ECLI:NL:TGZCTG:2019:234 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.386

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:234
Datum uitspraak:	17-09-2019
Datum publicatie:	18-09-2019
Zaaknummer(s):	c2018.386
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. Klager is in Duitsland geopereerd in verband met een longtumor. Preoperatief werd uit de bronchiaalsekreet Mycobacterium kansasii gekweekt. De kweek was uitsluitend positief voor deze bacterie soort. Klager zag af van de geadviseerde medicamenteuze nabehandeling. Bij brief van 11 juni 2013 werd klager door zijn huisarts verwezen naar verweerder. In de verwijsbrief werd, onder toezending van informatie, gevraagd om het ziektebeeld van klager te beoordelen. Klager verwijt verweerder kort gezegd dat hij a) het dossier van klager niet goed heeft bijgehouden, b) tegen de huisarts van klager over hem heeft gelogen en hem heeft belasterd, c) alles wat wees op een schimmelinfectie heeft genegeerd evenals de klachten van het urogenitale systeem, d) geen juiste diagnose heeft gesteld op zorgvuldige wijze. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klager ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.386 van:

A., wonende te B. (C.), appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

D., internist, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigden: mrs. K.J. de Wolf en F.E.A.M. Tesser.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 20 februari 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen D. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing in raadkamer van 20 juli 2018, onder nummer 051/2018, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 augustus 2019, waar zijn verschenen klager en de arts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. K.J. de Wolf. De zaak is over en weer bepleit. Klager en mr. K.J. de Wolf hebben dat gedaan aan de hand van schriftelijke aantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1963, werd in januari 2013 in C. geopereerd in verband met een longtumor. Pre-operatief werd uit de bronchiaalsecreet Myobacterium kansasii gekweekt. De kweek was uitsluitend positief voor Mycobacterium kansasii. Klager zag af van de geadviseerde medicamenteuze nabehandeling. Een controle PET-CT in april 2013 liet geen evidente restinfectie zien.

Bij brief van 11 juni 2013 werd klager naar verweerder verwezen. Klager, zelf arts, schreef zichzelf al jaren hoge doseringen antimycotica voor in verband met verdenking zygomycose. De vraagstelling aan verweerder:

“Zijn vraag: zijn er andere ziektebeelden bekend met zijn afwijkingen (longinfarct in verre verleden), mocobacterie nu gevonden.”

Op 21 augustus 2013 vond het eerst spreekuurcontact plaats. Daarbij was een AIOS aanwezig. De AIOS noteerde onder meer:

“Anamnese, Hoofdklacht: HA/zelfverwijzing (is psychiater), overtuigd van zygomycose. Eigen vraag: wil diagnose en posaconazol recept. diagnose ook ivm in nov 2jr ziekmelding.

Anamnese, Specieel: jarenlang anale jeuk gehad, canesten hielp, maar klachten kwamen ook weer terug. 4-5 jaar geleden gedacht dat schimmel misschien in de darm zet, daarop fluconazol gestart, toen ging alles beter: beter concentreren, veel alerter. Ervan overtuigd dat de klachten van pulmonale zygomycose komen.

- in jan 2013 in F. Mycobacterium kasasii gekweekt uit longresectiepreparaat, PA granulomen, maar wil tuberculostatica niet in nemen, want overtuigd van schimmel als veroorzaker.

(…)

wat ons betreft drie vragen:

1. kunnen we de gevonden mycobacteriën onbehandeld laten, veilig?

2. zijn de klachten verklaard door de mycobacterie

3. is de zygomycose waarschijnlijk zonder bijpassend klinisch beeld en zonder bevestigende kweken.

(…)

Beleid:

Dx: - Uitgebreide uitleg over (on)waarschijnlijkheid schimmel/Zygomycose.

- Gevraagd of pt ons de ruimte geeft, zonder vooringenomen mening dat het een schimmel moet zijn, om de eerdere gegevens te bekijken, om te zien wat o.i. de diagnose is.

- pt zegt dat hij open staat voor goed uitgelegde mening van ons.

-plan:

- revisie PET dec 2012 + april 2013. CT voor OK reviseren, pt wil originelen niet kwijt. Gaat kopieën maken, uitgelegd dat het officiele kopieën moeten zijn, anders niet te lezen door software radiologie en geen 3D plaatjes

- pt vraagt PET april 2013 op – PA verslagen van nodus RBK en  afwijking ROK

- OK verslag.

-TC 1 week hoe het gaat met informatieinwinning.”

Op 28 augustus 2013 heeft de AIOS telefonisch contact gehad met klager en gemeld dat de kopieën van het beeldvormend materiaal niet waren ontvangen evenmin als de door klager op te vragen gegevens uit C..

Op 21 oktober 2013 informeerde de huisarts naar de stand van zaken. Verweerder heeft de dag erna telefonisch contact opgenomen met de huisarts en gemeld dat er gewacht werd op de PET-scans uit C..

Op 20 november 2013 vond een consult plaats waar naast klager en verweerder, de AIOS en de klachtbemiddelaar van het ziekenhuis bij aanwezig waren.

Voor zover thans van belang werd het navolgende opgetekend in een voortgangsverslag:

“De vraag aan ons was of wij als Europees expertisecentrum voor schimmelinfecties de gedachte aan een invasieve mycose kunnen ondersteunen, of andere infectieuze verklaringen hebben voor de gevonden pulmonale afwijkingen. Uitvoerige revisie van de PA-, kweek-, rontgen- en nucleaire bevindingen en operatieverslagen bevestigt op grond van radiologisch beeld, multipele kweken en kenmerkende PA een evidente invasieve pulmonale infectie met Mycobacterium kansasii. Aanwijzingen voor een onderliggende afweerstoornis zijn er niet, behoudens de lokale bronchiectasieen en emfyseem.

Multidisciplinair overleg met nucleaire geneeskunde en mycobacteriele experts ondersteunt het advies uit F. om aangetoonde invasieve M kansasii infecties in principe langdurig na te behandelen met antimycobacteriele combinatietherapie. Nu echter inmiddels 10 maanden verstreken zijn na de resectie die mogelijk in toto is geweest, zullen wij eerst een controle CT scan en sputumonderzoek doen om na te gaan of nabehandeling nog opportuun is.

Uw vraag waardoor de afwijkingen op de CT-scan konden worden verklaard is daarmee beantwoord: een bewezen M. kansasii infectie. De gedachte van patient dat zijn uiteenlopende klachten en de longafwijkingen door een schimmelinfectie en met name een mucormycose (voorheen zygomycose) worden verklaard, kunnen wij op geen enkele wijze ondersteunen. Pulmonale of gedissemineerde mucormycose is een extreem zeldzame aandoening, die meestal bij immuungecompromitteerde patienten voorkomt, vrijwel altijd snel progessief en fataal is, en waar de eerder gebruikte fluconazoll en itraconazol overigens niet actief tegen zijn. Essentieel is dat een dergelijke infectie in ieder geval aanleiding moet geven tot structurele veranderingen op de plaats van infectie (b.v. Op CT of PET scan), tekenen van ontsteking, een typisch beeld bij pathologisch anatomisch onderzoek, en aangetoond moet worden met kweek of PCR. Aan geen van deze criteria is voldaan. Er is in de tot op heden verrichte onderzoeken geen sprake van enige aangetoonde infectiehaard, laat staan met deze hypothetische verwekker.

De tot de operatie in januari 2013 aanwezige afwijkingen zijn geheel verklaard door een andere verwekker, en tonen pathologisch-anatomisch geen enkele overeenkomst met een eventuele mycose.

Conclusies:

1. Status na invasieve pulmonale Mycobacterium kansasii infectie, operatief        behandeld, follow up met CT en kweken/PCR volgt.

2. Geen aanwijzingen voor invasieve schimmelinfectie.

Bovenstaande met pt besproken in aanwezigheid van klachtenbemiddelaar G. (op verzoek van patient) en H..

Patient is wel bereid de CT en sputumonderzoek te ondergaan, maar persisteert in de mening dat er al laren een zygomycose aanwezig is, die o.a. de uretritis en de postoperatieve wonddehiscentie heeft veroorzaakt, alle genezen dank zijde door hem zelf voorgeschreven posaconazol. Kweken of ander onderzoek naar schimmels heeft volgens hem geen zin omdat hij posaconazol gebruikt, en dat niet wenst te stoppen. Nogmaals besproken dat dergelijke bewijzen uit het ongerijmde niet opgaan.”

Verweerder heeft de huisarts van klager ingelicht per brief van 22 november 2013.

Bij brief van 28 augustus 2014 is de huisarts nader geïnformeerd naar aanleiding van de CT-thorax en het sputumonderzoek. Conclusie was dat er geen tekenen van pulmonale infectie waren en dat nabehandeling niet meer opportuun was.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven en samengevat- dat verweerder het dossier betreffende klager niet goed heeft bijgehouden. Daarnaast heeft verweerder tegen de huisarts van klager over hem gelogen en hem belasterd. Verweerder heeft alles wat wees op een schimmelinfectie genegeerd evenals de klachten van het urogenitale systeem. Verweerder heeft geen juiste diagnose gesteld op zorgvuldige wijze. Er is geen PCR gemaakt tijdens de diagnostiek. Verweerder wist volgens klager dat klager een gevaarlijke gespreide schimmelinfectie had maar hem heeft weggestuurd onder voorwendselen.

             4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Voor zover nodig wordt hieronder nader ingegaan op het verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

In het medisch dossier neemt de arts alle gegevens op over de gezondheid van de patiënt en over de uitgevoerde verrichtingen, voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Een aantal stukken waarvan klager aangeeft dat ze niet in het dossier zitten blijken daar wel degelijk deel van uit te maken. Voor zover klager de AIOS een e-mailbericht heeft gestuurd kan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat deze niet in het dossier is gevoegd gelet op de persoonlijke verwijtbaarheid in het tuchtrecht. Andere notities zijn opgenomen in de voortgangsverslagen van 11 november 2013 en 20 november 2014. Een brief van de patiëntvertrouwenspersoon maakt geen deel uit van het patiëntendossier. Het (gedeelte van het) medisch dossier van klager zoals bij deze tuchtklachtprocedure ingebracht voldoet aan de gestelde eisen van een medisch dossier.

Op verzoek van de huisarts heeft verweerder de voortgang van het onderzoek naar klagers klachten op 21 oktober 2013 besproken. Het telefonisch verslag en het door verweerder aangevoerde in het verweer geeft geen aanwijzingen dat verweerder daarbij heeft gelogen. Hoe de huisarts van klager dit telefoongesprek aan klager heeft verwoord kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten.

Naar het oordeel van het college heeft verweerder op basis van de hem ter beschikking gestelde informatie kunnen concluderen dat er geen aanwijzingen bestaan voor een schimmelinfectie bij klager. Dat klager daar, op theoretische gronden, van overtuigd blijft, maakt dit niet anders. Dat verweerder daarbij alles wat, naar klagers idee, zou wijzen op een schimmelinfectie heeft genegeerd is geenszins gebleken. Verweerder heeft met klager besproken dat ‘plassen van slijm’ geen bekende uiting is van zygomycose en heeft voorts zorgvuldig gehandeld door klager aan te geven dat hij als internist zich voornamelijk zou richten op de pulmonale klachten van klager. Klager had tevens contact met een uroloog.

Natriumbicarbonaat is niet beschreven als geneesmiddel tegen infecties. Dat er een causaal verband zou zijn tussen de zelfmedicatie van klager van verschillende antifungale middelen en de door klager ervaren klachten stond voor verweerder niet vast. Het college volgt verweerder in zijn verweer omtrent dit klachtonderdeel.

Wat betreft de bejegening neemt het college hetgeen verweerder daaromtrent heeft aangevoerd in zijn verweer over. Verweerder heeft zijn werkwijze uitgebreid beschreven en uitgebreid onderzoek gedaan bij klager. Hij merkt op dat hij het betreurt dat klager zich niet geholpen voelt. Het staat klager vrij om de inzichten van verweerder niet te accepteren, maar dat verweerder daarbij klager niet als patiënt maar als object heeft behandeld vindt geen steun in de stukken.

Naar aanleiding van afspraken met de AIOS zou klager driemaal sputum inleveren. Het is niet duidelijk wat de oorzaak is geweest voor het delay tussen het polikliniekbezoek en de aankomst van de monsters in het ziekenhuis. De oorzaak kan zowel bij klager als het ziekenhuis liggen, maar van een tuchtrechtelijk verwijt in de richting van verweerder persoonlijk kan geen sprake zijn.

Dat verweerder een PCR heeft genoemd als diagnostisch middel maar daarvoor in de loop van het onderzoekstraject geen reden meer zag kan naar het oordeel van het college de tuchtrechtelijke toets doorstaan. Alleen als er anamnestisch, klinisch, biochemisch of radiologisch enige verdenking zou bestaan op een infectie is gerichte moleculaire diagnostiek zinvol.

Verweerder heeft zorgvuldig onderzoek gedaan en met zijn conclusie, dat er geen aanwijzingen zijn voor het bestaan van een schimmelinfectie bij klager, is verweerder binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening gebleven.

5.3

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. Feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1       In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 20 augustus 2019 is dat debat voortgezet.

4.2       Met zijn beroep beoogt klager, zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege, zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hij heeft zijn klacht in beroep herhaald en nader toegelicht.

4.3       De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Primair heeft hij zich op het standpunt gesteld dat klager niet-ontvankelijk moet worden verklaard in het beroep. Subsidiair heeft hij geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.4       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat klager in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kan voorleggen die in de oorspronkelijke klacht aan het Regionaal Tuchtcollege zijn voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klager daarin dus niet worden ontvangen.

4.5

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege overigens niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: K.E. Mollema, voorzitter, S.M. Evers en M.W. van Zandbergen, leden-juristen en R. Heijligenberg en T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 17 september 2019.

                                    Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.