen van de diagnose symptomatische kanaalstenose L4-L5 gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, zodat haar ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

klachtonderdeel 2

5.5. Met betrekking tot de vermeende gebrekkige communicatie van verweerster overweegt het college als volgt. Klager verwijt verweerster dat zij tijdens het tweede consult de uitslag van de MRI en de conclusies van de radioloog niet met hem heeft besproken, maar heeft volstaan met de mededeling: “Het is geen stenose.” en “Het beeld lijkt meer op onbehandelbare slijtage passend bij een man van 70 jaar.” en dat zij hem op zijn vraag: “Hoe nu verder?” zonder enige onderbouwing heeft verwezen naar een algemeen chirurg met de mededeling: “ Ik weet niets over benen, dat is niet mijn terrein.” en “Ga maar naar een algemeen chirurg, die weet misschien wat van benen.” en op zijn vraag: “Weet u dan een goede chirurg?” heeft geantwoord: “Nee, dat weet ik niet, want ik ken ze niet goed.”

5.6. Verweerster heeft aangevoerd dat zij tijdens het tweede consult heeft toegelicht dat op de MRI slijtage van de rug werd gezien, maar dat dat naar haar inschatting niet de oorzaak van de pijn in het linker bovenbeen kon zijn, aangezien er geen wortelcompressie L4 links werd gezien. Omdat verweerster de pijn niet kon verklaren vanuit de rug en zij een lokale oorzaak in het been in de differentiaal diagnose had opgenomen, wilde zij klager ter uitsluiting of bevestiging daarvan vervolgens naar de chirurg verwijzen om mee te denken over een mogelijke oorzaak van de klachten in het bovenbeen. Klager vroeg verweerster of zij een chirurg adviseerde, maar verweerster kende geen chirurg met een speciale expertise op dit terrein. Klager gaf aan de verwijzing liever met zijn huisarts te willen bespreken. Verweerster heeft daarop haar poliklinische brief aan de huisarts geschreven, waarin zij verslag heeft gedaan haar bevindingen, met haar conclusie en advies.

5.7. Het college stelt voorop dat verwijten omtrent inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie, zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door derden – in dit geval het college – die van die communicatie geen getuige zijn geweest. Dit brengt mee dat terughoudendheid op zijn plaats is bij de beoordeling van de verwijten van klager op dit punt. Uit het verslag in het medisch dossier en de brief aan de huisarts van klager valt af te leiden dat verweerster klager tijdens het tweede consult heeft voorzien van de in 5.6. vermelde informatie. Daarmee heeft verweerster klager voldoende inhoudelijk geïnformeerd over haar bevindingen en het vervolgbeleid. Zoals verweerster zelf ook heeft erkend, was het wenselijk geweest als zij in haar uitleg aan klager meer expliciet aandacht had besteed aan de bevinding van de stenose en haar overwegingen daarbij. Dat zij dit achterwege heeft gelaten levert in de gegeven omstandigheden echter geen tuchtrechtelijk verwijt op.

klachtonderdeel 3

5.8. Klager verwijt verweerster verder dat zij onjuiste feiten heeft vermeld in haar verslag aan de huisarts van 6 september 2018 en in haar brief aan klager van 22 oktober 2018. Voor zover deze klacht ziet op hetgeen staat vermeld in het tweede deel van de brief van 22 oktober 2018, gaat het college daaraan voorbij, nu gebleken is dat dit deel geen betrekking heeft op klager en door een derde abusievelijk in die brief is opgenomen.

5.9. Klager verwijt verweerster concreet dat zij in haar brief aan de huisarts als reden van verwijzing alleen pijn in het linkerbeen heeft vermeld en niet tevens de mogelijke stenose en dat zij heeft vermeld dat klager 1500 m kan lopen, terwijl dit hoogstens 500 m is. Verder heeft zij volgens klager ten onrechte vermeld dat klager een normaal looppatroon heeft en dry needling heeft ondergaan en dat het haar advies was om klager retour huisarts te zenden voor verwijzing naar een chirurg, terwijl zij klager direct wilde verwijzen naar een chirurg. Naar het oordeel van het college zijn dergelijke onjuistheden, als al aangenomen kan worden dat het inderdaad onjuistheden betreffen, mede in het licht van het voorgaande niet zodanig ernstig om te kunnen concluderen dat de verslaglegging van verweerster niet aan de daaraan te stellen tuchtrechtelijke eisen voldoet.

5.10. Klager verwijt verweerster verder dat zij in de brief van 22 oktober 2018 schrijft dat op de MRI slijtage van de onderrug wordt gezien, die mede is gerelateerd aan de leeftijd van klager, terwijl dat niet in het verslag van de radioloog is opgenomen en dat zij ten onrechte schrijft dat hij uit de regio Amstelveen komt en zij hem daarom niet kan verwijzen naar een collega specialist in het E, terwijl hij in de regio Haarlemmermeer woont. Naar het oordeel van het college betreft het eerste punt geen onjuistheid, nu het gaat om een door verweerster gegeven interpretatie aan het verslag van de radioloog. Van het tweede punt heeft verweerster erkend dat het een omissie betreft. Zo’n vergissing levert evenwel geen tuchtrechtelijk verwijt jegens klaagster op.

klachtonderdeel 4

5.11. Het is betreurenswaardig dat de oorzaak van de klachten niet eerder bij klager is vastgesteld en dat klager daardoor meer beperkingen en pijnklachten ervaart. Gelet op het vorenstaande kan verweerster hiervan echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Ook dit klachtonderdeel kan dan ook niet slagen.

5.12. De conclusie is dat de klacht kennelijk ongegrond is en daarom zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college wijst de klacht af.

Aldus beslist op 14 februari 2019 door:

P.J. van Eekeren, voorzitter,

J.A. Carpay en W.M. Mulleners, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door I.W.M. Dirksen, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter