ECLI:NL:TGZCTG:2019:93 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.540

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:93
Datum uitspraak:	11-04-2019
Datum publicatie:	11-04-2019
Zaaknummer(s):	c2017.540
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen longarts. Klaagster is arbeidsongeschikt vanwege fysieke klachten. Een verzekeringsarts heeft klaagster in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter doorgestuurd naar verweerder, longarts, waarbij de verzekeringsarts vraagt om arbeidsgeneeskundige diagnostiek. In de verwijzing staat onder meer dat door onderzoek naar frequente hoofdpijnen allergische astma met bronchiale hyperactiviteit werd geconstateerd en later ook huisstofallergie en parfumallergie. De verzekeringsarts vraagt onder meer om objectivering dat deze allergie speelt en dat de heftige reactie ook hieraan te verbinden valt. Klaagster verwijt verweerder dat hij zonder nader onderzoek, op basis van alleen een telefonisch gesprek, een gestelde diagnose buiten zijn expertisegebied heeft verworpen, dat hij een diagnose heeft gesteld op basis van een persoonlijke mening zonder dat hij zich daarin heeft verdiept en dat hij niet heeft gezocht naar een verklaring voor haar klachten (bijvoorbeeld in medische literatuur). Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan de longarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog ongegrond.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.540 van:

A., longarts, (destijds) werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

bijgestaan door: mr. M.E. Franke, advocaat te Voorburg,

tegen

C., wonende te D., appellante,

klaagster in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 29 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, tegen A. - hierna de longarts - een klacht ingediend. De klacht is vervolgens doorgezonden aan het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle Bij beslissing van 27 november 2017, onder nummer 014/2017, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de longarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De longarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 maart 2019, waar is verschenen de longarts, bijgestaan door mr. Franke. Tevens is op uitnodiging van het Centraal Tuchtcollege verschenen dr. E., longarts, teneinde als deskundige te worden gehoord. Klaagster is met berichtgeving niet verschenen. Mr. Franke heeft het standpunt van de longarts nader toegelicht, mede aan de hand van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.       FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is een 48-jarige vrouw die sinds 21 maart 2016 arbeidsongeschikt is vanwege fysieke klachten.

Op 20 mei 2016 heeft een verzekeringsarts, werkzaam bij F., klaagster naar verweerder verwezen. Verweerder is als longarts werkzaam bij het G. (G.) te B. In de verwijzing staat onder meer het volgende:

Betrokkene is een 46 jarige vrouw, die sinds 21-03-2016 arbeidsongeschikt is vanwege fysieke klachten.

Verwijzer vraagt arbeidsgeneeskundige diagnostiek als verzuiminterventie in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) ten behoeve van advisering over adequate behandeling en benutbare mogelijkheden gericht op duurzame arbeidsparticipatie.

Cliënte heeft een allergische constitutie, ook het gezin is hiermee belast. Door onderzoek naar frequente hoofdpijnen werd allergisch astma met bronchiale hyperreactiviteit geconstateerd en even later ook sterke huisstofallergie en parfumallergie. Reageert heftig op kleine expositie aan parfums, waardoor ze alleen in een schone en parfumvrije thuisomgeving klachtenvrij kan functioneren. Krijgt zowel klachten van de luchtwegen als van het maagdarmstelsel in combinatie met hoofdpijn en concentratieproblemen bij blootstelling, wat enkele dagen kan aanhouden. Vermijdt alle blootstelling om ergere reacties te voorkomen.

Het is mijn vraag om te objectiveren dat deze allergie speelt en dat de (heftige) reactie die erop volgt ook hieraan te verbinden valt. Tevens of blootstelling de klachten en gevoeligheid kan verhogen en in hoeverre cliënte in een volledig parfumvrije omgeving dient te verblijven. Of een werkplek hieraan werkelijk aangepast kan worden (is bezoek van de wc bv dan al een blootstelling)

Is er desensibilisatie mogelijk? Antihistamine lijkt niet te werken.(…)

Op 27 mei 2016 heeft verweerder telefonisch contact gehad met klaagster.

Bij e-mail van 28 mei 2016 heeft verweerder zijn verslag en bevindingen aan de casemanager en – in afschrift – aan de medisch directeur/verzekeringsarts werkzaam bij de opdrachtgever toegezonden en later op 3 juni 2016 ook aan klaagster. In het verslag staat, onder meer, het volgende vermeld:

(…)

Graag wil ik het beloop en mijn overwegingen delen bij de verwijzing van mevrouw C., die ik op

24 mei ontving.

Dit met het doel om tot afstemming te komen over het verdere beleid.

(…).

Probleem is dat deze klachten niet of slechts zeer gedeeltelijk passen bij een allergie en/of astma. Voor zover objectieve informatie beschikbaar is kan ik deze niet volgen: contactallergie voor bestanddelen in parfums verklaart geen klachten van benauwdheid of astma. Parfums bevatten geen inhalatieallergenen en kunnen alleen als aspecifieke prikkel een bestaand allergie verergeren. De daarbij vermelde klachten sluiten hier vervolgens niet bij aan. De beschrijving van het eczeem (indien aanwezig?) en een plan van aanpak ontbreken. Het advies van de dermatoloog kan ik niet begrijpen.

(…).

Samenvattend : allergische reactie op parfums of astma kunnen geen verklaring vormen voor haar ernstig invaliderend klachtencomplex.

Objectief onderzoek naar de klachten ontbreekt grotendeels, waardoor een uitgebreide DD blijft bestaan. De uitleg van de dermatoloog is onbegrijpelijk.

Terugkeer naar werk bij beschreven problematiek zonder medische begeleiding of monitoring van klachten, met een voorspelbaar beloop, waarbij de vermelde klachten volstrekt niet passen bij een allergische reactie of astma.

Inmiddels is mijn speelruimte voor provocatie op de werkplek, thuis of in het ziekenhuis nihil geworden.

Bovendien is de invloed van astma gering.

Advies : opstellen van een differentiaal diagnose; aanwijzen van een hoofdbehandelaar; multidisciplinair overleg samen met de huisarts, dermatoloog, internist, (behandelend) longarts, patiënte en u, over de mogelijke vervolgstappen in diagnostiek, behandeling en begeleiding.

Op dit moment zie ik geen rol voor mij weggelegd.

Voor overleg ben ik beschikbaar.

Hierna zal ik patiënte informeren over mijn visie en de resultaten van het overleg”

(…).

3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij zonder nader onderzoek, op basis van alleen een telefonisch gesprek, een gestelde diagnose buiten zijn expertisegebied heeft verworpen, dat hij een diagnose heeft gesteld op basis van een persoonlijke mening zonder dat hij zich daarin heeft verdiept en dat hij niet heeft gezocht naar een verklaring voor haar klachten (bijvoorbeeld in medische literatuur).

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij over voldoende deskundigheid beschikt. Voorts betwist verweerder dat hij de diagnose parfumallergie heeft verworpen. Op het verweer wordt zo nodig in het hierna volgende nader ingegaan.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1      

Ter zitting heeft verweerder desgevraagd de gang van zaken rond de verwijzing, het telefoongesprek en zijn e-mailbericht aan F. en aan klaagster als volgt nader toegelicht. Op basis van de brief van 20 mei 2016 van F., vroeg hij zich af of hij wel de meeste geschikte partij was om de gestelde vragen te beantwoorden. De verwijzing was naar het oordeel van verweerder nog niet echt tot stand gekomen. Er was nog sprake van een onderzoeksfase. Door te bellen met klaagster wilde verweerder aftasten of hij wel een zinvolle bijdrage kon leveren. Mede gelet op de van klaagster telefonisch verkregen informatie was verweerder van mening dat hij de vraagstelling niet kon beantwoorden en dat eerst een multidisciplinair onderzoek door de verschillende behandelaars moest plaatsvinden. Dat is wat hij in de samenvatting heeft geadviseerd. Zijn e-mail van 28 mei 2016 is dan ook zeker geen (deskundigen)rapportage. Verweerder heeft klaagster gezien noch beoordeeld. Hij heeft daarom ook geen diagnose gesteld en ook geen diagnose(s) verworpen. Verweerder heeft ter zitting gesteld dat hij juist de gestelde diagnoses tot uitgangspunt heeft genomen. Verweerder had, in plaats van een e-mail te sturen, ook met F. kunnen bellen. Vanwege de complexiteit van deze casus heeft hij er uit zorgvuldigheid voor gekozen zijn overwegingen op papier te zetten. De strekking van zijn e-mail is volstrekt duidelijk en dat valt ook te lezen in het slot waarin hij alleen een advies verwoordt. Hij sluit zijn bericht aan F. af met de mededeling dat hij beschikbaar is voor overleg en dat hij daarna klaagster zal informeren over zijn visie en de resultaten van overleg. Verweerder heeft echter na zijn e-mail niets meer gehoord.

5.2

Het college begrijpt uit deze toelichting dat verweerder in zijn visie met zijn e-mail van 28 mei 2016 aan F. geen rapportage met conclusies en evenmin een medisch-inhoudelijk antwoord op de vragen van F. heeft gegeven, althans heeft bedoeld te geven. De e-mail was in zijn ogen slechts bedoeld om te kijken of hij de verwijzing kon aanvaarden. Het college stelt vast dat het begin van de e-mail en het slot, met het advies en de mededeling dat verweerder beschikbaar is voor overleg, deze gedachtegang van verweerder ondersteunen.

Dit kan evenwel niet gezegd worden voor de passage in de e-mail waarin verweerder stelt dat de klachten niet of slechts zeer gedeeltelijk passen bij een allergie en/of astma en de daarop volgende passage met de samenvatting. In die samenvatting stelt verweerder onder meer dat een allergische reactie op parfums of astma geen verklaring kunnen vormen voor het ernstig invaliderend klachtencomplex van klaagster. Ook schrijft hij dat de uitleg van de dermatoloog onbegrijpelijk is. Hoewel kennelijk niet zo beoogd door verweerder kan het college deze passages niet anders lezen dan dat dit medisch-inhoudelijke antwoorden zijn, gegeven op vragen van de verzekeringsarts. Verweerder heeft dan weliswaar niet zelf een diagnose gesteld maar heeft wel een diagnose verworpen, hetgeen ook een medisch inhoudelijk oordeel is en in ieder geval een antwoord op een gestelde vraag impliceert. Naar het oordeel van het college had verweerder niet tot dit oordeel mogen komen zonder klaagster zelf te zien en/of nader onderzoek te doen. Als verweerder beoogde de opdracht terug te geven omdat hij de vragen niet kon beantwoorden en daartoe een multidisciplinair team wenselijk achtte, had hij zijn e-mail daartoe moeten beperken. Daarbij acht het college van belang dat verweerder zich had moeten realiseren welke consequenties zijn e-mail zou kunnen hebben. Ook F. heeft zijn bericht kennelijk anders opgevat dan verweerder bedoelde. Hierbij kan verweerder niet gevolgd worden in zijn stelling dat het geen formele rapportage betrof omdat het slechts een e-mail was. Het college kan het bericht niet anders zien dan een formele reactie op de verwijzing, waarin naast een advies ook een medisch oordeel is weergegeven. Indien verweerder dit niet zo had bedoeld had hij dat explicieter moeten aangeven. Tevens had hij in dat geval de gewraakte passages achterwege moeten laten. Nu hij dit niet heeft gedaan valt hem dit tuchtrechtelijk aan te rekenen. In zoverre is de klacht gegrond.

5.3

Nu de klacht gegrond is, dient er een maatregel te volgen. Bij de keuze voor een passende maatregel acht het college van belang dat verweerder ter zitting geen blijk heeft gegeven van inzicht in zijn handelen. Zo heeft hij ter zitting verklaard dat de bedoeling van zijn e-mail volstrekt duidelijk was en dat hij niet inziet dat deze anders gelezen kon worden. Nu verweerder echter niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld kan thans volstaan worden met een waarschuwing.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten weergegeven in overweging 2. "De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       De longarts is onder aanvoering van diverse beroepsgronden in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege waarbij klaagsters klacht gegrond is verklaard. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog ongegrond wordt verklaard.

            4.2       Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

            4.3       In deze procedure staat centraal de e-mail van 28 mei 2016 die de longarts aan F. heeft gezonden naar aanleiding van de verwijzing door F. van klaagster naar hem voor arbeidsgeneeskundige diagnostiek. Naar aanleiding van deze verwijzing heeft de longarts, zo heeft hij toegelicht, zich afgevraagd of hij de meest geschikte partij was om de door F. gestelde vragen te beantwoorden. Teneinde te onderzoeken of hij een zinvolle bijdrage kon leveren, heeft de longarts telefonisch informatie bij klaagster ingewonnen. Op basis van deze informatie concludeerde de longarts dat hij de vraagstelling van F. niet kon beantwoorden, en dat eerst een multidisciplinair onderzoek door verschillende behandelaars moest plaatsvinden. Deze boodschap heeft hij in zijn e-mail van 28 mei 2016 aan F. over willen brengen.

            4.4       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de longarts de uitlatingen in zijn e‑mail van 28 mei 2016 gelet op het voorgaande heeft gedaan zuiver in het kader van intercollegiaal contact, waarbij hij zijn visie heeft gegeven op basis van het telefonisch contact dat hij met klaagster heeft gehad. De e-mail betreft dan ook geen rapportage. Evenmin heeft de longarts medisch inhoudelijk antwoord op de vragen van F. willen geven. Dit is in lijn met hetgeen de longarts in het slot van zijn e‑mail schrijft, namelijk dat hij adviseert een differentiaaldiagnose op te stellen en een multidisciplinair overleg te plannen, en dat hij geen rol voor zichzelf weggelegd ziet maar beschikbaar is voor overleg.  

4.5       Ten aanzien van de passages in de e-mail waarin de longarts stelt dat een allergische reactie op parfums of astma geen verklaring kan vormen voor het ernstig invaliderende klachtencomplex van klaagster en dat de uitleg van de dermatoloog, inhoudende dat de parfumallergie van klaagster past bij haar klachtenpatroon, onbegrijpelijk is, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Ter zitting in beroep heeft de deskundige dr. E. bevestigd dat de door de longarts weergegeven visie ten aanzien van het (ontbreken van) causaal verband tussen (parfum)allergie of astma en de klachten van klaagster een juiste conclusie is die steun vindt in de medische literatuur. De deskundige heeft toegelicht dat parfums geen inhalatieallergenen bevatten waardoor bij de inhalatie van parfum geen immunologische respons plaatsvindt in het lichaam. Inhalatie van parfum kan alleen als aspecifieke prikkel astma verergeren maar leidt - in tegenstelling tot een allergie - niet tot een systemische reactie. Voorts heeft de deskundige verklaard dat de stellige conclusie van de dermatoloog over het bestaan van causaal verband tussen de klachten van klaagster en een (parfum)allergie of astma een onjuiste conclusie betreft.

4.6       Het Centraal Tuchtcollege concludeert op grond van het voorgaande dat de uitlatingen van de longarts medisch inhoudelijk juist zijn. De longarts is daarbij uitgegaan van de diagnose van de dermatoloog, maar heeft deze op grond van zijn visie dat een parfumallergie geen verklaring kan vormen voor de klachten van klaagster onbegrijpelijk geacht. Hij heeft zijn uitlatingen hierover gebaseerd op algemeen bekend medisch onderzoek en heeft daarbij geen oordeel gegeven over de specifieke situatie van klaagster. Dat hetgeen de longarts in de samenvatting van zijn e-mail heeft geschreven (“allergische reactie op parfums of astma kunnen geen verklaring vormen voor haar ernstig invaliderend klachtencomplex”) raakt aan de beantwoording van een van de door F. gestelde vragen, doet aan de legitimiteit van de genoemde passages niet af en hoefde voor de longarts geen beletsel te vormen deze algemeen bekende conclusie te verwoorden in het kader van een intercollegiaal contact. Door aan het slot van zijn e-mail nader onderzoek in de vorm van een multidisciplinair overleg te adviseren, heeft de longarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zorgvuldig gehandeld.

            4.7       Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht van klaagster alsnog ongegrond verklaren.       

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 29 december 2016;

en opnieuw rechtdoende:

           verklaart de klacht van klaagster alsnog ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door: T.L. de Vries, voorzitter; J. Legemaate en

M.W. Zandbergen, leden-juristen en W.A. Faas en T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en

A.R. Sijses, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 11 april 2019.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.