ECLI:NL:TDIVTC:2019:44 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/112

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:44
Datum uitspraak:	31-10-2019
Datum publicatie:	17-12-2019
Zaaknummer(s):	2018/112
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten veterinair tekort te zijn geschoten in de verleende zorg aan een kat, nadat deze was opgenomen in de kliniek in verband met ernstige bloedarmoede en sterk verhoogde nierwaarden. Ongegrond.

X,          klaagster,

tegen

Y,           beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak heeft plaatsgevonden op 29 augustus 2019. Beklaagde was daarbij aanwezig. Klaagster is, met kennisgeving vooraf, niet verschenen. Na afloop van de zitting is de zaak door het college in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat zij veterinair tekort is geschoten in de zorg die zij aan de kat van klaagster heeft verleend, nadat die in de kliniek waar beklaagde werkzaam is was opgenomen in verband met ernstige bloedarmoede en sterk verhoogde nierwaarden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klaagster. In de patiëntenkaart van de eigen dierenarts is als geboortedatum vermeld 1 januari 2012.

3.2. Op 18 mei 2018 is klaagster naar de eigen dierenarts gegaan om de kat te vaccineren. Deze dierenarts heeft tijdens het consult onder meer geconstateerd dat de lymfeklieren in de hals van de kat waren opgezet en dat sprake was van gebitsproblemen (ontstekingen en een afgebroken hoektand). Afgesproken werd het gebit op een later moment door een veterinair tandarts te laten behandelen, met wie de praktijk een samenwerkingsverband had en die eens in de zoveel tijd op de praktijk langskwam.

3.3. Op 25 mei 2018, een week nadien, merkte klaagster dat de kat niet wilde eten. Zij heeft de eigen dierenarts gebeld, die haar heeft geadviseerd een veterinair tandarts te consulteren. Klaagster heeft daarop zelf contact gezocht met een veterinair tandspecialist, die nog diezelfde dag een hoektand en enkele kiezen bij de kat heeft verwijderd en die het gebit heeft schoongemaakt. Hierna is de kat volgens klaagster hersteld.

3.4. Op 7 juni 2018, ongeveer twee weken later, merkte klaagster dat de kat wederom niet wilde eten, zich terugtrok en vreemd gedrag vertoonde (hij at kattengrit en likte aan de vuurkorf). De eigen dierenarts is daarover geconsulteerd. Die constateerde tijdens het algemeen klinisch onderzoek onder meer dat de lymfeklieren nog steeds waren opgezet en dat de slijmvliezen bleek van kleur waren. Er zijn biopten van de lymfeklieren genomen om te onderzoeken of sprake was van een maligne lymfoom. Ook is bloedonderzoek verricht. De eigen dierenarts heeft de kat een injectie met Dexadreson gegeven en Prednoral in tabletvorm voorgeschreven.  

3.5. Op 11 juni 2018 heeft klaagster met de eigen dierenarts gebeld en aangegeven dat de kat wederom niet wilde eten en zich terugtrok, en gevraagd of de kat daar kon worden opgenomen. Dat is diezelfde dag gebeurd. De dierenarts constateerde onder meer dat de eerder opgezette lymfeklieren inmiddels weer waren geslonken, dat de slijmvliezen nog bleek van kleur waren en dat de nieren groot aanvoelden. Op dat moment waren ook de uitslagen van de diverse eerder verrichte onderzoeken bekend. De onderzochte biopten wezen op een ontstekingsbeeld en de testen op de kattenvirussen (FeLV en FIV) bleken negatief. Verder was sprake van ernstige bloedarmoede (anemie) en afwijkende, sterk verhoogde nierwaarden (azotemie). Daarop heeft de eigen dierenarts de kat in overleg met klaagster verwezen naar de tweedelijnskliniek waar beklaagde werkzaam is, voor verder onderzoek en het zo nodig toepassen van een bloedtransfusie.

3.6. Dezelfde dag, omstreeks 15:30 uur, is klaagster met de kat op de kliniek gearriveerd. De intake en de eerste onderzoeken zijn verricht door een paraveterinair en een spoedarts, niet zijnde beklaagde. Daarbij werden vergrote lymfeklieren en een geringe hartruis geconstateerd. Ook meende de spoedarts bij buikpalpatie iets vergrote nieren te voelen. Uit een aldaar verricht bloedonderzoek kwam eveneens naar voren dat de kat ernstige anemie en azotemie had. In overleg met klaagster heeft de spoedarts de kat laten opnemen op de Intensieve Zorgafdeling van de kliniek. Beklaagde, specialist in opleiding, was betrokken bij de zorg van de op deze afdeling opgenomen dieren en verantwoordelijk voor de communicatie met de diereigenaar.

3.7. Vanaf het moment dat de kat op de kliniek werd opgenomen zijn diverse onderzoeken gedaan naar de oorzaak van het ziektebeeld. Lever, milt, nieren en lymfeklieren zijn aangeprikt om te beoordelen of er sprake was van een maligne lymfoom, hetgeen niet kon worden vastgesteld. Er zijn diverse bloedonderzoeken verricht en er is een echografie van het abdomen gemaakt. Omdat rekening werd gehouden met een nierbekkenontsteking (pyelonefritis) is urine op kweek gezet en verder is een PCR-test uitgevoerd, teneinde vast te stellen of sprake was van een Haemoplasma felis-infectie. In afwachting van de uitkomsten van deze onderzoeken is de kat aan een infuus (intraveneus) gelegd en is een medicamenteuze behandeling met Prednisolon, Doxycycline, Amoxicilline Clavulaanzuur en Metoclopramide ingesteld. Omdat geen onderliggende oorzaak voor de anemie kon worden aangetoond, is op 12 juni 2018 besloten tot een bloedtransfusie, welke diezelfde avond is uitgevoerd.

3.8. Op 14 juni 2018 bleek de gezondheidssituatie van de kat iets verbeterd, hoewel de nierwaarden nog niet waren genormaliseerd. Klaagster en haar echtgenoot zijn daarover telefonisch geïnformeerd, waarbij de echtgenoot van klaagster aangaf dat klaagster de kat mogelijk vanuit de kliniek mee naar huis wilde nemen. Partijen hebben verschillende lezingen gegeven over de inhoud van de gesprekken die in dat verband hebben plaatsgevonden. Vast staat dat klaagster in ieder geval naar de kliniek is gekomen en dat de kat vervolgens mee naar huis is gegaan. Daarbij is de afspraak gemaakt dat de medicamenteuze behandeling (Ronaxan, Synulox, Prednoral en Emeprid) in de thuissituatie zou worden voortgezet en dat de eigen dierenarts dagelijks per injectie subcutaan fysiologisch zout zou toedienen. Dit is ook gebeurd, met dien verstande dat op 15 juni 2018, nadat de uitslag van de PCR-test (negatief) bekend was geworden, op advies van de kliniek met het toedienen van Ronaxan is gestopt.

3.9. Op 17 juni 2018 omstreeks 00:38 uur heeft klaagster zich met de kat bij de spoeddienst van de kliniek gemeld. De dienstdoende dierenarts, niet zijnde beklaagde, concludeerde na onderzoek ‘ascites, tachypneu, massa’s in de buik voelbaar, bleke slijmvliezen, bekend met hoge nierwaarden, lymphadenopathie’. In overleg met klaagster is nog diezelfde nacht besloten tot euthanasie van de kat.

3.10. Op 4 juli 2018 heeft klaagster een klacht ingediend bij de kliniek waar beklaagde werkzaam is over de verleende veterinaire zorg gedurende de opnameperiode. Omdat de schriftelijke reactie vanuit de kliniek op die klacht de onvrede bij klaagster niet had weggenomen, heeft zij de onderhavige procedure geëntameerd.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Gebleken is dat een aantal verwijten zijn grondslag vindt in de communicatie die tussen beklaagde en klaagster heeft plaatsgevonden. Zo verwijt klaagster beklaagde de uitslagen van de (bloed)onderzoeken, de (voorlopige) diagnose ‘immuungemedieerde hemolytische anemie’ en de (slechte) prognose c.q. kritieke situatie niet dan wel onvoldoende met haar en haar echtgenoot te hebben besproken. Het college acht op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting echter voldoende aannemelijk dat beklaagde heeft geprobeerd om ingewikkelde veterinaire terminologie in begrijpelijk Nederlands aan klaagster uit te leggen. Het is mogelijk dat daarbij niet alle mogelijke aandoeningen en alle uitkomsten van de diverse onderzoeken tot in detail zijn besproken. Het college trekt echter niet in twijfel dat de essentiële en belangrijkste informatie – te weten dat de kat erg ziek was, ernstige bloedarmoede en sterk verhoogde nierwaarden had, dat onderzoek werd verricht naar de oorzaak van dit ziektebeeld en dat tussentijd werd getracht de kat te stabiliseren – met klaagster en haar echtgenoot is gedeeld. Het college ziet aldus onvoldoende reden om te oordelen dat beklaagde in haar informatieplicht tekort zou zijn geschoten. Meer algemeen geldt naar vaste jurisprudentie dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert buiten de reikwijdte van het tuchtrecht vallen, tenzij de veterinaire zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Niet gebleken is dat van dit laatste in het onderhavige geval sprake is geweest. De overige communicatie tussen partijen zal daarom onbesproken blijven.

5.3. Klaagster verwijt beklaagde dat in de avond van 12 juni 2018 een bloedtransfusie is toegepast, waarvan tevoren duidelijk zou zijn geweest dat die geen enkel effect meer kon sorteren. In de visie van klaagster had de bloedtransfusie ofwel direct bij binnenkomst in de kliniek moeten worden uitgevoerd, ofwel had – gelet op de op 11/12 juni 2018 bekend geworden bloeduitslagen– van het toepassen van een bloedtransfusie moeten worden afgezien.

5.4. De stelling van klaagster dat van een bloedtransfusie had moeten worden afgezien, deelt het college niet. De eerste onderzoeken (FeLV/FIV-test, cytologie en echografie) hadden geen onderliggende oorzaak van de anemie aan het licht gebracht. De uitkomsten van het algemeen klinisch onderzoek en de bloedonderzoeken waren weliswaar afwijkend en verontrustend, maar duidden nog niet op een uitzichtloze situatie en een bij voorbaat ongunstige afloop. Onder die omstandigheden is de beslissing tot een bloedtransfusie ter verdere stabilisatie van de kat naar het oordeel van het college verdedigbaar geweest. Dat de transfusie vervolgens niet het gewenste effect heeft gehad doet daaraan niet af. Voorts acht het college niet onbegrijpelijk dat nog een dag met de bloedtransfusie is gewacht. Het was in een geval als het onderhavige niet onredelijk om de uitkomsten van de eerste onderzoeken af te wachten en aan de hand daarvan te bepalen of een bloedtransfusie zinvol was, overigens ook indachtig de kosten die met een dergelijke behandeling gepaard gaan.

5.5. Verder verwijt klaagster beklaagde onvoldoende te hebben aangedrongen op een langere opname van de kat in de kliniek. Het college stelt vast dat partijen verschillende lezingen hebben gegeven over de inhoud van de gesprekken die voorafgaand aan het vertrek van de kat uit de kliniek hebben plaatsgevonden. Dienaangaande is het voor het college onmogelijk om de feiten vast te stellen. De gedingstukken hebben het college in ieder geval niet tot de overtuiging gebracht dat het meegeven van de kat op 14 juni 2018 onverantwoord was, waarbij betekenis wordt toegekend aan het feit dat er instructies (medicatie en toedienen fysiologisch zout door de eigen dierenarts) aan klaagster en de eigen dierenarts (middels het verslag van de opname) zijn gegeven. Na het vertrek uit de kliniek is de kat weer onder de verantwoordelijkheid van de eigen dierenarts komen te vallen. Niet gebleken is dat beklaagde de kat daarna nog heeft gezien, of dat zij daarna op enigerlei wijze nog is geraadpleegd of anderszins bij de behandeling van de kat betrokken is geweest. Overigens is na het overlijden van de kat geen sectie verricht, zodat ook geen zekerheid bestaat over de precieze ziekteoorzaak.

5.6. Beklaagde zijn ook verwijten gemaakt ten aanzien van de medicatie die bij ontslag uit de kliniek is voorgeschreven. Klaagster stelt dat beklaagde de doseringen, het startmoment van toepassing en de  toedieningswijze van de medicatie niet met haar heeft besproken en dat in het opnameverslag dat aan de eigen dierenarts is toegestuurd een afwijkende Prednison-dosering staat vermeld. Ook vraagt klaagster zich af waarom antibiotica is toegediend terwijl de uitslagen van de urinekweek en de PCR-test nog niet bekend waren en of de verschillende medicijnen wel in combinatie met elkaar mochten worden toegepast.

5.7. Naar het oordeel van de college zijn de bij vertrek voorgeschreven medicijnen – Ronaxan (een antibioticum i.v.m. verdenking Haemoplasma felis-infectie), Synulox (een antibioticum  i.v.m. verdenking nierbekkenontsteking), Prednoral (een corticosteroïd) en Emeprid (tegen misselijkheid) – passend geweest bij het ziektebeeld van de kat en een logisch vervolg op de medicatie die in de kliniek gedurende de periode van opname werd toegepast. Niet gebleken is dat de doseringen of de combinatie van de verschillende medicijnen onjuist of onverantwoord zijn geweest. Beklaagde heeft verder gesteld dat zij bij ontslag van de kat uit de kliniek met klaagster heeft besproken vanaf welk moment, op welke wijze en in welke dosering de verschillende medicijnen moesten worden toegediend. Het college ziet geen reden om dit in twijfel te trekken, naast dat er vanuit wordt gegaan dat ook door de apotheek van de kliniek een en ander zal zijn toegelicht en informatie zal zijn verstrekt. Hiernaast kon het, gelet op de op de verschillende verpakkingen vermelde doseringen en het tot het dossier behorende handgeschreven briefje van beklaagde met daarin de startmomenten, naar het oordeel van het college voor klaagster in redelijkheid voldoende duidelijk zijn geweest wat in deze de bedoeling was en werd verwacht. Overigens is niet gebleken dat er feitelijk onjuiste doseringen zijn toegepast of een verkeerd startmoment is aangehouden en had klaagster bij twijfel ook zelf nog een aanvullende toelichting kunnen vragen. Het wantrouwen van klaagster hierover is kennelijk veroorzaakt door het achteraf via de eigen dierenarts verkregen verslag over de opnameperiode, waarin een andere Prednison-dosering stond vermeld. Gelet op feit dat klaagster eerst op 21 juni 2018, derhalve geruime tijd na het ontslag van de kat uit de kliniek, de beschikking heeft gekregen over het opnameverslag, kan dit verslag op het moment waarop de medicatie moest worden toegediend niet tot verwarring hebben geleid. Verder heeft het college begrepen dat in dat verslag slechts een standaard schema voor het gebruik van Prednison was opgenomen en niet de medicatievoorschriften zoals geldend bij vertrek uit de kliniek.

5.8. Beklaagde wordt verweten dat de kat gedurende de opnameperiode onvoldoende voedsel is aangeboden, hetgeen klaagster  via camerabeelden en bij bezoeken aan de kliniek heeft geconstateerd. Nog afgezien van de vraag of beklaagde voor het al dan niet aanbieden van voedsel verantwoordelijk kan worden gehouden, is de enkele omstandigheid dat op de camerabeelden geen voedsel zichtbaar was onvoldoende om de conclusie te rechtvaardigen dat te weinig voedsel is aangeboden. Verder heeft beklaagde in de stukken en ter zitting toegelicht dat i) het bij ernstig zieke patiënten van belang is eerst de hydratiestatus te herstellen, dat ii) ervoor is gekozen om niet permanent voedsel in het hok te zetten, omdat de geur van voedsel de misselijkheid van een dier kan versterken en de aversie voor voer kan verergeren en dat iii) alleen in uiterste nood tot dwangvoeren dan wel sondevoeding wordt overgegaan. Naar het oordeel van het college stroken de keuzes die in dit verband zijn gemaakt met hetgeen in de veterinaire praktijk gebruikelijk en aanvaard is.

5.9. Verder zijn nog verwijten gemaakt met betrekking tot de verslaglegging, inhoudende dat deze niet overeen zou komen met de feitelijke situatie. Zo is op 13 juni 2018 om 09:49 uur in het medisch dossier ingevoerd ‘heel klein beetje droge ontlasting op bak’, terwijl in het aan de eigen dierenarts toegestuurde verslag van de opname staat ‘Er is nog geen ontlasting gezien’. Ook staat in datzelfde verslag dat de kat na verloop van tijd weer goed is gaan eten, terwijl het medisch dossier op dit punt een veel genuanceerder beeld geeft. Hiernaast heeft klaagster erop gewezen dat de laatste invoer in het medisch dossier heeft plaatsgevonden op 14 juni 2018 om 03:45 uur, terwijl zij de kat eerst omstreeks 16:30 uur mee naar huis heeft genomen. Beklaagde heeft gesteld dat het opnameverslag geen gedetailleerde weergave maar slechts een samenvatting betreft van het verloop van de opnameperiode en met name is bedoeld om de eigen dierenarts te informeren. De verpleeginstructies worden, aldus beklaagde, dagelijks aan het einde van de middag in het medisch dossier vastgelegd, echter is dit op 14 juni 2018 niet meer gebeurd omdat de kat al voor die tijd door klaagster mee naar huis was genomen. Het college acht deze toelichtingen plausibel en ziet ook voor wat betreft de overige verwijten geen aanleiding om te oordelen dat die een tuchtmaatregel zouden rechtvaardigen. Weliswaar valt er enig verschil te onderkennen in de beschrijvingen, maar die zijn naar het oordeel van het college niet van dien aard dat van het bewust achterhouden of het bewust foutief weergeven van essentiële informatie kan worden gesproken.

5.10. Op basis van de gedingstukken kan door het college niet worden geconcludeerd, zoals klaagster stelt, dat de kat door toedoen van beklaagde onnodig heeft geleden, hetgeen tevens geldt voor haar stelling dat beklaagde in een eerder stadium euthanasie had moeten voorstellen. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen die verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zien ze niet op het handelen van beklaagde althans zijn ze naar het oordeel van het college niet van dien aard of van onvoldoende gewicht om daar tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.  

5.11.   Resumerend staat vast dat de kat bij opname in de kliniek ernstig ziek was, reden waarom ze door de eigen dierenarts naar de kliniek was verwezen. Er was sprake van een complexe medische problematiek, die beklaagde naar de overtuiging van het college heeft geprobeerd op zo eenvoudig mogelijke wijze aan klaagster uit te leggen. Door het college kan verder niet anders dan worden geconcludeerd dat beklaagde en andere medewerkers van de kliniek gedurende de opnameperiode hebben getracht de kat zoveel mogelijk te stabiliseren en dat uitgebreid onderzoek is gedaan om onderliggende oorzaken van het ziektebeeld te achterhalen c.q. uit te sluiten en een behandelplan te maken. Het college heeft geen aanwijzingen die de conclusie kunnen dragen dat het veterinair handelen van beklaagde foutief of nalatig is geweest en ook het meegeven van de kat naar huis in combinatie met de gegeven instructies wordt in de gegeven omstandigheden niet onverantwoord en verwijtbaar bevonden. Op grond van dit alles zal de klacht ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 31 oktober 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.