ECLI:NL:TGZCTG:2019:194 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.435

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:194
Datum uitspraak:	25-07-2019
Datum publicatie:	25-07-2019
Zaaknummer(s):	c2018.435
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Verweerster stelt tijdens het spreekuur voor klager te onderzoeken. Klager maakt bezwaar tegen de aanwezigheid van een co-assistent bij dat onderzoek waarop de chirurg besluit het onderzoek, nu hiervoor geen dringende en directe indicatie was en nu klager op korte termijn een afspraak bij zijn ‘vaste’ chirurg zou maken, achterwege te laten. Klager verwijt verweerster dat zij zijn verzoek niet heeft gehonoreerd, haar zorgplicht heeft geschonden en voorts dat de dossiervoering ontoereikend is. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.435 van:

A.    wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 2 mei 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 september 2018, onder nummer 18/173, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 juni 2019, waar zijn verschenen klager, en de chirurg, bijgestaan door mr. De Ridder voornoemd.

De zaak is ter terechtzitting over en weer toegelicht. Mr. De Ridder heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Klager, geboren op 20 oktober 1971, had op 2 maart 2018 een consult bij verweerster. Verweerster is als gastro-enterologisch chirurg werkzaam in het D. in B.

2.2       Klager heeft in het verleden meerdere behandelingen en ingrepen gehad in verband met fissura ani. Op 18 september 2017 is klager bij een collega van verweerster (collega A) op het spreekuur geweest in verband met anale pijn.

2.3       Klager is bij verweerster op 2 maart 2018 op het spreekuur geweest. Bij dit spreekuur was een co-assistent aanwezig. Het spreekuur is aangevangen zonder dat verweerster bij klager heeft geïnformeerd of er bezwaar tegen de aanwezigheid van de co-assistent was. Klager heeft bij de aanvang van het spreekuur geen bezwaar gemaakt tegen de aanwezigheid van de co-assistent. Klager heeft in de loop van het spreekuur, en wel nadat verweerster klager heeft voorgesteld onderzoek te verrichten, bezwaar gemaakt tegen de aanwezigheid van de co-assistent bij dit onderzoek.  Verweerster heeft op dat moment aangegeven dat zij geen onderzoek wilde verrichten buiten aanwezigheid van de co-assistent. Het onderzoek heeft niet plaatsgevonden en de co-assistent is aanwezig gebleven. Het consult is vervolgens afgesloten met de afspraak dat klager contact zou opnemen met de specialist die hem eerder behandelde en binnen enkele weken na een sabbatical zijn werkzaamheden weer zou hervatten (collega B).

2.4       In het medisch dossier is over het consult van 2 maart 2018 opgenomen:  “(…)

A: meer pijn, zwelling en bloed

moeizame ontlasting ww movicolon

eerder bij [naam collega A], maar wil niet meer bij [naam collega A]

LO: wil niet onderzocht worden met co ass erbij

(…)

Beleid: Nogmaals uitleg conservatieve maatregelen

evt uit vicieuze cirkel halen met Botox

Wil afwachten tot [naam collega B] terug is.”          

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

1)                 verweerster het verzoek van klager, inhoudende dat de co-assistent de spreekkamer zou verlaten, niet heeft gehonoreerd;

2)                 verweerster een ongegronde diagnose heeft gesteld;

3)                 verweerster haar zorgplicht heeft geschonden;

4)                 de dossiervoering ontoereikend is (summiere beschrijving van het spreekuur, zonder vermelding van het incident en de naam van de co-assistent).

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Klager heeft een dag voor de zitting telefonisch verzocht de zitting aan te houden, omdat hij het verweerschrift niet heeft ontvangen. Het college wijst dit verzoek af. Aan deze afwijzing ligt ten grondslag dat het verweerschrift klager per aangetekende post is toegezonden. Het college heeft van het postbedrijf vernomen dat het stuk niet is afgehaald en wordt teruggezonden. Het niet afhalen van een poststuk komt voor rekening en risico van klager.

Het college heeft klager overigens onmiddellijk na voormeld telefonisch verzoek klager via de e-mail het verweerschrift toegezonden. Het college heeft klager dringend in overweging gegeven ter zitting te verschijnen om zijn verzoek tot aanhouding toe te lichten. Klager heeft aan dit verzoek geen gevolg gegeven. Het is het college niet gebleken van bijzondere omstandigheden op grond waarvan zou kunnen worden aangenomen dat klager van het niet ontvangen van het verweerschrift geen verwijt is te maken.

5.2       Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Klachtonderdelen 1 en 2

5.3       De klachtonderdelen 1 en 2 lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Hiertoe overweegt het college als volgt. In artikel 7:459 BW is bepaald dat de hulpverlener verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uitvoert buiten de waarneming van anderen dan de patiënt, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat de verrichtingen kunnen worden waargenomen door anderen. Hoofdregel is dat de patiënt het recht heeft om de aanwezigheid van een co-assistent te weigeren. Indien de patiënt een beroep doet op dit recht, zal dit moeten worden gehonoreerd.

5.4       Het spreekuur is aangevangen in aanwezigheid van de co-assistent zonder dat klager hiertegen bezwaar heeft gemaakt. Klager heeft bezwaar gemaakt tegen de aanwezigheid van de co-assistent bij het onderzoek. Verweerster heeft op dat moment de aanwezigheid van de co-assistent met klager besproken, in die zin dat zij klager de keuze heeft gegeven zich te laten onderzoeken in aanwezigheid van de co-assistent of te accepteren dat geen onderzoek zou plaatsvinden.  Ten aanzien van het verrichten van onderzoek bij klager heeft verweerster ter zitting toegelicht dat zij dit onderzoek wilde uitvoeren om klager het gevoel te geven dat zij zijn klachten serieus nam, om iets voor hem te kunnen doen en omdat het onderzoek – omdat zij klager nooit eerder had bezien - mogelijk nadere informatie op zou leveren over de wijze waarop de klachten van klager zouden kunnen worden behandeld. Het onderzoek was volgens haar echter niet strikt geïndiceerd omdat de diagnose ook zonder dit onderzoek op verantwoordde wijze kan worden gesteld, zodat het afzien van het onderzoek – zeker nu klager op relatief korte termijn bij de hem oorspronkelijk behandelend specialist terecht kon – verantwoord was. Verweerster heeft toegelicht dat zij klager deze keuze heeft voorgelegd omdat zij de ontstane sfeer tijdens het consult niet als aangenaam ervaarde, er geen vertrouwensband tussen haar en klager ontstond en geen sprake was van een situatie die geen uitstel duldde.

5.5       Reflecterend op het consult van 2 maart 2018 heeft verweerster ter zitting aangegeven dat het beter was geweest dat zij had gepoogd minder uitleg te gegeven aan klager en meer vragen aan hem had gesteld over de klachten die hij ervaarde. Ook heeft zij aangegeven dat zij als gevolg van de ontstane moeizame sfeer tijdens het spreekuur zij mogelijk te veel gefocust is geweest op het voorkomen van (bewijs-) problemen indien omtrent haar zou worden geklaagd.

5.5       Het college is met verweerster van oordeel dat haar handelen beter had gekund. Het verdient aanbeveling dat reeds bij de aanvang van het consult de aanwezigheid van een co-assistent aan de orde wordt gesteld. Ook de communicatie met klager had – zoals verweerster ook zelf naar voren heeft gebracht – beter gekund. De enkele omstandigheid dat het beroepsmatig handelen beter had gekund is echter – zoals reeds is overwogen in 5.2 - onvoldoende voor het oordeel dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

Uit hetgeen klager in zijn klaagschrift naar voren heeft gebracht volgt geenszins dat – gelet op hetgeen in de beroepsgroep gebruikelijk is en de reeds voorhanden zijnde informatie - verweerster klager op onjuiste of onvolledige wijze heeft voorgelicht of uitgevraagd omtrent zijn klachten.

Van het stellen van een “ongegronde diagnose” is evenmin sprake. Nog daargelaten dat klager dit standpunt niet heeft onderbouwd, leiden de klachten en de uit het medisch dossier bekende voorgeschiedenis zonder meer tot de door verweerster gestelde diagnose. Met verweerster is het college van oordeel dat lichamelijk onderzoek niet strikt was geïndiceerd. Er was geen sprake van een situatie die tot acuut ingrijpen noopte. De situatie waarmee verweerster door klager werd geconfronteerd week niet af van de situatie die reeds op 18 september 2017 door collega A was beoordeeld en waarvoor collega A een behandeling had voorgeschreven.

Uit het medisch dossier en hetgeen klager naar voren heeft gebracht volgt, dat op het moment dat klager te kennen heeft gegeven dat hij niet wenste te worden onderzocht in het bijzijn van de co-assistent, verweerster het voorgestelde onderzoek niet heeft verricht. Verweerster heeft ervoor gekozen klager de in 3.2 bedoelde keuze voor te leggen.

Hoewel het college zich had kunnen voorstellen dat verweerster de keuze had gemaakt om het verzoek van klager in te willigen en klager voor te stellen het onderzoek te verrichten in het bijzijn van een ander dan de co-assistent, is de keuze van verweerster geenszins onverdedigbaar. Er was geen sprake van een situatie die acuut medisch ingrijpen noodzakelijk maakte, het voorgestelde onderzoek was niet strikt geïndiceerd en verweerster heeft met klager de afspraak gemaakt dat hij zich zal wenden tot collega B.

Het college wijst deze klachtonderdelen dan ook af.

Klachtonderdeel 3

5.9       Als derde klachtonderdeel stelt klager dat verweerster haar zorgplicht heeft geschonden. Ook deze stelling heeft klager niet onderbouwd. Voor zover dit klachtonderdeel erop ziet dat verweerster geen onderzoek heeft verricht en met klager heeft afgesproken dat hij zich tot collega B zal wenden, verwijst het college naar hetgeen is overwogen ten aanzien van de klachtonderdelen 1 en 2. Het college acht ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel 4

5.10     Verweerster heeft in het medisch dossier van klager opgenomen dat hij niet onderzocht wilde worden in bijzijn van de co-assistent en heeft daarin op zakelijk wijze weergegeven hoe het consult op 2 maart 2018 is verlopen. Het college acht deze weergave in het medisch dossier voldoende voor de continuïteit van zorg en daarmee toereikend. Ook dit klachtonderdeel acht het college ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager is in beroep gekomen tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Blijkens zijn beroepschrift is het beroep beperkt tot de klachtonderdelen 1, 3 en 4, inhoudende dat de chirurg het verzoek van klager dat de co-assistent de spreekkamer zou verlaten niet heeft gehonoreerd, dat zij haar zorgplicht heeft geschonden door klager vervolgens niet te onderzoeken en dat de dossiervoering ontoereikend is. Klager concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2  De chirurg voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het

beroep.

4.3  Met betrekking tot het eerste en het derde klachtonderdeel oordeelt het

Centraal Tuchtcollege als volgt.

Ter terechtzitting in beroep heeft de chirurg verduidelijkt dat zij werkzaam is in een opleidingsziekenhuis en dat het om die reden gebruikelijk is dat er een co-assistent bij de spreekuren en bij de tijdens de spreekuren eventueel te verrichten onderzoeken aanwezig is. Het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat klager hiervan op de hoogte was nu de mogelijkheid van de aanwezigheid van een co-assistent bij de spreekuren niet alleen op een bordje bij de balie vermeld staat, maar klager al meerdere malen in het ziekenhuis op consult was geweest en het aannemelijk is dat bij die eerdere consulten ook een co-assistent aanwezig was. Gelet op deze in het ziekenhuis gebruikelijke gang van zaken lag het niet op de weg van de chirurg om bij aanvang van het spreekuur aan klager te vragen of hij bezwaar had tegen de aanwezigheid van een co-assistent, maar was het aan klager om dit aan te geven. Dit heeft klager aanvankelijk niet gedaan. Pas toen de chirurg voorstelde klager te onderzoeken heeft hij bezwaar gemaakt tegen de aanwezigheid daarbij van de co-assistent. Desgevraagd heeft de chirurg ter terechtzitting in beroep verklaard dat zij toen heeft besloten het lichamelijk onderzoek achterwege te laten nu hiervoor geen directe en dwingende indicatie aanwezig was. Zij heeft aan klager voorgesteld bij zijn ‘vaste’ chirurg, die een maand later terug zou keren van zijn sabbatical, een afspraak te maken. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen bedenkingen bij deze handelwijze. Voor zover het beroep van klager zich richt tegen de ongegrondverklaring van het eerste en derde klachtonderdeel slaagt het daarom niet.

4.4       Voor wat betreft het vierde klachtonderdeel onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het college in eerste aanleg dat hetgeen de chirurg in het medisch dossier heeft opgenomen voldoet aan de daaraan te stellen eisen zodat het beroep van klager ook op dit punt faalt.

4.5       Het voorgaande betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen 1, 3 en 4 terecht ongegrond heeft bevonden. Het beroep van klager moet daarom worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; B.J.M. Frederiks en

E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en R.E.F. Huijgen en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 juli 2019.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.