ECLI:NL:TGZCTG:2019:118 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.199

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:118
Datum uitspraak:	07-05-2019
Datum publicatie:	07-05-2019
Zaaknummer(s):	c2018.199
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg, tevens gericht tegen drie andere chirurgen van dezelfde afdeling van het ziekenhuis. Klagers zijn de zoon en dochter van de overleden patiënt. Na een goed verlopen operatie en een aansluitend verblijf in een verpleeghuis wordt patiënt opnieuw met klachten opgenomen in het ziekenhuis. Klagers verwijten de vier chirurgen, onder wie verweerder als eerste operateur en hoofdbehandelaar, dat 1) patiënt na de operatie ten onrechte is ontslagen uit het ziekenhuis en zijn klachten werden gebagatelliseerd, 2) bij de acute heropname zes dagen later geen adequaat diagnostisch traject is gevolgd en dat is nagelaten een spoedecho te maken, 3) ondanks contra-indicatie vijf dagen nadien contrastvloeistof tot diagnostiek is toegediend hetgeen onherstelbare nierbeschadiging tot gevolg heeft gehad en dat 4) dat te lang is gewacht met het reageren op de ophoping van vocht in de buik van patiënt in de hoop op spontane genezing. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.199 van:

1                    A., en

2                    B.,

beiden wonende te C.,

appellanten, klager respectievelijk klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. D. Vermaat, advocaat te Barendrecht,

tegen

D., chirurg, werkzaam te E.,

verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. en B. - hierna appellanten - hebben op 17 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen D. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van

3 april 2018, onder nummer 2017-116a, heeft dat College de klacht afgewezen.

Appellanten zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De chirurg heeft geen verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 maart 2019, waar zijn verschenen de gemachtigde van appellanten, mr. Vermaat voornoemd en de chirurg. Appellanten zijn niet ter terechtzitting verschenen.

Mr. Vermaat heeft pleitaantekeningen overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

            “ 2.      De feiten

            2.1       Klager en klaagster zijn de kinderen van de heer F., geboren in 1930, die is overleden op 9 oktober 2013 (hierna te noemen: patiënt). Patiënt was bekend met onder andere COPD Gold 2, chronische nierfunctiestoornissen, prostaatcarcinoom, hypertensie, mitralis insufficiëntie, chronische nicotine abusus en depressie. In 2009 had patiënt een radicale prostatectomie ondergaan en in 2012 een gecompliceerd verlopen bypassoperatie met aortaklepvervanging. Re-thoracotomie was toen noodzakelijk waarna een pneumonie optrad.

            2.2       Patiënt is de periode van 23 mei tot 11 juli 2013 behandeld op de afdeling Maag- Darm- Leverziekten/interne geneeskunde van het G. te E. (hierna te noemen: het ziekenhuis) in verband met chronisch recidiverende pijnklachten in de rechter bovenbuik en misselijkheid. Bij analyse door middel van een CT-scan van het pancreas (alvleesklier), endo-echografie met punctie, alsmede een PET-scan werd een verdachte pathologische structuur ter hoogte van de pancreaskop gevonden.

            2.3       Na multidisciplinair overleg is patiënt vervolgens doorverwezen naar de polikliniek chirurgie van het ziekenhuis, waar verweerder werkzaam is als chirurg. Afdeling chirurgie 2 van het ziekenhuis is een gespecialiseerde afdeling voor gastro-intestinale en oncologische chirurgie.

            2.4       Verweerder heeft patiënt op 18 juli 2013 op consult gezien. Patiënt had klachten van chronische terugkerende pijnklachten in de rechter bovenbuik. Het medisch dossier vermeldt over dit consult:

            “Conclusie

            Extra pancreatisch en extra duodenaal massa eci.

            Beleid

            Opnamelijst proeflaparotomie, zo mogelijk excisie RIP tpv pancreaskop”.

            2.5       Patiënt is op 6 augustus 2013 opgenomen op afdeling chirurgie 2 van het ziekenhuis. Op 7 augustus is hij door verweerder geopereerd en is een tumor (later bleek leiomyosarcoom) verwijderd. Het medisch dossier vermeldt hierover:

            “Verrichting:

            (…) werd een dissectie uitgevoerd van het proces dorsaal van de pancreaskop via

            laparotomie. De ingreep verliep ongecompliceerd.

PA (postoperatief): Het betreft een leiomyosarcoom, graad 1, reikend tot in het oppervlak van resectie. Werd beoordeeld in het Regionale Weke Delen Panel.

            Beloop

            Postoperatief beloop was ongecompliceerd. Patiënt werd op maandag 12-8-2013

multidisciplinair besproken in de oncologie werkgroep. Gezien de beperkte resectiemarge (tumor zat vast op vena cava inferior), zal de patiënt verwezen worden voor aanvullende radiotherapie. Op dinsdag 13-8-2013 werd een gesprek gevoerd met zijn familie, waarin de uitslag van de pathologie en het verdere beloop werden besproken.

Gezien de matige algehele conditie van patiënt werd nazorg geregeld in de zin van een overplaatsing naar een verpleeghuis. (…)”.

            2.6       Verweerder is vanaf 10 augustus tot en met 3 september 2013 op vakantie geweest.

            2.7       Op 16 augustus 2013 is patiënt overgeplaatst naar het verpleeghuis H. te E. (hierna: het verpleeghuis).

            2.8       In verband met klachten van algehele malaise, misselijkheid en braken is patiënt op 22 augustus 2013 via de polikliniek chirurgie opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Het medisch dossier vermeldt daarover:

            “Conclusie (br)          (…)

                                                gaat niet goed, braakt dagelijks

                                                zit met plastic tas op schoot voor het braken

                                                gedehydreerd

                                                C/ dehydratie

                                                DD maagledigingstoornis postoperatief, pancreatitis

            Beleid (br)                  opname chirurgie

                                                infuus 3 l NaCl / 24h

                                                cito lab : VBO , NP, LP , lipase

                                                X-BOZ (order nog plaatsen)”.

            2.9       Vervolgens zijn bij patiënt een maagsonde en een voedingssonde met behulp van een endoscoop in de dunne darm (een zogenaamde jejunum voedingssonde) ingebracht. Op 23 en 24 augustus 2013 is een X-thorax bij patiënt verricht. Daarna is gestart met het toedienen van antibiotica middels verneveling. Op 24 augustus en 26 augustus 2013 zijn er endoscopieën verricht, mede omdat de sondevoeding via de maagsonde terugkwam.

            2.10     Op 27 augustus 2013 is een CT-scan van de buik verricht na toediening van contrastvloeistof. Het medisch dossier vermeldt hierover:

            “Conclusie:

Grote met vocht gevulde holte van ca. 14 cm x 8 cm gelegen in het retroperitoneum, ter plaatse van het operatiegebied DD lymfocele dan wel een zich ontwikkelende pseudocyste.”.

            2.11     Naar aanleiding van de CT-scan is op 28 augustus 2013 onder echogeleide een drain in de buik van patiënt geplaatst. Op 2 september 2013 is wederom een CT-scan van de buik gemaakt. Het medisch dossier vermeldt hierover:

            “Conclusie:

Dislocatie percutane drainagekatheter, afname in volume van de collectie met thans hoge dichtheden, mogelijk status na doorgemaakte bloeding.”.

            2.12     Op 3 september 2013 is een echografie gemaakt van de buik van patiënt, waarover het medisch dossier vermeldt:

            “Verslag:

            De collectie rechts boven in de buik is thans grotendeels georganiseerd. Vrijwel geen

vloeibare componenten meer hierin. Derhalve is er besloten thans geen drain te plaatsen.”

            2.13     Op 6 september 2013 is er onder assistentie van verweerder een exploratieve buikoperatie bij patiënt verricht en een jejunum voedingssonde rechtsreeks in de dunne darm van patiënt geplaatst (chirurgische jejunostomie).

            2.14     Op 8 september 2013 is patiënt opgenomen op de Intensive Care van het ziekenhuis  vanwege respiratoire insufficiëntie als gevolg van aspiratie. Patiënt is daar op 9 oktober 2013 overleden.

3.      De klacht

Klager en klaagster verwijten verweerder – voor zover hij verantwoordelijk was in de

periode van 6 augustus 2013 tot en met 8 september 2013 – samengevat en zakelijk weergegeven, dat:

1.      patiënt op 16 augustus 2013 ten onrechte is ontslagen uit het ziekenhuis. Zijn klachten werden gebagatelliseerd.

2.      bij de acute heropname op 22 augustus 2013 geen adequaat diagnostisch traject is gevolgd. Er had een spoedecho moeten worden gemaakt.

3.      ondanks contra-indicatie er op 27 augustus 2013 contrastvloeistof ter diagnostiek is toegediend. Dit heeft onherstelbare nierbeschadiging tot gevolg gehad.

4.      er te lang, 14 dagen, is gewacht met reageren op de ophoping van vocht in de buik van patiënt in de hoop op spontane genezing.

            4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

            5.       De beoordeling

            5.1       Het College constateert allereerst dat vast staat dat verweerder van 10 augustus 2013 tot en met 3 september 2013 op vakantie is geweest. Verweerder is niet betrokken geweest bij de behandeling van patiënt in die periode, zodat verweerder ten aanzien van klachtonderdeel 1 tot en met 3 in tuchtrechtelijk zin niet verantwoordelijk kan worden gehouden. Deze klachtonderdelen zullen dan ook worden afgewezen.

            5.2       Bij de heropname van patiënt op 22 augustus 2013 was sprake van dehydratie bij patiënt. Daarop is conform het prehydratie protocol van het ziekenhuis beleid ingezet. Vervolgens was er sprake van ophoping van vocht in de buik van patiënt. De oorzaak daarvan was onbekend. Binnen de beroepsgroep van verweerder is het gebruikelijk dat bij een ophoping van vocht in de buik eerst wordt geprobeerd deze te verwijderen door de plaatsing van drains via radiologische technieken. In het geval van patiënt is dit middels gerichte aanvullende diagnostische tests onderzocht. Het plaatsen van drains is een minder zware ingreep dan een – in het geval van patiënt hernieuwde – buikoperatie, gelet op de grotere risico’s van schade aan de buikorganen. Het medisch dossier bevat geen aanwijzingen dat, mede gelet op de risico’s voor patiënt, er eerder dan 6 september 2013 geopereerd had moeten worden. Gelet op voorgaande is het College van oordeel dat er volgens de destijds geldende standaard van goed klinisch handelen is gehandeld, zodat verweerder ten aanzien van het vierde klachtonderdeel geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel zal dan ook worden afgewezen.

            5.3       Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Appellanten beogen met hun beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Hetgeen zij daartoe hebben aangevoerd komt in essentie erop neer dat de chirurg hoofdverantwoordelijk was voor de behandeling van hun vader, de patiënt, en dat deze behandeling in de visie van appellanten onvoldoende zorgvuldig is geweest. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

4.2       De chirurg heeft ter terechtzitting in beroep mondeling verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4       In beroep hebben partijen het debat voortgezet, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen.

4.5       Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De Beoordeling’ heeft overwogen hier over. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de chirurg tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in beroep aannemelijk heeft gemaakt dat hij voorafgaand aan zijn vakantieverlof - hij was van 10 augustus 2013 tot en met 3 september 2013 met verlof - conform staand beleid in het ziekenhuis zijn taken en bevoegdheden zorgvuldig heeft overgedragen aan de tweede verantwoordelijke, te weten chirurg I..

4.6       Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg ter zake van de klachtonderdelen 1 tot en met 3 in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de behandeling van patiënt, omdat hij in die periode niet bij de behandeling betrokken is geweest en hij zijn taken en bevoegdheden op zorgvuldige wijze heeft overgedragen aan de opvolgend behandelaar van de patiënt. Voorts onderschrijft het Centraal Tuchtcollege ter zake van klachtonderdeel 4 het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg geen tuchtrechtelijk verwijt treft, omdat in de periode van 4 september 2013 tot aan de opname van de patiënt op de Intensive Care afdeling op 8 september 2013

- de chirurg was toen terug van vakantie en opnieuw hoofdverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt - conform de (toen) geldende professionele maatstaven is gehandeld.

4.7       Dit betekent dat het beroep van appellanten zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter, A.R.O. Mooy en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en G.J. Clevers en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en  D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 7 mei 2019.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.