ECLI:NL:TDIVTC:2019:47 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/96

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:47
Datum uitspraak:	28-11-2019
Datum publicatie:	17-12-2019
Zaaknummer(s):	2018/96
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat hij met betrekking tot een hond, die, naar later is gebleken, de ziekte van  Weil had, qua onderzoek, diagnostiek en behandeling veterinair onjuist heeft gehandeld. Ongegrond.

X,           klaagster,

tegen

Y,        beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden op 26 september 2019. Beide partijen waren daarbij aanwezig. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij met betrekking tot de hond van klaagster, die, naar later is gebleken, de ziekte van Weil had, qua onderzoek, diagnostiek en behandeling veterinair onjuist heeft gehandeld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Golden Retriever, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid bijna drie maanden oud was.

3.2. Op 24 mei 2018 is klaagster met de hond bij beklaagde geweest voor de gebruikelijke vaccinaties (Kennelhoest / Parvo-Weil).

3.3. Op 12 juni 2018 viel het klaagster op dat de hond niet wilde eten en drinken en braakte. Daarop heeft klaagster contact opgenomen met beklaagde, die haar heeft uitgenodigd met de hond naar zijn praktijk te komen. Tijdens het algemeen klinisch onderzoek heeft beklaagde blijkens de patiëntenkaart geconstateerd dat de hond rustig was, dat de lichaamstemperatuur 38,5° Celsius bedroeg en dat de buik bij palpatie soepel aanvoelde. Met betrekking tot de inspectie van de bek is in de patiëntenkaart genoteerd: ‘tong is aangedaan, zwelling van tongslijmvlies, rode plekken op de tong’. Omdat klaagster en haar echtgenoot tijdens het consult ook melding maakten van het feit dat zij in hun tuin een reuzenberenklauw hadden aangetroffen en de hond daar mogelijk mee had gespeeld en/of op had gekauwd, is beklaagde blijkens de patiëntenkaart uitgegaan van een ‘beschadiging van de tong door vermoedelijke berenklauw’. Beklaagde heeft de hond een antibraakmiddel (Prevomax) en een ontstekingsremmer (Dexamethason), alsmede fysiologisch zout (subcutaan) toegediend. Hierna heeft klaagster de hond weer mee naar huis genomen.

3.4. Na het bezoek aan de praktijk leek het, aldus klaagster, in eerste instantie iets beter te gaan met de hond. Toen beklaagde de volgende dag, op 13 juni 2018, echter telefonisch contact met klaagster opnam, was de klinische toestand van de hond al weer verslechterd in die zin dat de hond steeds slomer werd en niet wilde eten of drinken. Beklaagde heeft klaagster daarop wederom uitgenodigd met de hond naar zijn praktijk te komen.  

3.5. De echtgenote van beklaagde, tevens zijn directe collega, heeft de hond die dag omstreeks 17.00 uur klinisch onderzocht, een bloedonderzoek ingesteld en röntgenfoto’s laten maken. Bij het klinisch onderzoek is onder meer vastgesteld dat de hond sloom en timide was, dat de lichaamstemperatuur 37,8° Celsius bedroeg, dat de slijmvliezen vochtig waren en dat de blaren op de tong genezen leken, maar dat daarop nog wel rode plekjes te zien waren. Het  bloedonderzoek wees op nierfalen en er was sprake van dehydratie. Op de röntgenfoto’s waren geen afwijkingen zichtbaar. In overleg met klaagster is besloten de hond op te nemen op de kliniek voor een infuusbehandeling met fysiologisch zout. Ook heeft de hond een Dexadreson en een Catosal injectie gekregen. Met klaagster werd afgesproken dat zij de hond de volgende ochtend omstreeks 10.00 uur zou komen ophalen.

3.6. Die avond is van de zijde van klaagster telefonisch aan de waarnemend dierenarts – niet zijnde beklaagde of diens echtgenote– gemeld dat er ratten in de tuin van klaagster waren gesignaleerd en dat in het kippenhok een dode rat was aangetroffen. De waarnemend dierenarts heeft beklaagde althans zijn echtgenote hier nog diezelfde avond over ingelicht. In de patiëntenkaart is in dit verband opgenomen ‘kreeg van Diana dienstdoende d’arts te horen dat er dode ratten met rattengif waren gevonden. (…) Denk niet aan rattengif intoxicatie’.

3.7. Later die avond heeft de echtgenote c.q. collega van beklaagde klaagster telefonisch op de hoogte gebracht van het feit dat de hond middels de infuusbehandeling een stuk levendiger en alerter was en zelfs weer wilde spelen. In de patiëntenkaart is opgenomen dat de hond zelfstandig at en dronk, ontlasting had gehad, maar nog niet had geplast.

3.8. In de ochtend van 14 juni 2018 heeft beklaagde nogmaals een bloedonderzoek gedaan. Wederom bleken de nierwaarden sterk verhoogd te zijn. Toen klaagster omstreeks 10.00 uur op de praktijk arriveerde om de hond op te halen, heeft beklaagde de uitslag van het bloedonderzoek besproken. In overleg met klaagster is de hond niet mee naar huis gegaan, maar achtergebleven op de praktijk voor een verdere infuusbehandeling. Na verloop van tijd viel het beklaagde op dat de hond een opgezette buik had en nog niet had geplast en rees het vermoeden dat urineproductie via de normale weg niet mogelijk was. Beklaagde heeft daarop de infuusbehandeling stopgezet en een buikpunctie verricht. De buik is twee maal aangeprikt en in beide gevallen bleek sprake van vocht in de buik. Dit vocht heeft beklaagde geduid als urine.

3.9. Omstreeks 17.00 uur heeft beklaagde telefonisch contact gehad met de echtgenoot van klaagster en medegedeeld dat de hond waarschijnlijk een gescheurde blaas dan wel een gescheurde ureter had. Partijen hebben een verschillende lezing gegeven over hetgeen tijdens dit telefoongesprek precies is gezegd. Duidelijk is dat beklaagde in ieder geval een operatie heeft voorgesteld en daarbij ook een tweedelijns kliniek als alternatief heeft genoemd. Klaagster en haar echtgenoot hebben daarop besloten zich tot een tweedelijns kliniek te wenden.

3.10. Bij aankomst op de tweedelijns kliniek heeft een anamnese, een algemeen klinisch onderzoek en een laboratoriumonderzoek van afgenomen bloed en buikvocht plaatsgevonden. In de patiëntenverslaglegging is onder meer opgenomen:

“Conclusie

(…)

Het buikvocht is gezien glucose, lactaat, K en kreat ten opzichte van het bloed niet septisch en geen urine.

Ddx leptospirose met nier- en leverfalen (en overhydratie door anurie?) of intoxicaties zoals planten of orellanine-bevattende paddenstoelen.”

Plan/advies

Ivy is voor symptomatische therapie opgenomen op de IZA met infuus, monitoring vochtbalans en medicatie. (…) Omdat de urineproductie onvoldoende op gang komt en de ademhaling achteruitgaat, is 2 mg/k furosemide gegeven. Enige tijd hierna stopt Ivy met ademhalen en is ze gereanimeerd. De ademhaling komt terug, maar omdat de toestand van Ivy zo slechts is en ze bloederig vocht uit de longen/trachea verliest, is ze geëuthanaseerd. Eigenaren kiezen voor pathologie en crematie.”

3.11. Na het overlijden van de hond heeft op 15 juni 2018 sectie plaatsgevonden, waaruit aanwijzingen voor de ziekte van Weil zijn gebleken. De patholoog concludeert in het verslag:

“The pathomorphologic finding are consistent with leptospirosis, Snap test for Lep tospirose and further ELISA-tests revealed a positive result for leptospira confirming the diagnosis”

3.12. Klaagster heeft hierna de onderhavige tuchtprocedure geëntameerd. Omdat beklaagde in de stukken aangaf dat hij graag met klaagster in gesprek wilde om nog in der minne tot een oplossing te komen, is de procedure na repliek enige tijd aangehouden. Het gesprek tussen partijen heeft plaatsgevonden, echter niet tot een vergelijk geleid. Hierna is de procedure  voortgezet, heeft een hoorzitting plaatsgevonden en is het college tot de navolgende uitspraak en beslissing gekomen.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenarts beter had gekund, maar of hij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.3. Het college stelt voorop dat met de achteraf bekend geworden kennis (eenvoudig) kan worden vastgesteld dat de hond aan de ziekte van Weil leed en dat het door beklaagde in de buik van de hond aangetroffen vrije vocht geen urine is geweest. Die vaststelling achteraf rechtvaardigt naar het oordeel van het college echter nog niet persé de conclusie dat beklaagde veterinair onjuist heeft gehandeld. Waar het in deze zaak om gaat is of beklaagde ten tijde van de consulten en behandelingen zelf en dus in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden, waarbij later bekend geworden informatie wordt weggedacht. Het college zal de door klaagster aangevoerde grieven vanuit dit gezichtspunt beoordelen.

5.4. Klaagster verwijt beklaagde dat hij per saldo slechts aan symptoombestrijding heeft gedaan, zonder (voldoende) onderzoek naar het onderliggende ziektebeeld en de oorzaak van de symptomen te doen. Verder verwijt zij beklaagde te hebben gekozen voor een medicamenteuze behandeling met ontstekingsremmende medicatie in plaats van een antibioticum. 

5.5. In zijn algemeenheid wordt overwogen dat het ook in de veterinaire geneeskunde niet altijd mogelijk is om direct een definitieve diagnose te stellen. Tijdens het consult op 12 juni 2018 heeft beklaagde een anamnese afgenomen en een algemeen klinisch onderzoek verricht. Aan de hand daarvan is beklaagde uitgegaan van een ‘beschadiging van de tong door vermoedelijke berenklauw’ en heeft hij de hond een antibraakmiddel en een ontstekingsremmer alsmede vocht toegediend (subcutaan). Op het veterinair handelen van beklaagde tijdens dit consult en de daarbij gemaakte keuzes heeft het college geen bemerkingen. Gelet op het braken, de blaren op de tong en de gemelde berenklauw in de tuin, was verdedigbaar dat beklaagde er die 12^e juni vanuit is gegaan dat de klachten mogelijk werden veroorzaakt doordat de hond op de berenklauw had gekauwd. Beklaagde heeft ook een daarbij passende medicamenteuze behandeling ingesteld. Verder heeft beklaagde correct gehandeld door af te spreken dat er de volgende dag contact zou zijn over de situatie alsdan, hetgeen ook feitelijk is gebeurd. Dat bij dit consult niet voor de inzet van antibiotica is gekozen, wordt door het college niet verwijtbaar geoordeeld. Daar leek op dat moment geen indicatie of noodzaak voor te bestaan, nu de hond geen koorts had en er ook anderszins geen aanwijzingen waren voor een bacteriële infectie. Ook het feit dat beklaagde bij dit consult niet direct bedacht is geweest op de –weinig voorkomende – ziekte van Weil, waartegen de hond overigens was gevaccineerd, wordt door het college op basis van de klinische verschijnselen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar geoordeeld.

5.6. Op 13 juni 2018 is de hond niet door beklaagde maar door zijn echtgenote, tevens collega dierenarts behandeld, tegen wie geen klacht is ingediend en wier handelen dus niet ter beoordeling voorligt. De hond is in de namiddag onderzocht en in de avond opgenomen. Uit de patiëntenkaart leidt het college af dat die avond een duidelijke conditionele verbetering in de klinische toestand van de hond is opgetreden. De via de waarnemend dierenarts binnengekomen melding dat er dode ratten met rattengif in de tuin van klaagster waren aangetroffen noopten, mede gelet op die klinische verbetering, naar het oordeel van het college niet terstond tot een specifiek onderzoek naar de ziekte van Weil.

5.7. In de ochtend van 14 juni 2018 heeft beklaagde de behandeling van de hond weer overgenomen en onder meer ter controle een bloedonderzoek verricht. Naar het oordeel van het college was zijn beslissing om de hond op de praktijk te houden – gelet op de sterk afwijkende nierwaarden – juist en lag ook het voorzetten van de infuusbehandeling in de rede. Het college acht niet verwijtbaar dat de focus die ochtend primair was gericht op het stabiliseren van de hond. Met name gelet op het feit dat de hond ook die dag geen koorts had en er ook anderszins geen aanwijzingen waren voor een bacteriële infectie, ziet het college onvoldoende aanleiding om beklaagde te verwijten dat hij ook in dit stadium nog niet aan de ziekte van Weil heeft gedacht en ook niet voor de inzet van antibiotica heeft gekozen.

5.8. Verder verwijt klaagster beklaagde dat hij niet eerder heeft geconstateerd dat de hond niet meer plaste waardoor overhydratie kon ontstaan en dat hij ervan is uitgegaan dat de blaas of de ureter gescheurd was, terwijl is gebleken dat de nieren niet meer werkten.

5.9. Na de uitslag van het bloedonderzoek op 13 juni 2018 was het beklaagde duidelijk dat sprake was van nierfalen. Daarop is ook een behandeling ingezet. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting leidt het college af dat beklaagde in de middag van 14 juni 2018 heeft geconstateerd dat de hond een opgezwollen buik had en niet plaste. Het is voor het college niet mogelijk om vast te stellen of die symptomen al op een eerder moment van dien aard waren dat beklaagde ze eerder had moeten opmerken. Het college wijst er in dit verband op dat de hond blijkens de patiëntenkaart op 12 en 13 juni 2018 had geplast en dat tijdens het consult op 13 juni 2018 om 17.00 uur is vastgesteld dat sprake was van dehydratie. Vaststaat voorts dat beklaagde – nadat hij plasproblemen vermoedde – daarop direct heeft geacteerd door de infuusbehandeling te staken en twee maal een buikpunctie te verrichten. Het daarbij aangetroffen vrije vocht heeft beklaagde als urine geduid, hetgeen hem tot de verdenking van een blaas of een ureterruptuur heeft gebracht. Hoewel achteraf niet is gebleken dat er daadwerkelijk van een ruptuur sprake is geweest, acht het college de gedachtegang van beklaagde op dat moment niet onlogisch, hetgeen dan tevens geldt voor het voorstel om tot een operatie over te gaan. Uit de gedingstukken en de verklaring van beklaagde ter zitting concludeert het college voorts dat, afgezet tegen het gewicht van de hond, normale doseringen aan fysiologisch zout zijn toegediend. Voor zover door het nierfalen overhydratie is ontstaan, had beklaagde dit op het moment van toedienen van het infuusvocht naar het oordeel van het college niet hoeven te voorzien. Ten overvloede wijst het college op de discrepantie tussen de in het sectieverslag genoemde gewichtstoename van 1,2 kg en de notities in het patiëntenverslag over het gewicht van de hond (7,8 kg op 12   juni en 8,75 kg op 14   juni).

5.10. Het college ziet verder onvoldoende aanleiding beklaagde tegen te werpen dat hij de hond niet in een eerder stadium heeft doorverwezen naar een tweedelijns kliniek. Het betrof weliswaar een erg jonge hond, maar in aanmerking genomen de symptomen waarmee de hond hem werd aangeboden, zijn de verkozen stappen in het medische traject niet onlogisch geweest en was er tot de 14^e juni naar het oordeel van het college niet direct aanleiding voor een verwijzing. Tijdens de opname in de avond van de 13^e juni 2018 leek de ingestelde behandeling ook aan te slaan. De hond oogde fitter, at en dronk, en had beetje ontlasting. Het college kan beklaagde daarom volgen in de op dat moment bij hem bestaande veronderstelling dat binnen zijn eerstelijnskliniek de zorg kon worden geboden die het dier nodig had. Toen in de ochtend van de 14^e juni 2018 bleek dat de nierwaarden nog altijd sterk verhoogd waren, heeft beklaagde jegens klaagster aangegeven dat er een levensbedreigende situatie zou kunnen ontstaan indien de nierwaarden niet snel zouden verbeteren. Het lag in de rede dat vervolgens in ieder geval is gestart met een verdere infuusbehandeling. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat, toen de bijkomende plasproblemen zich die dag manifesteerden en hierdoor een acute verslechtering in de prognose optrad, het de vraag was of verwijzing op dat moment nog zinvol was. Niettemin heeft hij tijdens het telefoongesprek die dag omstreeks 17.00 uur naast een mogelijke operatie ook over een verwijzing naar een tweedelijnskliniek gesproken, waarvoor uiteindelijk door klaagster is gekozen. Op grond van het voorgaande ziet het college onvoldoende reden voor tuchtrechtelijke consequenties aangaande het verwijt dat beklaagde de hond niet eerder heeft   doorverwezen naar een tweedelijnskliniek.

5.11. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, zoals bijvoorbeeld over het niet toesturen van de uitslag van het pathologisch onderzoek en de communicatie op 14 juni 2018, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, althans betreffen ze niet het handelen van beklaagde of zijn het verwijten die naar het oordeel van het college niet zodanig zwaarwegend zijn dat ze een tuchtrechtelijke sanctie rechtvaardigen.

5.12. Het geheel overziend, begrijpt het college dat de uiteindelijke afloop voor klaagster uitermate teleurstellend moet zijn geweest. Dit laat onverlet dat het college op grond van hetgeen hiervoor is overwogen van oordeel is dat het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Met de kennis achteraf hadden in veterinair opzicht ook andere keuzes kunnen worden gemaakt, echter in retrospectief bezien en indachtig hetgeen naar voren was gekomen uit de anamneses in combinatie met de klinische bevindingen bij de verschillende consulten c.q. gedurende de opnameperiode, is het veterinair handelen van beklaagde naar het oordeel van het college niet onbegrijpelijk en  verwijtbaar nalatig geweest en wordt onvoldoende aanleiding gezien voor tuchtrechtelijke consequenties. De klacht wordt aldus ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond;

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs M. Lockhorst, drs. A. van der Bas, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak , in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar 28 november 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.