Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2019:202 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.426
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2019:202 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 25-07-2019 |
| Datum publicatie: | 25-07-2019 |
| Zaaknummer(s): | c2018.426 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen huisarts. Klager is meermalen gezien door de huisarts en een collega in verband met verschillende klachten. Op enig moment heeft een (andere) collega van de huisarts op verzoek van klager een PSA-meting laten doen. Na onderzoek is gebleken dat sprake is van een vergevorderd prostaatcarcinoom met botmetastasen. Klager verwijt de huisarts 1) dat zij de langere tijd bestaande klachten (waaronder spierpijn en spierstijfheid) niet serieus heeft genomen terwijl dergelijke klachten indicaties zijn voor prostaatkanker, 2) dat zij heeft nagelaten in het kader van de vroeg opsporing een PSA-meting te laten doen, en 3) dat zij niet heeft samengewerkt met collega’s. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klachten van klager ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en verwerpt het beroep van klager. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2018.426 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., huisarts, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. M.C. Hazenberg, verbonden aan de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 18 april 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van
4 oktober 2018, onder nummer 2018/145 heeft dat College de klacht afgewezen.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Op 19 april 2019 is bij het Centraal Tuchtcollege nog binnengekomen een brief van klager, gedateerd 18 april 2019, met bijlagen.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2018.427 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 mei 2019, waar zijn verschenen klager en de huisarts, bijgestaan door mr. Hazenberg.
De zaak is over en weer toegelicht. Klager heeft dat gedaan aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“(…) 2. De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:
2.1. Verweerster is werkzaam als huisarts in de Huisartsenpraktijk B. (hierna: de praktijk) te B.. Verweerster is prakijkhoudster. In de praktijk zijn nog andere huisartsen werkzaam, en af en toe - tijdens vakanties, ziekte en dergelijke - is tevens een waarnemer werkzaam in de praktijk.
Klager was tot medio april 2018 patiënt van de praktijk.
2.2. De afgelopen jaren is klager meermalen op consult geweest bij verweerster, in verband met verschillende klachten. Daarnaast is klager meermalen gezien door de collega’s van verweerster en de vaste waarnemer van de praktijk (verweerster in de zaak 2018/187).
2.3. In augustus 2015 is klager, in verband met stijfheid in rug en benen, door de waarneemster verwezen naar de fysiotherapeut en de neuroloog, en is een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom (onderrug) gemaakt. Door de neuroloog werden geen afwijkingen geconstateerd en op de röntgenfoto waren geen afwijkingen te zien.
2.4. Op 28 september 2015 heeft verweerster bij klager een rectaal toucher uitgevoerd in verband met anale klachten.
In het medisch dossier is ten aanzien van dit consult het volgende genoteerd:
“28.09.2015 C
S zou al jaren sperti gebruiken vanwege aambei, nu echter niet voldoende effect en blijft zwelling voelbaar aan de buitenzijde, zou geen obstipatie hebben
O stevige zwelling , voelt aan als vaster dan aambei, lijkt meer grote mareske danwel soort poliep en niet hemorroid zelf, RT wel gevoelig.
E K96.00 (Hemorroiden)
P ”
2.5. Op 28 maart 2018 heeft een collega van verweerster op verzoek van klager een Prostaat Specifiek Antigeen-meting (hierna: PSA-meting) laten doen. Er bleek sprake te zijn van een sterk verhoogde waarde. Klager werd vervolgens verwezen naar de uroloog. Bij aanvullend onderzoek bleek er sprake te zijn van een vergevorderd prostaatcarcinoom met botmetastasen.
2.6. Medio april 2018 heeft klager de behandelrelatie met de praktijk beëindigd en zich ingeschreven bij een andere huisartsenpraktijk.
3. De klacht en het standpunt van klager
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:
1. de sinds 2013 bestaande klachten - zoals spierpijn/-stijfheid, verminderde conditie, plasproblemen, en de spontane fractuur d.d. 19 juni 2013 in het rechterbekken- niet serieus heeft genomen, terwijl dergelijke klachten indicaties zijn voor prostaatkanker;
2. heeft nagelaten in het kader van de vroeg opsporing, rekening houdend met de leeftijd van klager (69 jaar), om een PSA-meting te laten doen. Klager is van mening dat hem vanaf zijn 60e jaar minstens eenmaal per jaar een PSA test had moeten worden aangeboden;
3. niet heeft samen gewerkt met de collega’s in de praktijk; als alle klachten van klager bij elkaar waren genomen, dan had verweerster een reeks symptomen gezien die passen bij prostaatkanker.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1. Bij klager is geconstateerd dat hij lijdt aan een vergevorderd prostaatcarcinoom met botmetastasen. Het College realiseert zich dat dit voor klager zeer ingrijpend is. Toch zal het College de klacht zakelijk moeten beoordelen, waarbij het niet gaat om de vraag of het professioneel handelen beter had gekund, maar of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.
5.2. Daarnaast staat in het tuchtrecht het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Verweerster kan geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen of nalaten door anderen.
5.3. Ten aanzien van het 1e klachtonderdeel:
5.3.1 Het College stelt voorop dat er geen typische klachten zijn die een directe aanleiding zouden moeten vormen om de diagnose prostaatcarcinoom te overwegen. Mictieklachten en/of onbegrepen botpijnen van met name de rug zijn wel signalen die bij mannen op middelbare leeftijd een vermoeden op prostaatkanker kunnen vormen. Klachten van verminderde conditie en spierpijn/stijfheid in de spieren daarentegen - zoals door klager wel wordt beweerd – behoren daar echter niet toe.
5.3.2 Verweerster heeft gemotiveerd aangevoerd dat zij adequaat heeft gereageerd op de tijdens de consulten door klager geuite klachten, dat zij de juiste diagnose heeft gesteld en dat zij het juiste beleid daarop heeft bepaald.
5.3.3 Na bestudering van het medisch dossier heeft het college geconstateerd dat de klachten waarmee klager verweerster heeft geconsulteerd niet specifiek wezen in de richting van een prostaatprobleem. Ook zijn er geen klachten naar voren gekomen die verweerster eerder op het spoor van een prostaatcarcinoom hadden moeten zetten.
Klager stelt weliswaar dat hij sinds 2013 onder meer last had van plasproblemen (mictieklachten) - hetgeen een prostaatgerelateerde klacht kan zijn - en dat hij deze klachten ook heeft geuit in de praktijk, maar voor zover het college het medisch dossier van klager heeft kunnen inzien staat hieromtrent niets genoteerd en heeft verweerster er dus kennelijk geen kennis van kunnen nemen. Volgens verweerster heeft klager eventuele plasproblemen (mogelijk een klinisch symptoom van een prostaatprobleem) ook niet aan de orde gesteld tijdens een consult bij haar.
In de spontane fractuur van juni 2013 – door klager ter sprake gebracht tijdens het mondelinge verhoor - ziet het college geen aanleiding om te concluderen, mede gelet op hetgeen reeds is overwogen, dat verweerster die fractuur als een prostaatgerelateerde klacht had moeten beschouwen.
5.3.4 Onbegrepen botpijnen bij oudere mannen (met name in de rug of bekken) kunnen aanleiding zijn om verder onderzoek te doen met de mogelijkheid van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom als differentiaal diagnostische overweging. In augustus 2015 heeft röntgenonderzoek plaatsgevonden. Daaruit is niet gebleken dat er op dat moment al sprake was van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Immers, op de toen gemaakte foto van de onderrug werden geen bijzonderheden gezien. Er waren dus kennelijk ook geen aanwijzingen voor botafwijkingen, passend bij metastasen. Dat er bij klager al in 2014 sprake zou zijn van prostaatkanker met uitzaaiingen, zoals door hem wordt gesteld, is met deze uitslag weliswaar niet volledig uitgesloten maar toch wel beduidend minder waarschijnlijk. In ieder geval is er adequaat gereageerd op de toen gepresenteerde klachten.
5.3.6 Alles overziend is het college van oordeel dat het verwijt jegens verweerster - dat zij de klachten van klager, ook in samenhang bezien, niet serieus heeft genomen - niet gegrond is. Verweerster heeft immers adequaat op de klachten van klager gereageerd. Bovendien was er ten tijde van de consulten bij verweerster, gelet op de aard van de door klager geuite klachten, geen sprake van signalen die verweerster eerder op het spoor van de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom hadden moeten zetten. Dit eerste klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.
5.4. Ten aanzien van het 2e klachtonderdeel:
5.4.1 Verweerster heeft in haar verweerschrift aangevoerd dat uit de geldende richtlijnen NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen en de Multidisciplinaire Richtlijn Prostaatcarcinoom niet volgt dat zij (eerder) een PSA-test had moeten verrichten.
Het college merkt op dat een algemene screening naar prostaatkanker door middel van het meten van PSA-waarden bij mannen van 60 jaar en ouder in Nederland niet gebruikelijk is; het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-meting aan mannen zonder klachten wordt zelfs ontraden. Immers, niet is bewezen dat PSA-screening tot minder mortaliteit of betere kwaliteit van leven leidt. In tegenstelling tot hetgeen door klager wordt beweerd, is het dus niet gebruikelijk dat bij alle mannen vanaf 60 jaar standaard de PSA moet worden gemeten.
5.4.2 Zoals reeds onder 5.3.3 aan de orde is gesteld, wezen de klachten waarmee klager verweerster heeft geconsulteerd niet specifiek in de richting van een prostaatprobleem. Er bestond dus ook geen indicatie om onderzoek in die richting te doen en/of het PSA van klager te bepalen.
5.4.4 Nu uit de overgelegde stukken niet is gebleken dat klager tijdens een consult bij verweerster heeft verzocht om een PSA bepaling en bovendien een jaarlijkse screening niet gebruikelijk is en er verder geen (medische) indicatie bestond om een PSA bepaling te doen, concludeert het college dat verweerster ten aanzien van het tweede klachtonderdeel geen (tuchtrechtelijk) verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.
5.5 Ten aanzien van het 3e klachtonderdeel:
Dit tijdens het mondeling verhoor door klager naar voren gebrachte klachtonderdeel is naar het oordeel van het college niet gegrond. Immers, er is geen aanwijzing dat in de periode dat verweerster werkzaam was in de praktijk er sprake was van een reeks symptomen passend bij prostaatkanker. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) van een patiënt is in de praktijk te allen tijde beschikbaar voor verweerster en haar collega’s. Zoals reeds aan de orde gesteld, is het college van oordeel dat gelet op de aard van de geuite klachten er op het moment van behandeling van klager geen sprake was van een kenmerkende opeenstapeling van klinische symptomen, passend bij een prostaatcarcinoom. Het college kan zeker het standpunt van klager begrijpen dat hij graag had gewild dat bij hem eerder een PSA-test zou zijn afgenomen en gelet op de kennis achteraf was dit wellicht ook beter geweest. Dit maakt het tuchtrechtelijke oordeel over de toenmalige handelswijze van verweerder echter niet anders.
Ook dit klachtonderdeel dient te worden afgewezen.
5.6 Conclusie:
Alles overziend heeft verweerster op zodanige wijze gehandeld zoals dat van een redelijk bekwaam handelend huisarts verwacht mocht worden. De klacht zal op alle onderdelen als kennelijk ongegrond worden afgewezen. (…)”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.
4.2 De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
4.3 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de huisarts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk opnieuw gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 21 mei 2019 is dat debat voortgezet.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege hecht eraan eerst op te merken dat de diagnose die de uroloog bij klager heeft gesteld zeer valt te betreuren, maar dat het bij de beoordeling van het klachtwaardig geachte handelen gaat en thans dit beroep alleen gaat en behoort te gaan over de vraag of de huisarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld waarbij wetenschap achteraf buiten beschouwing moet blijven. Evenals het Regionaal Tuchtcollege wordt ook in beroep vooropgesteld dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het professionele handelen van de huisarts niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de huisarts bij haar beroepsmatige handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. I n het tuchtrecht staat het persoonlijk handelen van de huisarts centraal. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij hetgeen het Regionaal Tuchtcollege daarover onderin overweging 5.1 en 5.2 van de beslissing waarvan beroep heeft overwogen.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege is evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat uit het zeer uitgebreide medisch dossier van klager niet kan worden afgeleid dat klager klachten had die specifiek wezen in de richting van een prostaatcarcinoom. Evenmin zijn uit het medisch dossier van klager klachten naar voren gekomen die voor de huisarts eerder aanleiding hadden moeten vormen om de diagnose prostaatcarcinoom te overwegen. Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel onderschrijft het Centraal Tuchtcollege dan ook hetgeen in overweging 5.3.1. tot en met 5.3.3. van de beslissing waarvan beroep is overwogen. Aan die overwegingen wordt toegevoegd dat in het medisch dossier van klager op 19 juni 2013 staat genoteerd “spontane fractuur dig IV pathologische fractuur op basis van enchondroom”. Ter zitting heeft de huisarts desgevraagd verklaard dat deze melding in het medisch dossier niet ziet op een spontane fractuur van het bekken zoals aanvankelijk door klager is betoogd, maar op een fractuur veroorzaakt door een goedaardige kraakbeentumor aan de vierde vinger. Een dergelijke tumor wijst niet in de richting van het bestaan van een prostaatcarcinoom, zodat de huisarts ook op dat moment niet de diagnose prostaatcarcinoom in overweging hoefde te nemen.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich verder met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in overweging 5.3.4 tot en met 5.3.6 van de beslissing waarvan beroep. Dit met dien verstande dat waar in overweging 5.3.4 staat
“ In augustus 2015 heeft röntgenonderzoek plaatsgevonden. Daaruit is niet gebleken dat er op dat moment al sprake was van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Immers, op de toen gemaakte foto van de onderrug werden geen bijzonderheden gezien. Er waren dus kennelijk ook geen aanwijzingen voor botafwijkingen, passend bij metastasen. Dat er bij klager al in 2014 sprake zou zijn van prostaatkanker met uitzaaiingen, zoals door hem wordt gesteld, is met deze uitslag weliswaar niet volledig uitgesloten maar toch wel beduidend minder waarschijnlijk. In ieder geval is er adequaat gereageerd op de toen gepresenteerde klachten.”
moet worden gelezen:
“In augustus 2015 heeft röntgenonderzoek plaatsgevonden. Op de toen gemaakte foto van de onderrug werden geen bijzonderheden gezien. Dat er bij klager al in 2014 sprake zou zijn van prostaatkanker met uitzaaiingen, zoals door hem wordt gesteld, is met deze uitslag weliswaar niet uitgesloten maar toch wel minder waarschijnlijk. In ieder geval is er adequaat gereageerd op de toen gepresenteerde klachten.”
De overwegingen 5.3.4 tot en met 5.3.6 van het Regionaal Tuchtcollege worden met deze correctie overgenomen.
4.8 Dit alles leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege op goede gronden het eerste klachtonderdeel heeft afgewezen.
4.9 Op grond van de stukken en hetgeen over en weer ter terechtzitting door partijen nog naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege het tweede en derde klachtonderdeel terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met de overwegingen 5.4 tot en met 5.6 en maakt deze tot de zijne. Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft bij het Centraal Tuchtcollege ook in zoverre niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.
4.10 Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht op alle onderdelen ongegrond heeft verklaard. Het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; W.P.C.M. Bruinsma en
E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en M. van Bergeijk en M.K. Dees, leden-beroepsgenoten en J.S. Heidstra, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 25 juli 2019.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.