Print
Download PDFECLI:NL:TDIVTC:2019:49 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/104
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVTC:2019:49 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 28-11-2019 |
| Datum publicatie: | 18-12-2019 |
| Zaaknummer(s): | 2018/104 |
| Onderwerp: | Klachtambtenaarzaken |
| Beslissingen: | Gegrond met boete |
| Inhoudsindicatie: | Klachtambtenaarzaak. Dierenarts wordt verweten dat hij ten aanzien van 4 kalveren ten onrechte heeft geconcludeerd dat ze voor noodslachting in aanmerking kwamen en zogeheten ‘verklaringen voor noodslachting’ onjuist en onzorgvuldig heeft opgemaakt. Gegrond. Volgt geldboete van € 1.500, waarvan € 500 voorwaardelijk. |
De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,
hierna: de klachtambtenaar
tegen
Y,
hierna: beklaagde
1. DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling is de gemachtigde van de klachtambtenaar verschenen, alsook beklaagde met zijn gemachtigde. De uitspraakdatum is op heden bepaald.
2. DE KLACHT
Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat hij ten aanzien van 4 kalveren ten onrechte heeft geconcludeerd dat ze voor noodslachting in aanmerking kwamen en zogeheten ‘verklaringen voor noodslachting’ onjuist en onzorgvuldig heeft opgemaakt. De klachtambtenaar heeft, na eisverlaging in repliek, verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 1.500.
3. DE VOORGESCHIEDENIS
3.1. Het klaagschrift is gebaseerd op een onderzoeksrapport van de NVWA, dat betrekking heeft op door beklaagde verrichte noodslachtingen en verstrekte ‘verklaringen voor noodslachting’ ten aanzien van vier kalveren, die op een slachthuis in Gelderland werden aangeleverd en die aldaar door toezichthoudende dierenartsen van de NVWA werden afgekeurd voor menselijke consumptie. De vier kalveren waren afkomstig van afzonderlijke veehouderijen en op het betreffende slachthuis aangevoerd op respectievelijk 26 juli 2016, 15 augustus 2016, 8 september 2016 en 22 september 2016.
3.2. Met betrekking tot het op 26 juli 2016 op het slachthuis aangeleverde kalf is in de bedoelde verklaring door beklaagde als vermoedelijke diagnose voor het ongeval genoteerd ‘scheuring van de adductor spieren, parese posterior’. Bij de keuring op het slachthuis is geconstateerd dat de adductor spieren geen tekenen van trauma of scheuring vertoonden, dat aan de binnenkant van het karkas geel wondvocht aanwezig was en aan de buitenkant een duidelijk waarneembare gele verkleuring van het vetweefsel en de spieren, duidend op icterus, naast dat het buikvlies sterk verdikt en bedekt was met een dikke laag grijs beslag.
3.3. Met betrekking tot het op 15 augustus 2016 op het slachthuis aangeleverde kalf was door beklaagde in de verklaring voor noodslachting qua vermoedelijke diagnose voor het ongeval genoteerd ‘scheuring adductore/ paralyse achterhand’. Bij de keuring op het slachthuis zijn onder meer (inactiviteits)atrofie, fors verdikte carpi, open wonden, bloedingen aan de binnenzijde van de beide achterpoten, een doorligplek aan de rechter achterpoot en een groot abces aan de binnenzijde van de rechter schouder geconstateerd.
3.4. Met betrekking tot het op 8 september 2016 aangeleverde kalf heeft beklaagde in de verklaring voor noodslachting als vermoedelijke diagnose voor het ongeval genoteerd ‘scheuring adductore LA/ parese posterior’. Bij de keuring op het slachthuis is geconstateerd dat het karkas (alsmede de kop en oogleden) duidelijk geel verkleurd was (icterus) en er sprake was van ontstekingsprocessen met betrekking tot het borstvlies, buikvlies, de hartzak en nierpetechiën, waar ook pleuritis en peritonitis is vastgesteld, duidend op polyserositis.
3.5. Met betrekking tot het op 22 september 2016 op het slachthuis aangeleverde kalf was door beklaagde in de verklaring voor noodslachting genoteerd dat de vermoedelijke diagnose voor het ongeval ‘scheuring adductore’ betrof. Bij de keuring op het slachthuis werd geen scheuring van de adductoren waargenomen, maar bleek sprake van buikvlies en darmontstekingen met veel fibrine in de buik en een necroseplek in de buikspier, hetgeen duidde op peritonitis c.q. enteritis.
3.6. De betrokken toezichthoudende dierenartsen op het slachthuis hebben op basis van hun onderzoeksbevindingen geconcludeerd dat geen sprake was van gezonde dieren, maar van kalveren die al langere tijd meer algemeen ziek waren. Er zijn geen symptomen vastgesteld die wezen op acuut letsel als gevolg van een trauma of ongeval en de kalveren zijn afgekeurd voor menselijke consumptie en ter destructie afgevoerd.
3.7. Op 29 september 2016 hebben inspecteurs van de NVWA een bezoek gebracht aan de praktijk waar beklaagde werkzaam is en met hem en zijn werkgever gesproken. Bij die gelegenheid is beklaagde de cautie verleend en is een berechtingsrapport aangezegd in het kader van een eventuele tuchtprocedure alsook een proces-verbaal voor het Openbaar Ministerie. Beklaagde en zijn werkgever hebben bij die gelegenheid geen verklaring afgelegd. Met beklaagde werd afgesproken dat hij op een later moment een verklaring kon afleggen. Op 1 november 2016 heeft de NVWA de praktijk opnieuw bezocht en met beklaagde en zijn werkgever afgesproken dat een schriftelijke verklaring naar de NVWA zou worden verzonden, hetgeen op 24 november 2016 is gebeurd. De schriftelijke verklaring is opgenomen in het berechtingsrapport, opgemaakt voor de klachtambtenaar, die heeft besloten tot het entameren van de onderhavige tuchtprocedure.
3.8. Het college heeft met betrekking tot de strafrechtelijk aangifte begrepen dat door het Openbaar Ministerie op 17 april 2017 is besloten tot een voorwaardelijk sepot met een proefperiode van 1 jaar. Onderliggende stukken of verdere informatie over de strafprocedure zijn door geen van partijen ter kennisname aan het tuchtcollege verzonden.
4. HET VERWEER
Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd en daarbij verwezen naar zijn schriftelijk naar de NVWA verzonden verklaring van 24 november 2016. Naar de kern genomen komt zijn verweer erop neer dat de kalveren liggend in de stal werden aangetroffen en niet in staat waren om te staan en dat bij de ante mortem onderzoeken, die onder meer ook de inspectie van de slijmvliezen inhielden, niet kon worden waargenomen dat de kalveren de ziekteverschijnselen hadden die later op het slachthuis zijn geconstateerd, behoudens dat beklaagde heeft erkend dat hij ten aanzien van het op 15 augustus 2016 op het slachthuis aangeleverde kalf de verdikte knieën had kunnen en behoren op te merken.
5. DE BEOORDELING
Met betrekking tot de ontvankelijkheid van de klacht
5.1. Voor zover van de zijde van beklaagde het verweer is gevoerd dat door de klachtambtenaar te lang zou zijn gewacht met de indiening van de klacht wordt het volgende overwogen. De klacht is op 28 september 2018 ingediend. Met betrekking tot de redelijke termijn waarbinnen een klacht moet worden ingediend, wordt door het college eerstens in aanmerking genomen de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verweten gedragingen zich feitelijk hebben voorgedaan en het tijdstip van indiening van de klacht. Deze termijn is in eerdere jurisprudentie, onderschreven en bevestigd in VB 2013/10 en VB 2013/11, bepaald op maximaal drie jaar (in particuliere zaken mogelijk langer in de situatie dat een klager redelijkerwijs niet eerder op de hoogte kon zijn van het klachtwaardig handelen en de gevolgen ervan). Aangezien het hier een klacht vanuit de overheid en dus geen particuliere zaak betreft, houdt het college drie jaar aan als zijnde de uiterste termijn. De hier in het geding zijnde noodslachtingen hebben plaatsgevonden tussen eind juli en eind september 2016, zodat de bedoelde verjaringstermijn nog niet was verstreken op het moment van indiening van de klacht.
5.2. Ten aanzien van door de klachtambtenaar als overheidsinstantie aangebrachte tuchtzaken geldt sinds de uitspraak van het Veterinair beroepscollege VB 17/01 ook dat er niet meer dan twee jaar verstreken mag zijn na het tijdstip waarop de beklaagde ‘gegronde redenen had om aan te nemen dat tegen hem een tuchtklacht zou worden ingediend’ en het tijdstip van indiening van de klacht. Ook aan dit vereiste is naar het oordeel van het college in de onderhavige zaak voldaan. Beklaagde is bij het bezoek van de NVWA op 29 september 2016 aangezegd dat een berechtingsrapport zou worden opgemaakt in het kader van een eventuele tuchtprocedure en het college gaat er vanuit dat beklaagde vanaf dat moment redelijkerwijs kon weten dat de klachtambtenaar tot een tuchtprocedure tegen hem zou kunnen besluiten.
Inhoudelijk
5.3. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de dieren in kwestie, met betrekking tot welke dieren zijn hulp was ingeroepen, dan wel of hij op andere wijze tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.
5.4. Voor zover ten aanzien van het (vierde) op 22 september 2016 kalf op het slachthuis door de toezichthoudend dierenarts, gelet op het ontbreken van bloedranden rond het schietgat en de staat van het inwendig weefsel, de verdenking is geuit dat dit kalf al overleden was voordat het door beklaagde werd geschoten en verbloed, ontbreekt hiervoor toereikend bewijs. Het college gaat in die veronderstelling dan ook niet mee. Anderzijds wordt eveneens voorbijgegaan aan de vermelding in de stukken dat met betrekking tot het op 8 september 2016 op het slachthuis aangevoerde kalf uitbetaling aan de veehouder zou hebben plaatsgevonden, hetgeen impliceert dat dit kalf aldaar niet zou zijn afgekeurd. Het ligt op de weg van een procespartij om stellingen te onderbouwen en met bewijsstukken te staven, óók als daar door het college niet specifiek om is gevraagd. Dat bewijs is niet in het geding gebracht, waar dit wel in de rede had gelegen, nu de beweerdelijke uitbetaling haaks staat op de met betrekking tot het bedoelde kalf beschreven onderzoeksbevindingen van de toezichthoudend dierenarts op het slachthuis.
5.5. Het college stelt voorop dat uit de Verordening (EG) nr. 853/2004 [i] van 29 april 2004 volgt dat vlees van als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren waarbij een noodslachting buiten het slachthuis is uitgevoerd, alleen voor menselijke consumptie kan worden aangewend indien het een voor het overige gezond dier betreft dat een ongeval heeft gehad, waardoor het om welzijnsredenen niet naar het slachthuis kon worden vervoerd. Voorafgaande aan een noodslachting dient het betrokken dier ter plaatse en nog in leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts (middels de ‘ante mortem’ keuring), die daarover tezamen met de dierhouder een verklaring voor noodslachting dient op te stellen, waarmee het dier naar het slachthuis kan worden vervoerd en aldaar alsnog kan worden geaccepteerd voor de slacht.
5.6. Een verklaring voor noodslachting bestaat uit twee gedeelten, te weten het bovenste deel dat door de diereigenaar c.q. veehouder dient te worden ondertekend en het onderste deel, in te vullen en te ondertekenen door de dierenarts. De veehouder is verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin onder meer dient te worden vermeld wat de reden voor het verzoek om noodslachting is. In het onderste gedeelte van de verklaring vult de dierenarts de vermoedelijke diagnose van het ongeval in en verklaart hij middels de ondertekening van het formulier dat een anamnese is afgenomen, dat het dier is onderzocht en dat is geconstateerd dat het een voor het overige gezond dier betreft dat in nood gedood moest worden vanwege een ongeval en om welzijnsredenen niet levend mocht worden vervoerd.
5.7. In de onderhavige zaak gaat het om 4 noodslachtingen die binnen een tijdsbestek van 3 maanden door beklaagde zijn uitgevoerd. Daarbij is door iedere betrokken veehouder blijkens de verklaringen steeds dezelfde reden voor de noodslachting opgegeven, te weten dat de kalveren liggend in spagaat op stal waren gevonden. De veehouders hebben verder op het bijbehorende VKI-formulieren (Formulier Voedselketeninformatie) aangekruist dat er geen relevante informatie te melden was over de gezondheidssituatie van de kalveren.
5.8. Beklaagde heeft in de betreffende 4 verklaringen voor noodslachtingen vrijwel identieke vermoedelijke diagnoses voor het ongeval ingevuld, te weten ‘scheuring adductor/ paralyse achterhand’, ‘scheuring adductore LA/ parese posterior’‘scheuring adductore’ en ‘scheuring van de adductor spieren, parese posterior’. Met betrekking tot de door beklaagde ante mortem verrichte lichamelijke onderzoeken zijn in de verklaringen geen afwijkingen genoteerd en de kalveren zijn aangemerkt als ‘voor het overige gezonde’ dieren. De aldus ingevulde en ondertekende verklaringen voor noodslachting impliceren dat sprake is geweest van 4 gezonde kalveren, die noodgedwongen vanwege een acuut ontstaan trauma ten gevolge van een (onge)val door beklaagde ter plaatse zijn gedood om ze aldus nog te kunnen vervoeren en te behouden voor de slacht.
5.9. Op basis van het berechtingsrapport is voor het college genoegzaam komen vast te staan dat de op de verklaringen ingevulde vermoedelijke diagnoses voor het ongeval niet stroken met de conclusies van de toezichthoudend dierenartsen op het slachthuis. Het college trekt de bevindingen van de toezichthoudend dierenartsen niet in twijfel in de zin dat geen tekenen van een scheuring van de adductoren, een fractuur of verschijnselen van traumata aan de ledematen van de kalveren zijn gebleken en aan de karkassen niets kon worden waargenomen dat op een ongeval of een daarmee samenhangende verwonding wees, maar dat de kalveren meer algemeen ziekteverschijnselen en ontstekingsprocessen hadden, die al langer bestonden. De door het college te beantwoorden vraag is of beklaagde kan worden aangerekend dat hij als dierenarts klaarblijkelijk niet heeft geconcludeerd dat de kalveren meer algemeen ziek waren en dat ze niet voor noodslachting en toelating tot de voedselketen in aanmerking kwamen.
5.10. In de eerste plaats moet worden geconstateerd dat de verklaringen, waarin ook qua ingevulde parameters weinig tot geen variatie zit, erg summier zijn ingevuld. Het college heeft zich op basis daarvan geen beeld kunnen vormen over bijvoorbeeld de voedingsconditie (mate van bevleesdheid) van de kalveren, als indicatie of ze gezond dan wel ziek oogden. Voor zover beklaagde in zijn schriftelijke verklaring heeft aangegeven de post mortem keuring op het slachthuis als een waardevolle aanvulling te zien om aldus de voedselketen te vrijwaren van ondeugdelijk vlees, rechtvaardigt zulks niet dat aan de ante mortem keuring minder gewicht zou toekomen, juist omdat die keuring dient ter onderbouwing van de conclusie dat sprake is van acuut ontstaan letsel door een ongeval. Het is beklaagde geweest die heeft beslist dat de kalveren voor noodslachting in aanmerking kwamen, hetgeen impliceert dat ze in zijn visie gezond waren en daarmee in beginsel geschikt voor de slacht. Dat die visie achteraf niet juist is gebleken kan beklaagde naar het oordeel van het college worden aangerekend, waartoe het volgende wordt overwogen.
5.11. Beklaagde heeft ter zitting uitgelegd dat hij, wanneer zijn hulp wordt ingeroepen in het kader van een verzoek tot noodslachting, bij aankomst op het bedrijf het verhaal van de veehouder aanhoort en bij een liggend dier altijd eerst tracht om het dier overeind te krijgen, hetgeen in deze vier gevallen niet mogelijk bleek. Het is voor het college overigens voorstelbaar dat het op een stal (met mogelijk minder licht) uitwendig klinisch onderzoeken van een liggend kalf dat niet meer overeind kan komen en 250 tot 300 kilogram weegt, lastig kan zijn, in vergelijking met een post mortem beoordeling van een (deels) opengesneden en van huid ontdaan karkas op een slachthuis. Dit neemt niet weg dat beklaagde, hoewel er niet vanuit wordt gegaan dat er boos opzet in het spel is geweest, naar het oordeel van het college in de hier in het geding zijnde gevallen de verklaringen lichtvaardig heeft verstrekt en daarin vermoedelijke diagnoses heeft genoteerd, die niet juist zijn gebleken en die in redelijkheid niet op een toereikend klinisch onderzoek kunnen zijn gebaseerd.
5.12. Voor zover bij het (tweede) op 15 augustus 2016 geslachte kalf post mortem een fors abces is gesignaleerd, zat dit aan de binnenkant van de schouder en zou het feit dat dit niet door beklaagde is opgemerkt, nog te maken kunnen hebben gehad met de (zij)ligging van het kalf, echter gold dit niet voor de verdikte carpi, waarvan beklaagde ook zelf achteraf heeft erkend dat hij die verdikte knieën ten onrechte heeft gemist, die op een langer bestaand ontstekingsbeeld wezen. Ook met betrekking tot het (vierde) op 22 september 2016 op het slachthuis aangevoerde kalf, moet voor beklaagde, gelet op de sterk vergrote pens, in redelijkheid waarneembaar zijn geweest dat het een gegeneraliseerd ziek dier betrof, waar ook voor wat betreft het (eerste) op 26 juli 2016, en het (derde) op 8 september 2016, op het slachthuis aangevoerde kalf de door de toezichthoudend dierenartsen beschreven bevindingen door het college geloofwaardig worden bevonden, in de zin dat geen tekenen van een fractuur of verschijnselen van traumata aan de ledematen of andere verwondingen ten gevolge van een ongeval zijn gebleken, wat in de betreffende verklaringen door beklaagde wel is gesuggereerd.
5.13. Op grond van het voorgaande is de klacht gegrond. Beklaagde heeft op basis van ontoereikend onderzoek ten onrechte geconcludeerd dat de kalveren voor noodslachting in aanmerking kwamen en de ‘verklaringen voor noodslachting’ lichtvaardig en in strijd met de zorgvuldige beroepsuitoefening ingevuld en verstrekt. Met een dergelijke handelwijze wordt een verhoogd risico geschapen dat er dieren in de voedselketen terecht komen, die daar niet voor geschikt zijn, met alle risico’s voor de volksgezondheid van dien. Daaraan doet niet af dat de definitieve beslissing over de toelating van dieren tot de voedselketen op het slachthuis wordt genomen en dat de hier in het geding zijnde kalveren werden afgekeurd.
5.14. Ten aanzien van de op te leggen maatregel houdt het college rekening met het feit dat voldoende aannemelijk is geworden dat beklaagde zijn werkwijze met betrekking tot noodslachtingen heeft aangescherpt en verbeterd, en dat beklaagde ten tijde van de onderhavige gebeurtenissen waar de klacht op ziet nog niet lang als dierenarts werkzaam was en nog slechts korte tijd in de vleeskalverensector. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat hij niet wist dat de praktijk waar hij voor werkt, voordat hij daar in dienst trad, aangescherpte werkinstructies had doorgevoerd aangaande noodslachtingen bij liggend aangeboden dieren zonder duidelijke fractuur, waarvoor de praktijk eerder reeds een waarschuwing van de NVWA had gekregen, hetgeen door de werkgever echter niet met beklaagde was gecommuniceerd. Alles bijeengenomen acht het college het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.
6. DE BESLISSING
Het college:
verklaart de klacht gegrond;
legt beklaagde een geldboete op van € 1.500 waarvan € 500 voorwaardelijk, met een proefperiode van twee jaar, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren, deels in combinatie met het vijfde en zesde lid, waarbij de proefperiode ingaat vanaf de dag waarop deze uitspraak onherroepelijk is geworden.
Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.
Uitgesproken in het openbaar op 28 november 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.
[i] Verordening (EG) van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 houdende vaststelling van specifieke hygi ë nevoorschriften voor levensmiddelen van dierlijke oorsprong nr. 853/2004, Bijlage III, Sectie I, Hoofdstuk VI.