ECLI:NL:TDIVTC:2019:9 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/7

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:9
Datum uitspraak:	28-03-2019
Datum publicatie:	27-05-2019
Zaaknummer(s):	2018/7
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen een dierenartsassistente en een dierenarts. De assistente wordt verweten bij een kat onbevoegd gebitselementen te hebben geëxtraheerd en de dierenarts wordt verweten dit te hebben toegestaan. Beide klachten gegrond, waarschuwingen. Nadere aanscherping regels: Rolverdeling tussen dierenarts en assistente bij een gebitsbehandeling moet helder zijn en een assistente behoort geen gebitselementen uit de bek van een dier te verwijderen.

W,        klager,    

tegen

X,         beklaagde sub 1, zaaknummer 2018/7

Y,         beklaagde sub 2, zaaknummer 2018/9

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de beide zaken kennis genomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaken is enkele keren uitgesteld geweest vanwege verhinderingen van beide kanten met betrekking tot voorgestelde zittingsdata. Op 31 januari 2019 is de zaak op een hoorzitting behandeld. Klager is daarbij niet verschenen. Beklaagde sub 1 (hierna: de paraveterinair), heeft zich tevoren schriftelijk voor de zitting afgemeld. Beklaagde sub 2 (hierna: de dierenarts), is wel verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde, die namens beide beklaagden ter zitting aanwezig was.

2. DE KLACHT

Beklaagden wordt verweten, samengevat en verkort weergegeven, dat zij ten aanzien van de kat van klager bij een gebitsbehandeling veterinair nalatig hebben gehandeld. Uit de stukken en de met klager gevoerde correspondentie is gebleken dat de verwijten er op neerkomen dat de paraveterinair bij de kat onbevoegd gebitselementen heeft geëxtraheerd en dat de dierenarts wordt verweten dat zij dit heeft toegestaan.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klager, een Europees Korthaar, geboren op 1 april 2010.

3.2. Op 24 november 2017 heeft klager de dierenarts geconsulteerd omdat de  kat veel kwijlde en een slechte adem had, waarbij door klager zelf aan gebitsproblemen werd gedacht. De dierenarts heeft de kat klinisch onderzocht en ook het gebit geïnspecteerd. Daarbij heeft zij rotte gebitselementen, ontstekingen en een ontstoken tong geconstateerd. In de patiëntenkaart wordt met betrekking tot de klinische onderzoeksbevindingen vermeld dat de ademhaling afwijkend en verscherpt was en dat de vacht van de kat vies was. De dierenarts heeft geadviseerd om de kat te wassen, te controleren op kattenaids en bloedonderzoek uit te voeren, alsook tot een gebitsreiniging c.q. behandeling. Er zijn injecties met een ontstekingsremmend middel (Carporal) en een antibioticum toegediend (Amoxicilline) en daarnaast is een antibioticumkuur (Clindaseptin) en ontstekingsremmende medicatie (Novacam) voorgeschreven.

3.3. Op 27 november 2017 heeft een consult op de praktijk plaatsgevonden. In de patiëntenkaart staat vermeld dat de kat toen eerst is gewassen. Vervolgens is bloedonderzoek uitgevoerd en hierna is, onder sedatie, een gebitsbehandeling uitgevoerd. Voorafgaande aan en na de gebitsbehandeling zijn er door de paraveterinair met een smartphone foto’s van het gebit van de kat gemaakt. Het college heeft uit de stukken begrepen dat, vanwege de slechte staat van het gebit, alle gebitselementen uit de bek van de kat zijn geëxtraheerd c.q. verwijderd. Enige tijd na de behandeling is telefonisch contact met klager opgenomen en in de loop van de middag heeft klager de kat opgehaald. Aan klager is geadviseerd om verder te gaan met de toediening aan de kat van pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie (Novacam) en een  antibioticum (Clindaseptin).

3.4. In het klaagschrift wordt beschreven dat, toen klager de kat bij de praktijk kwam ophalen, hij de paraveterinair heeft gesproken, waarbij ter sprake zou zijn gekomen dat zij –en dus niet de dierenarts de tanden en kiezen bij de kat had geëxtraheerd. Klager stelt dat beide beklaagden dit ook nadien aan hem hebben verteld en bevestigd, te weten de paraveterinair tijdens een telefoongesprek en de dierenarts tijdens een bezoek aan de praktijk en dat hij van die gesprekken geluidsopnames heeft gemaakt.  

3.5. De volgende dag, op 28 november 2017, heeft vanuit de praktijk telefonisch contact met klager plaats gevonden. Blijkens de patiëntenkaart gaf klager tijdens dit telefoongesprek aan dat de kat de vorige dag eerst nog wat suf was geweest, maar daarna weer fit was, dat de kat het hem voorgezette voer goed at en dat ook de medicatie (oraal) goed kon worden toegediend.  

3.6. Op 8 december 2017 heeft er een controleconsult bij de dierenarts plaatsgevonden, die constateerde dat er nog sprake was van een pijnlijke ontsteking in de bek van de kat en dat er nog een stukje (van een gebitselement) in de bek zat. In de patiëntenkaart is genoteerd dat dit stukje er vanzelf uit zou moeten vallen of anders alsnog verwijderd zou moeten worden. Tijdens het consult bleek de kat enigszins te zijn afgevallen, maar bij navraag bleek hij wel goed te eten. De dierenarts is qua (waarschijnlijkheids)diagnose uitgegaan van gingivitis- stomatitis en heeft de kat een injectie met Vetacortyl toegediend. Er is geadviseerd om de in daarop volgende week terug te komen voor een controle en eventueel nog een injectie met Vetacortyl.

3.7. Een week nadien, op 15 december 2017, heeft het controleconsult bij de dierenarts plaatsgevonden. De kat kwijlde niet meer, maar de klachten waren nog niet geheel verdwenen en het nog aanwezige stukje (van een gebitselement) is toen verwijderd. Er is vervolgens een afspraak gemaakt voor 2 januari 2018.

3.8. Naar het college heeft begrepen heeft klager op 2 en 3 januari 2018 telefonisch contact met de praktijk opgenomen en zijn onvrede over de gang van zaken geuit en aangekondigd dat hij voornemens was een tuchtprocedure te entameren.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenarts en als paraveterinair hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Door klager is met het klaagschrift ook een CD-rom in het geding gebracht, die, naar hij heeft gesteld, geluidsopnames van de na de gebitsbehandeling gevoerde gesprekken met beklaagden zou bevatten en waaruit volgens klager zou blijken dat de paraveterinair de gebitsextracties heeft verricht. Die CD-rom is na ontvangst door de griffie in depot bewaard en niet ter kennisname aan het college gebracht, aangezien onduidelijk was of de beweerdelijke geluidsopnames met medeweten en toestemming van beklaagden waren gemaakt. Van de zijde van beklaagden is in dat verband gesteld dat, ook ter zitting nog, als er al geluidsopnames zouden zijn gemaakt, dit zonder toestemming is gebeurd en is bezwaar gemaakt tegen het gebruik ervan bij de beoordeling van de klachten, naast dat de juistheid van de door klager ingebrachte transcriptie van de bedoelde gesprekken is betwist. Hoe het ook zij, het college heeft op basis van de stukken en hetgeen op zitting is verklaard voldoende informatie verkregen om op de klachten te kunnen beslissen en het na afloop van de zitting in raadkamer niet noodzakelijk bevonden om nog van de beweerdelijke geluidsopnames kennis te nemen.

5.3. Het college stelt vast dat het herstel na de ingreep niet optimaal verliep en dat klager met zijn kat nog enkele keren naar de praktijk terug is geweest voor controle en behandeling, alsook ter verwijdering van een nog achter gebleven stukje van een gebitselement, Daarover en over de verleende nazorg is echter niet expliciet geklaagd en geldt overigens meer algemeen dat er na een ingreep als de onderhavige altijd complicaties kunnen optreden zonder dat daar per definitie veterinair nalatig of ondeskundig handelen aan ten grondslag hoeft te liggen, hetgeen hier niet is vast komen staan. Voor zover er voorafgaande aan en direct na afloop van de ingreep geen röntgenfoto’s van het gebit zijn gemaakt –overigens wel foto’s met een smartphone, geldt dat dit niet altijd een ‘verplichting’ betreft, naast dat de dierenarts ter zitting heeft verklaard dat daar in overleg met klager vanaf is gezien en ook dienaangaande geldt dat daarover geen klacht is geformuleerd. Per saldo betreffen de klachten dat de paraveterinair onbevoegd heeft gehandeld doordat zij gebitselementen zou hebben geëxtraheerd en wordt de dierenarts verweten dit te hebben toegestaan.

5.4. Het college stelt voorop dat de veterinaire handelingen waartoe een in het ‘Diergeneeskunderegister’ ingeschreven  paraveterinair c.q. dierenartsassistent bevoegd is, staan benoemd in lid 2 van artikel 3.1 van het Besluit diergeneeskundigen. Evident is dat een paraveterinair niet bevoegd is om gebitselementen te extraheren en dat zijn of haar rol bij een gebitsbehandeling met name bestaat uit het verwijderen van tandsteen, het -met ultrasoon apparatuur- spoelen en reinigen van het gebit en het eventueel polijsten van gebitselementen.

5.5. De controle van het gebit voorafgaande aan een gebitsbehandeling -met bepaling van het plan van aanpak, de narcose en de inzet van medicatie- en na afloop van de behandeling dient  door de dierenarts zelf te geschieden, die ook alleen bevoegd is tot extractie van gebitselementen, zijnde een weefselverbrekende handeling, die niet aan een paraveterinair mag worden overgelaten.

5.6. Hoewel het dossier althans de patiëntenkaart daarover verwarrend is –er wordt beschreven dat er na de ingreep nog elementen zouden zijn gepolijst, gaat het college er vanuit, mede gelet op hetgeen klager daarover heeft gesteld, dat dit een kennelijke schrijffout betreft en dat alle in de bek van de kat aanwezige tanden en kiezen tijdens de ingreep zijn geëxtraheerd c.q. verwijderd en dat nadien bij een controle is vastgesteld dat er nog een klein stukje van een gebitselement in de bek van de kat achter is gebleven, dat tijdens een van de latere consulten nog is verwijderd.

5.7. Het verweer van beklaagden komt er naar de kern genomen op neer dat de dierenarts zelf alle aanwezige tanden en kiezen heeft geëxtraheerd en dat de paraveterinair geen ‘weefselverbrekende’ handelingen heeft verricht, maar alleen enkele bij het verwijderen van tandsteen en het spoelen van het gebit los gekomen gebitselementen handmatig uit de bek van de kat heeft gehaald.

5.8. Ter zitting heeft de dierenarts verkaard dat zij gedurende de gehele gebitsbehandeling samen met de paraveterinair in dezelfde behandelruimte aanwezig is geweest en dat zij continue overleg met elkaar hadden. De dierenarts heeft tevens verklaard dat zij tezamen met de paraveterinair de inspectie van het gebit voorafgaande aan en na afloop van de ingreep heeft verricht en zij heeft herhaald dat zij als dierenarts alle extracties heeft verricht en dat de paraveterinair alleen enkele los gelegen elementen uit het gebit heeft verwijderd. Ter zitting is desgevraagd verklaard dat het om ongeveer 3 los gelegen gebitselementen ging.

5.9. Voor zover is gesteld dat er bij het spoelen en reinigen van het gebit elementen zodanig los bleken te liggen dat deze zonder enige vorm van druk of manipulatie uit de bek van de kat konden worden gehaald, wil het college zulks nog aannemen als dit één element zou hebben betroffen, met dien verstande dat het dan wél moet gaan om een element dat ook zonder enig actief ingrijpen vanzelf uit de bek van de kat zou zijn gevallen. Echter acht het college niet aannemelijk dat dit ten aanzien van méér dan een gebitselement het geval is geweest en kan het niet anders zijn geweest dan dat er ten aanzien  van de overige door de paraveterinair uit de bek van de kat verwijderde elementen op enigerlei wijze sprake is geweest van een weefselverbrekende handeling, met enige vorm van manipulatie, druk of kracht, hoe weinig of licht dat ook is geweest.

5.10. Het college wil met de onderhavige uitspraak richting de beroepsgroep duidelijk uitdragen dat de taakverdeling tussen de dierenarts en een paraveterinair bij een gebitsbehandeling als hier aan de orde helder en niet voor twijfel vatbaar mag zijn. Om iedere discussie te voorkomen over wat nog wel en wat niet meer als een ‘weefselverbrekende’ handeling wordt gezien, wordt de zorgvuldigheidsnorm in deze door het college nog eens nader gepreciseerd en aangescherpt door te oordelen dat het een paraveterinair simpelweg op geen enkele wijze is toegestaan om zelf actief en handmatig gebitselementen uit de bek van een dier te verwijderen, ook niet als ze ‘los’ zouden zitten of liggen, omdat dit in de praktijk nimmer of zeldzaam voorkomt en er altijd enige vorm van manipulatie en weefselverbreking plaatsvindt. Immers zou een volledig los zittend of los gelegen element ook vanzelf uit de bek van een dier vallen. Het valt in de onderhavige zaak ook niet in te zien waarom de dierenarts, die stelt gedurende de gehele behandeling in de dezelfde behandelruimte aanwezig te zijn geweest, de betreffende gebitselementen niet zelf handmatig uit de bek van de kat heeft verwijderd. Daarbij wordt, zoals reeds overwogen, door het college niet aangenomen dat het om gebitselementen ging die ook vanzelf en zonder enige vorm van ingrijpen uit de bek van de kat zouden zijn gevallen. In zoverre wordt de klacht gegrond geacht en heeft de paraveterinair in ieder geval ten aanzien van enkele gebitselementen een extractie c.q. weefselverbrekende handeling verricht, waarmee zij buiten haar bevoegdheden heeft gehandeld. Ook de klacht tegen de dierenarts wordt in die zin gegrond bevonden, nu een en ander onder haar verantwoordelijkheid is geschied en zij als dierenarts die betreffende elementen naar het oordeel van het college zelf uit de bek van de kat had behoren te verwijderen. Het college acht de oplegging van na te melden maatregelen passend en geboden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

in de zaak  met het nummer 2018/7 , tegen sub 1, paraveterinair:

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst Mak als leden dierenartsen en mw. H.J.J. Petersen van de Kamp en mw. J.M.C. Vos van Laar als leden paraveterinairen, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

in de zaak met het nummer 2018/9 , tegen sub 2, dierenarts:

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.