ECLI:NL:TDIVTC:2019:42 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/63

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:42
Datum uitspraak:	31-10-2019
Datum publicatie:	17-12-2019
Zaaknummer(s):	2018/63
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond Gegrond met berisping Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen 4 dierenartsen over het gebruik van NSAID’s na een orthopedische operatie bij een hond. Naar de kern genomen behelzen de klachten de (te langdurige) toepassing van het middel Cimalgex (REG NL 106757), een NSAID, het niet op de hoogte zijn van althans het geen rekening houden met en het niet eerder constateren van ernstige bijwerkingen die dit middel kan hebben, die zich daadwerkelijk hebben gemanifesteerd. Ten aanzien van 3 van de 4 dierenartsen gegrond. Twee van hen wordt een waarschuwing gegeven, de derde een berisping.

X en Y     klagers,   

tegen:

A,  (zaaknummer  2018/65),

B,  (zaaknummer  2018/66),

C,  (zaaknummer  2018/63),

D,  (zaaknummer  2018/64),        

tezamen te noemen: beklaagden.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in de vier zaken kennisgenomen van het klaagschrift. Beklaagden

hebben ieder voor zich verweer gevoerd en er is in alle zaken nog gerepliceerd en gedupliceerd. Gelet op het onderliggende feitencomplex en de verwevenheid tussen de klachten, is door het college besloten tot een gezamenlijke mondelinge behandeling, die op 25 juli 2019 heeft plaatsgevonden. Klagers zijn daarbij verschenen. Van de zijde van beklaagden zijn B en D verschenen. Zij hebben laten weten dat de andere twee beklaagden hadden besloten af te zien van een hoorzitting. Na de zitting zijn de zaken door het college in raadkamer besproken.  De uitspraakdatum is op heden bepaald.

2. DE KLACHTEN

Naar de kern genomen behelzen de klachten de (te langdurige) toepassing van middel Cimalgex (REG NL 106757), een NSAID, het niet op de hoogte zijn van althans het geen  rekening houden met en het niet eerder constateren van ernstige bijwerkingen die dit middel kan hebben, die zich daadwerkelijk hebben gemanifesteerd en waardoor de hond volgens klagers is komen te overlijden. In het hierna volgende zal worden ingegaan op hetgeen de verschillende beklaagden meer specifiek en voor het overige wordt verweten.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers, een Alaskan Malamute , geboren op 29 september 2013.

3.2. De hond is op 22 augustus 2017  op een nevenvestiging van de praktijk bij een collega dierenarts van beklaagden aangeboden (tegen wie geen klacht is ingediend), omdat de hond linksachter mank liep. Uit het verrichte klinisch en orthopedisch onderzoek kwamen geen duidelijke afwijkingen aan het licht. Omdat de oorzaak van de kreupelheid kon zijn gelegen in de knie of heup, is besloten enkele dagen later röntgenfoto’s te maken.

3.3. Op 24 augustus 2017 is de hond door weer een andere collega dierenarts klinisch onderzocht. Er is met betrekking tot de linkerknie de zogenoemde schuifladetest uitgevoerd, die duidde op een gescheurde kruisband. Ook zijn röntgenfoto’s gemaakt, die door A zijn beoordeeld. Besloten werd tot een zogenoemde TTA-rapid operatie, die werd geagendeerd op 1 september 2017. Door A is Cimalgex  voorgeschreven. In de patiëntenkaart staat daarover vermeld: “1 dd ¾ (vanaf zaterdag 6 dagen) … vrijdag krijgt nsaid perioperatief en daarna de passende nsaid pakket na tta operatie …. Begin van toepassing: 24-08-2017“. Na afloop van het consult is reeds een protocol voor de postoperatieve nazorg meegegeven.

3.4. Op 1 september 2017 heeft B de operatie uitgevoerd.  De hond is later die dag door klagers opgehaald met het advies om de eerste 24 uur Tramadol te geven. Er is verder  een antibioticumkuur met Synulox voorgeschreven, alsook Vetranquil en Cimalgex (gedurende 4 weken 1 maal daags 1 tablet van 80 mg). Daarnaast is aangegeven dat de hond de eerste 6 weken na de operatie beperkt beweging mocht hebben, die daarna weer langzaam mocht worden opgebouwd.

3.5. Op 5 september 2017, 4 dagen na de operatie,  is er telefonisch contact geweest tussen klagers en de praktijk waarbij is aangegeven dat de hond onvoldoende leek te reageren op Vetranquil, dat de hond op zaterdag 2 september 2017, dus drie dagen eerder, voor het laatst ontlasting had gehad, slecht at en dat het wondgebied iets gezwollen was. Er werd afgesproken de dosering van Vetranquil te verhogen en Isogel –in verband met de stoelgang- voor te schrijven, naast dat foto’s van het wondgebied naar de praktijk zouden worden gestuurd. Van de zijde van klagers is ter zitting verklaard dat de hond hierna voor het eerst weer ontlasting heeft gehad, zij het dat dit nog moeizaam verliep en dat de substantie donker van kleur en slijmerig was en op enig moment de vorm van keutels kreeg.

3.6. Naar het college heeft begrepen heeft klaagster de volgende dag per e-mail foto’s van het wondgebied naar de praktijk gestuurd, die zijn beoordeeld door drs. B, en die daarop een fors hematoom en een gezwollen wondgebied signaleerde. Het college heeft begrepen dat is geadviseerd om bij A voor een controle op de praktijk langs te komen. Onduidelijk is waarom die controle niet is doorgegaan.  

3.7. Op 9 september 2017 is er telefonisch contact geweest met een paraveterinair van de praktijk omdat de hond meermaals had gebraakt en sinds de vorige avond niet meer had geplast. In overleg met B, is sucralfaat c.q. Ulcogant (een maagbeschermend middel) voorgeschreven en Cerenia (tegen misselijkheid en braken). Later die dag, na sluitingstijd, is het spoednummer van de praktijk gebeld en is met B, de op dat moment dienstdoende dierenarts, gesproken omdat er ook enig bloed bij het braaksel van de hond zat. In verband daarmee is geadviseerd om de dosering Ulcogant te verhogen.

3.8. Op 11 september 2017 heeft er een eerder reeds afgesproken controleconsult plaatsgevonden bij A.  In de patiëntenkaart staat genoteerd dat de hond, nadat twee dagen eerder was begonnen met toepassing van maagbeschermende medicatie (Ulcogant), niet meer had gebraakt, maar wel nog slechte eetlust had. Verder heeft A geadviseerd om de dosering van Vetranquil te verhogen en om de dosering van Cimalgex te verlagen naar 1x daags ¾ tablet en zijn er tevens sachets Ulcogant meegegeven. 

3.9. Vijf dagen later, op 16 september 2017, heeft er een consult plaatsgevonden bij C, omdat de hond in de voorgaande nacht de bench had vernield en vanaf dat moment niet goed liep. Na klinisch en röntgenonderzoek werd gedacht aan overbelasting van de geopereerde poot en is geadviseerd om aanvullend pijnstillende medicatie, Tramadol, te geven.

3.10. Op 22 september 2017 heeft er een telefonisch gesprek plaatsgevonden met een paraveterinair van de praktijk voor een herhaalrecept Vetranquil, waarbij van de zijde van klagers is aangegeven dat de hond wat misselijk was door de medicatie. Als de patiëntenkaart wordt gevolgd, is toen in overleg met C Cerenia voorgeschreven.

3.11. Op 23 september 2017 heeft er een consult plaatsgevonden bij C, omdat de hond weer slechter liep. Aan C is verteld dat het iets beter ging nadat de hond Tramadol gebruikte, maar dat zij enigszins met de poot sleepte. Ook is blijkens de aantekeningen  aangegeven dat de hond sinds de tweede week na de operatie slecht at. Uit het klinisch onderzoek kwam onder meer naar voren dat de poot niet dik of warm was, maar dat de hond bij het aanraken van de knie direct verkrampte en begon te hijgen. C  is, na overleg met A, uitgegaan van patella tendinitis (overbelasting van de patellapees). Er is, omdat ook werd gedacht aan osteomyelitis of arthritis, een antibioticumkuur (Synulox)  voorgeschreven. Hiernaast is geadviseerd om de dosering van Tramadol te verhogen.

3.12. Op 25 september 2017 heeft er een telefonisch gesprek plaatsgevonden met een assistente van de praktijk, waarbij is verteld dat de hond nog niet goed liep en weinig at. Later die dag heeft nog een telefoongesprek plaatsgevonden, waarbij van de zijde van klagers werd  aangegeven dat de hond iets beter liep en iets betere eetlust had.

3.13. Op 4 oktober 2017 werd de hond bij D aangeboden met shockverschijnselen en ademhalingsklachten. Bij het klinisch onderzoek bleek de hond suf, de polsslag zwak, waren bij buikpalpatie verdikkingen te voelen en waren de slijmvliezen bleek tot roze van kleur. De hond is opgenomen en aan een intraveneus (stort)infuus met fysiologisch zout gelegd. Uit bloedonderzoek kwam  naar voren dat er sprake was hypoalbuminemie, laag alkalische fosfatase, hypocalcemie en hyperglycemie. Er zijn röntgenfoto’s gemaakt van de buik, thorax en (linker)knie, die geen bijzonderheden aan het licht brachten. Er is een medicamenteuze behandeling ingesteld met antibiotica (Albipen, Duplocilline) en pijnstillende medicatie (Buprecare). In de patiëntenkaart staat vermeld: “… geen vetranquil geven, geen tramadol. Moet vanavond cimalgex overleg wel/niet nog pijnstiling inj?”

3.14. Ter zitting heeft D toegelicht dat zij die dag tot ongeveer 17:00 uur heeft gewerkt en dat de dienst is overgenomen door B .  Blijkens de patiëntenkaart is de hond omstreeks 18:40 uur onderzocht en is een injectie met Metacam toegediend en dat klagers geen Tramadol wilden meenemen. De hond is in de avond met klagers mee naar huis gegaan.

3.15. De volgende dag, op 5 oktober 2017, heeft A de hond onderzocht. De hond had blijkens de patiëntenkaart de vorige avond veel gedronken en geplast. Er is verder genoteerd dat de hond de laatste vier weken zeer slecht at. De lichaamstemperatuur bedroeg 38,9 °C, de slijmvliezen kleurden roze tot bleek, bij palpatie van het abdomen was sprake van defence en tachypnoe bij lichte druk craniaal in het abdomen en de undulatie was positief. A constateerde verder dat de geopereerde poot iets gevoelig was, maar goed belast kon worden. Op grond van de uitslag van het bloedonderzoek (hypoalbuminemie, laag Ht, ontstekingsbeeld) in combinatie met het feit dat de hond gedurende diverse weken Cimalgex toegediend had gekregen, is bij A de verdenking ontstaan op gastroduodenale ulcera en is na overleg met een gespecialiseerde kliniek besloten om Omezaprole (maagzuurremmend) voor te schrijven en dit de eerste twee weken te combineren met Zitac (tegen braakklachten). A heeft geadviseerd om qua pijnstillende medicatie alleen opiaten te gebruiken, te stoppen met NSAID’s (Cimalgex) en geen corticosteroïden in te zetten. Er is een buikpunctie uitgevoerd, waaruit bleek dat er in het buikvocht zeer veel leukcocyten zaten en er aanwijzingen waren voor peritonitis, waarna is besloten om een laparotomie uit te voeren. In de patiëntenkaart staat vermeld: “duodenum ulcus met perforatie over 1 cm. met monocryl met enkelvoudige knoophechtingen gehecht, omentum overheen getrokken

buik uitvoerig gespoeld, 2 liter maagsap uit gezogen. 3 kleinere ulcera op de maag serosa gehecht enkelvoudige knoophechtingen geapproximeerd

de buik 5 x gespoeld met fysiologische + 1 fles fysiologisceh in buik achtergelaten + ab.         buik gehecht buikwand doorlopend vic 1, subcutis doorlopend vic 1, huid subdermaal vic 3/0 …”

3.16. Omstreeks 19:00 uur die avond is de hond door een paraveterinair onderzocht waarbij de hartfrequentie 150 slagen per minuut  bedroeg en de lichaamstemperatuur 39,9 °C. In overleg met A is besloten om de hond aan het infuus  in opname te houden. Bij controle omstreeks 21:30 uur bleek de koorts te zijn gezakt naar 39,2 °C, dat de hond  ‘hijgerig’ was en heeft telefonisch contact met klagers plaatsgevonden. Omstreeks 00:15 en 3:00 uur in de nacht bleek de hond pijn te hebben en is beide keren intraveneus Comfortan toegediend, waarna de hond in slaap is geraakt. Omstreeks  5:15 uur is de hond overleden.  Klagers zijn hiervan telefonisch op de hoogte gesteld. Vlak na het overlijden kwam er donkerbruin maagzuur uit de bek van de hond, hetgeen op een maagbloeding duidde. Er is geen sectie op het stoffelijk overschot van de hond verricht.

3.17. Begin januari 2018 heeft de gemachtigde van klagers de praktijk van beklaagden schriftelijk aansprakelijk gesteld voor de door klagers geleden financiële schade tengevolge van het in hun visie onnodig overlijden van de hond, welke aansprakelijkheid is afgewezen. Op enig moment hierna is de onderhavige tuchtprocedure geëntameerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op de verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klagers, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In het veterinair tuchtrecht geldt als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae. Met in achtneming van dit uitgangspunt zal het college de klachten afzonderlijk per beklaagde bespreken, met dien verstande dat een aantal verwijten betrekking hebben op alle beklaagden.

Ten aanzien van alle beklaagden:

5.2. Alle beklaagden is het verwijt gemaakt dat zij niet op de hoogte waren van het zwakke en gevoelige maag- en darmstelsel van het specifieke ras waartoe de hond behoorde, een Alaskan Malamute, en dat geen rekening is gehouden met het rasgebonden verhoogde risico op bijwerkingen van het gebruik van Cimalgex. Van de zijde van klagers is ook gesteld dat beklaagden sowieso niet op de hoogte waren van de bijwerkingen van dit middel.  

5.3. Het college heeft geen aanleiding om in twijfel te trekken dat beklaagden, als dierenartsen, zoals zij hebben gesteld, op de hoogte waren van de bijwerkingen die Cimalgex en NSAID’s in het algemeen kunnen hebben op het maagdarmkanaal (braken, diarree, bloedingen en ulceraties) en op de nieren. Het college volgt beklaagden verder in hun visie dat op basis van de studie en literatuur waar door klagers naar is verwezen, nog niet bewezen is dat gebruik van NSAID’s bij de gehele populatie honden van dit ras een verhoogd risico meebrengt op gastrointestinale bijwerkingen als een maagzeer of maagbloeding. Het aan die studie ten grondslag liggende onderzoek had betrekking op (slede)honden die topsport bedreven en gedurende langere tijd over lange afstanden en onder extreem koude weersomstandigheden aan wedstrijden (Iditarod Sled Dog Race) deelnamen, waarbij een verhoogde prevalentie voor ernstige bijwerkingen van NSAID’s werd vastgesteld. Die omstandigheden zijn hier niet aan de orde en naar het oordeel van het college niet van toepassing op een (slede)hond in een rustige thuisomgeving, zoals de hond van klagers.

Ten aanzien van drs. A, zaaknummer 2018/65

5.4. Op 1 september 2017 heeft beklaagde als chirurg de knieoperatie met betrekking tot de gescheurde kruisband uitgevoerd. Niet gebleken is dat die operatie onjuist zou zijn uitgevoerd  of dat zich daarbij problemen hebben voorgedaan. Beklaagde is verder (mede)verantwoordelijk geweest voor het daarbij ingezette medicatietraject, daaronder de toepassing van Cimalgex. Dit middel kreeg de hond vanaf 24 augustus 2017 voorgeschreven en blijkens de patiëntenkaart vanaf de operatie voor een periode van 4 weken.

5.5. Het college stelt voorop dat met betrekking tot een ingrijpende orthopedische operatie als hier aan de orde, de inzet van een NSAID, met een pijnstillende en ontstekingsremmende werking, voor het welzijn van de hond geïndiceerd en overeenkomstig de gangbare veterinaire maatstaven is geweest. C imalgex betreft in dit verband ook een geëigend en voor honden geregistreerd middel, waarbij niet verwijtbaar wordt bevonden dat dit ter voorbereiding op de operatie reeds is voorgeschreven, naast dat het specifieke ras waar de hond toe behoorde aan de toepassing in dit geval niet in de weg stond (vgl. 5.2 en 5.3). Da t beklaagde, anders dan in de humane geneeskunde inmiddels gebruikelijk is, niet preventief en standaardmatig ook maagbeschermende medicatie heeft voorgeschreven, acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Zaak is wel dat dierenartsen waakzaam zijn op eventuele bijwerkingen, met name op maagdarmklachten, die zich bij gebruik van NSAID’s kunnen manifesteren, hoewel de kans op ernstige maagdarmaandoeningen zoals maagzweren of hemorragie niet groot is. Als er zich echter klachten voordoen die gerelateerd kunnen worden aan het gebruik van NSAID’s, dan dient dat gebruik tegen het licht te worden gehouden en   zonodig te worden ingegrepen. De vraag die voorligt of er in die zin adequaat is gehandeld en voldoende is ingespeeld op symptomen en gemelde klachten.

5.6. Beklaagde heeft niet bestreden dat zij geen bijsluiter van het middel Cimalgex aan klagers heeft verstrekt. Met verwijzing naar artikel 5.7, lid 1, onder b, juncto artikel 2.26 van de Regeling Diergeneesmiddelen, behoort er een bijsluiter in de verpakking van een mee te geven diergeneesmiddel aanwezig te zijn, zodat de klacht op dit punt gegrond is. In die bijsluiter wordt  overigens als contra-indicatie vermeld: ‘ Niet gebruiken bij honden die lijden aan maagdarmaandoeningen of hemorragische stoornissen’ .

5.7. Voor zover is geklaagd over het gebruik van Vetranquil, is a an de toepassing ervan naar het oordeel van het college voldoende onderbouwing gegeven, te weten om de hond, mede vanwege haar energieke karakter, in de postoperatieve fase in het kader van het herstelproces (er was sprake geweest van een kapotte kruisband) te kalmeren en activiteit te beperken. De door klaagster achteraf nog geschetste mogelijke nadelen –extra stress omdat ze niet op prikkels kon reageren- rechtvaardigen naar het oordeel van het college niet de conclusie dat het middel niet had mogen worden ingezet. Niet gebleken is dat de toepassing in dit geval   contra geïndiceerd was en daadwerkelijk tot nadelige gevolgen heeft geleid.

5.8. Voor zover beklaagde heeft gesteld dat zij postoperatief alleen bij het controle consult op 11 september 2017 en bij het consult op 5 oktober 2017 betrokken is geweest, dicht het college haar met betrekking tot de verleende nazorg toch een grotere verantwoordelijkheid toe. Immers is gebleken dat op verschillende tussenliggende momenten intercollegiaal overleg met haar als orthopedisch chirurg heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld op 23 september 2017, en is zij betrokken geweest bij het telefoongesprek op 9 september 2017, toen van de zijde van klagers melding werd gemaakt van braakklachten.

5.9. Op 9 september 2017 is telefonisch gemeld dat de hond drie keer had gebraakt en nog weer later op die dag, na sluitingstijd, dat er ook enig bloed bij het braaksel zat. Beklaagde was ten tijde van het eerste telefoongesprek op de praktijk aanwezig en is verantwoordelijk geweest voor de advisering richting klagers. Voor zover haar wordt verweten dat zij een onderzoek op de praktijk heeft afgeraden, heeft beklaagde toegelicht dat zij vervoer risicovol vond voor een hond met een net geopereerde knie, naast dat er reeds een controleafspraak stond geagendeerd voor twee dagen nadien. Het college acht die argumentatie ontoereikend. De gemelde symptomen (braken, misselijkheid) waren serieus genoeg om klagers in ieder geval de mogelijkheid te bieden om naar de praktijk te komen voor onderzoek, temeer omdat daar door hen om was verzocht. Daaraan doet niet af dat beklaagde een op zichzelf niet onlogische behandeling heeft voorgeschreven in de vorm van maagbeschermende medicatie, Sucralfaat, en Cerenia tegen de misselijkheid.

5.10. Met betrekking tot het consult op 11 september 2017, dat in principe gepland stond ter controle en verwijdering van de hechtingen, stelt beklaagde ook een algemeen onderzoek te hebben uitgevoerd. Vast staat dat tijdens dit consult ook is gesproken over de slechte eetlust van de hond, waarover een aantekening is gemaakt. In aanmerking genomen dat beklaagde op de hoogte was of kon zijn van het feit dat de hond enkele dagen eerder braakklachten had gehad (met bloedbijmenging) en klagers hadden verteld dat de hond nog een slechte eetlust had, had het naar het oordeel van het college in de rede gelegen, hoewel de hond kennelijk wel iets at (kipfilet), te bezien of de slechte eetlust een bijwerking betrof van het gebruik van Cimalgex en te overwegen om dat gebruik geheel te staken. Dat de hond al maagbeschermers had en niet meer had gebraakt –mogelijk onderdrukt door Cerenia- doet daar niet aan af, noch dat beklaagde geen klinische aanwijzingen stelt te hebben gehad  voor een maagzweer.

5.11. Het college ziet onvoldoende aanleiding om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat de hond op 5 oktober 2017 niet eerder in de ochtend is onderzocht. Het college kan begrijpen dat stabilisatie de eerste prioriteit had en dat vloeistofbehandeling, onderzoek, en overleg met specialisten de nodige tijd in beslag hebben genomen. Kennelijk is die ochtend, in verband met de opgezwollen buik van de hond, tegen gasvorming een injectie toegediend door een andere dierenarts van de praktijk. Nadat de buik van de hond verder opzwelde en sprake was van een positieve undulatie, is een buikpunctie uitgevoerd, waaruit naar voren kwam dat er vrij vocht in de buikholte aanwezig was en aanwijzingen voor peritonitis. Het college kan beklaagde volgen waar zij, om de situatie nog ten goede te kunnen keren, heeft besloten om een buikoperatie uit te voeren, waarbij is geconstateerd dat er sprake was van maagzweren en zweren in het duodenum (met perforatie). Beklaagde wordt ook verweten dat ze tijdens de operatie de maag niet van binnen heeft onderzocht op bloedingen en dat er geen endoscopie is verricht of doorverwijzing heeft plaatsgevonden. Het college kan zich echter verenigen met het verweer dat een gastrotomie, mede gelet op de kwetsbaarheid van de maagwand, niet zonder risico’s is en zij op basis van de buikpunctie reeds voldoende informatie en rechtvaardiging had om tot opereren over te gaan, waarbij voortvarendheid geboden was.

5.12. Voor zover beklaagde nog andere verwijten zijn gemaakt -zoals het niet adviseren om Cimalgex niet op een lege maag te geven -, geldt dat het betwiste feiten betreft, die daarmee niet zijn komen vast te staan ofwel gaat het om verwijten die niet van zodanig gewicht zijn dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan verbonden zouden moeten worden.

5.13. Op basis van het vorenstaande wordt de klacht jegens drs. Westdorp gegrond verklaard voor zover zij geen bijsluiter heeft meegegeven en het gebruik van Cimalgex niet eerder heeft geëvalueerd en gestaakt althans niet eerder nader onderzoek heeft gedaan naar symptomen die op ernstige maagdarmproblemen konden duiden. Met betrekking tot de op te leggen maatregel wordt een berisping passend en geboden geacht.

Ten aanzien van drs. B, zaaknummer 2018/66

5.14. Beklaagde heeft in de avond van zaterdag 9 september 2017, als dienstdoend dierenarts, telefonisch contact met klagers gehad en voorts was zij als dierenarts betrokken na de opname van de hond op de praktijk op 4 oktober 2017.

5.15. Het college heeft uit de stukken begrepen dat het telefoongesprek op 9 september 2017 plaatsvond op een moment dat beklaagde als dienstdoend dierenarts in de auto op weg was naar een spoedgeval. Beklaagde is verteld en wist dat de hond eerder die dag een aantal keren had gebraakt en dat in verband daarmee een collega reeds maagbeschermende medicatie (Sucalfraat) en medicatie tegen de misselijkheid (Cerenia) had voorgeschreven. Op zichzelf is niet onlogisch geweest dat beklaagde het advies heeft gegeven de dosering qua maagbeschermende medicatie te verhogen, om te trachten daarmee het maximale effect te bereiken, waarbij voldoende aannemelijk is dat klagers is geadviseerd direct weer telefonisch contact op te nemen als de hond weer zou gaan braken of als zij de situatie niet vertrouwden. Indachtig echter dat er tijdens het bewuste telefoongesprek is gemeld dat er ook enig bloed bij het braaksel zat, had beklaagde naar het oordeel van het college bedacht kunnen zijn op bijwerkingen van het gebruik van een NSAID en dienen te overwegen om de toepassing van Cimalgex te staken. Beklaagde heeft het verweer gevoerd dat zij bij diereigenaren altijd navraagt op welke medicatie een dier staat en dat zij bij een brakende hond nimmer het advies geeft om NSAID’s te blijven gebruiken. Klagers stellen daarentegen dat beklaagde zou hebben geadviseerd de toepassing van de medicatie voort te blijven zetten. De precieze feiten over hetgeen tijdens het bewuste telefoongesprek qua overige medicatie is geadviseerd, meer specifiek ten aanzien van het staken of voorzetten van het gebruik van Cimalgex, kunnen door het college onvoldoende worden vastgesteld. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer op grond van de beschikbare informatie niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Dit brengt mee dat de klacht, voor zover betrekking hebbend op dit telefoongesprek, wordt afgewezen.

5.16. Hiernaast is beklaagde echter meer algemeen het verwijt gemaakt, net als de overige beklaagden (vgl. onder randnummer 26 van het klaagschrift), onvoldoende rekening te hebben gehouden met de mogelijke bijwerkingen van de voorgeschreven medicatie, in welk verband het volgende wordt overwogen. Nadat de hond op 4 oktober 2017 op de praktijk werd opgenomen, heeft beklaagde in de middag de dienst overgenomen. Beklaagde had, mede gelet op de voorgeschiedenis en patiëntinformatie, naar het oordeel van het college kunnen weten dat er al gedurende langere tijd sprake was van symptomen die op een maagdarmprobleem konden duiden, als de in de patiëntenkaart genoteerde steeds terugkerende slechte eetlust en misselijkheid. Om die reden valt beklaagde naar het oordeel van het college te verwijten dat zij in de avond van 4 oktober 2017 de hond nog Metacam heeft toegediend, eveneens een NSAID. In zoverre heeft beklaagde niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening gehandeld. Met betrekking tot de op te leggen maatregel wordt een waarschuwing passend geacht. Het college heeft overigens onvoldoende aanleiding gezien om verwijtbaar te oordelen dat de hond die avond mee naar huis is gegeven. De praktijk beschikte destijds blijkens het verhandelde ter zitting niet over een bewaakte nachtopvang. Verder had de toegediende infuusvloeistof tot conditionele verbetering geleid en zou de volgende ochtend worden voortgezet en gaat het college er vanuit dat klagers is geïnstrueerd contact op te nemen met het spoednummer als dit nodig mocht zijn.

Ten aandien van drs. C, zaaknummer 2018/63

5.17. Het consult op 16 september 2017 heeft tijdens een inloop spreekuur op zaterdagmiddag plaatsgevonden. Klagers hebben ter zitting desgevraagd verklaard niet zeker meer te weten of zij bij dit consult ook specifiek ter sprake hebben gebracht dat de hond slecht at of misselijk was. Beklaagde heeft ter zitting verklaard meer algemeen te hebben gevraagd hoe het met de hond ging, maar zich niet meer te kunnen herinneren of specifiek naar maagdarmproblemen is gevraagd. Op dit punt kunnen de precieze feiten door het college niet worden vastgesteld. Verder is evident dat de directe aanleiding voor het consult was gelegen in het feit dat de hond de voorgaande nacht de bench had vernield en daarna de geopereerde poot ontzag en kreupel liep. Er is in dat verband een röntgenfoto gemaakt, die geen afwijkingen aan het licht bracht en qua diagnose is uitgegaan van overbelasting zonder beschadiging, in welk verband Tramadol –een opiaat- is voorgeschreven. Nu niet is komen vast te staan dat specifiek maagdarmklachten zijn gemeld en besproken, wordt ten aanzien van dit consult door het college onvoldoende aanleiding gezien om te oordelen dat er nalatig is gehandeld.

5.18. Met betrekking tot het consult op 23 september 2017, overigens ook een open inloopspreekuur op zaterdagmiddag, is door beklaagde pijn en kreupelheid met betrekking tot de betreffende achterpoot geconstateerd, die konden worden gerelateerd aan de operatie en waarbij qua diagnose, mede op basis van röntgenfoto’s, van Patella Tendinitis is uitgegaan. In dat kader is Tramadol voorgeschreven, naast dat tips zijn gegeven om de hond rustig te houden. Niettemin is het college van oordeel is dat beklaagde tijdens dit consult onvoldoende adequaat heeft ingespeeld op de misselijkheidklachten en slechte eetlust. waarvan melding is gedaan. Dat niet over braken, diarree of bloederige ontlasting is gesproken of dat beklaagde klinisch geen aanwijzingen had voor een maagzweer, doet daar niet aan af. Beklaagde heeft weliswaar gesteld dat klagers alleen op 9 september 2017 telefonisch melding hadden gemaakt van braakklachten, echter was de avond voor het consult, dus op vrijdagavond 22 september 2017, bij beklaagde bekend dat klagers telefonisch aan de praktijk hadden gemeld dat de hond misselijk was, in welk verband Cerenia was voorgeschreven. Verder staat in die patiëntenkaart ten aanzien van het consult op 23 september 2017 vermeld dat de hond al sinds de tweede week na de operatie slecht at. Gelet hierop had beklaagde zich naar het oordeel van het college niet alleen dienen te richten op de orthopedische problematiek, maar ook op eventuele problemen terzake van het maagdarmstelsel en daar zonodig op in dienen te spelen, door het gebruik van Cimalgex te staken althans nader onderzoek te doen. In zoverre wordt de klacht gegrond verklaard, waarbij als maatregel een waarschuwing passend wordt geacht.

5.19. Ten overvloede wordt overwogen dat uit het verhandelde ter zitting is gebleken dat op de praktijk geen bijsluiters worden meegegeven. Dit zou dan ook gelden voor de door beklaagde aan klagers meegegeven medicatie. Nu daarover geen specifieke klacht is geuit, volstaat het college met de constatering dat dit niet overeenkomstig de wettelijke voorschriften is geweest.

Ten aanzien drs.  D, zaaknummer 2018/64

5.20. Beklaagde wordt verweten dat zij, toen de hond op 4 oktober 2017 in een shocktoestand bij haar werd aangeboden, geen diagnose heeft gesteld en tegen de wens van klagers medicatie bij de hond heeft toegediend en tot het gebruik van  Prednison heeft geadviseerd.

5.21. Vast staat dat de hond die dag met koorts en shockverschijnselen bij beklaagde werd aangeboden en dat er sprake was van een crisispatiënt en een situatie waarin voortvarend gehandeld moest worden. Naar het oordeel van het college is beklaagde logisch en juist te werk gegaan door de hond eerst ter stabilisatie op de praktijk op te nemen en aan een intraveneus infuus met fysiologisch zoutoplossing te leggen. Uit de stukken is gebleken dat beklaagde nader  onderzoek heeft verricht naar de oorzaak van de shockverschijnselen, te weten een klinisch onderzoek en vervolgens een bloedonderzoek en dat er aanvullend röntgenfoto’s zijn gemaakt. De geopereerde poot bleek gevoelig bij palpatie en de hond wilde niet staan. De bloeduitslag wees op anemie en een ontstekingsbeeld, waar echter diverse oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen en het röntgenonderzoek bracht geen afwijkende zaken, zoals vrij vocht in de buikholte,  aan het licht. Het college kan beklaagde volgen waar zij, zoals ter zitting toegelicht, gelet op de shocktoestand waarin de hond verkeerde, het te risicovol en klinisch onverantwoord vond om op dat moment de hond onder sedatie te brengen voor een endoscopie met bioptname. Dat beklaagde (nog) geen sluitende en definitieve diagnose heeft kunnen stellen, noch kon vast stellen waar de locatie van  de ontsteking zich bevond, acht het college in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De focus was in dat stadium terecht gericht op stabilisatie van de patiënt. Het college heeft uit het verhandelde ter zitting begrepen dat beklaagde die bewuste dag tot ongeveer 17:00 uur heeft gewerkt en dat de dienst in de middag is overgenomen door drs. Järvis , aan wie ook de beslissing is overgelaten over het wel of niet continueren van het gebruik van Cimalgex.

5.22. Het college acht verder verdedigbaar dat Buprecare is ingezet en geïndiceerd was omdat de hond last had van c.q. pijn had aan de geopereerde poot. Het betreft overigens een opiaat, behorende bij een groep van stoffen die geen bijwerkingen kent in de zin van vorming van maag- en/of darmzweren. Eveneens is verdedigbaar geweest  dat een injectie met Albipen en Duplocilline (antibiotica) is toegediend vanwege het uit het bloedonderzoek gebleken ontstekingsbeeld. Beklaagde heeft gesteld dat zij de redenen voor de inzet van deze medicatie aan klagers heeft uitgelegd en dat zij nooit zonder overleg met diereigenaren medicatie inzet, daarmee impliciet betwistend dat zij tegen de wens van klagers in zou hebben gehandeld. Voor zover haar wordt verweten dat zij tot de toepassing van Prednison heeft geadviseerd, heeft beklaagde gesteld (de voor- en nadelen van) dit middel te hebben besproken, maar dat in gezamenlijkheid is besloten dit middel niet toe te passen. Het enkele bespreken van de inzet van dit middel, dat vaker wordt ingezet in shocksituaties, acht het college niet verwijtbaar. Klagers hebben daartegenover gesteld dat zij het zijn geweest die hebben beslist om van het gebruik van het middel af te zien. Doorslaggevend in deze acht het college dat het middel feitelijk niet is toegepast en als van de lezing van klagers zou worden uitgegaan, dan zou beklaagde in ieder geval de wens van klagers hebben gevolgd. Op grond van het voorgaande wordt de tegen drs. Cupedo gerichte klacht ongegrond verklaard.

Resumerend over het gebruik van NSAID’s

5.23. Uit de stukken en hetgeen ter zitting is besproken is gebleken dat er herhaaldelijk melding is gemaakt van maagdarmklachten, zoals in het begin de afwijkende ontlasting en braakklachten, die nog met medicatie konden worden verholpen, hetgeen echter niet gold voor de aanhoudende slechte eetlust en misselijkheid, die meermaals kenbaar zijn gemaakt. Eerst op 5 oktober 2017 is besloten te stoppen met Cimalgex. In aanmerking genomen dat de hond dit middel reeds vanaf 24 augustus 2017 kreeg toegediend, had het gebruik en de eventuele bijwerkingen en schadelijke gevolgen ervan op basis van de gemelde klachten eerder kunnen en behoren te worden geëvalueerd althans had het gebruik eerder dienen te worden gestopt. Bijwerkingen van NSAID’s kunnen ook mild en van tijdelijke aard zijn en als er een enkele keer sprake is van misselijkheid en een slechte eetlust, dan kan nog worden gedacht aan indigestie of de nasleep van een operatie. Hier is evenwel over een langere periode sprake geweest van misselijkheid en van een aanhoudende slechte eetlust, welke verschijnselen door klagers vaak zijn gemeld en waarop eerder had moeten worden geacteerd. In die zin lijkt sprake te zijn geweest van een tunnelvisie en is in het nazorgtraject de focus naar het oordeel van het college te zeer en nagenoeg uitsluitend gericht geweest op de orthopedische problematiek. Meer algemeen geldt dat is betwist en niet is komen vast te staan dat klagers om financiële redenen geen nadere onderzoeken zouden hebben gewild. Ter zitting is overigens door C verklaard dat op de praktijk inmiddels een gewijzigd protocol wordt gehanteerd, in die zin dat na operaties als hier bedoeld voor kortere tijd NSAID’s worden voorgeschreven, dat verdere pijnstilling alleen plaatsvindt als dat noodzakelijk wordt geacht en dat direct gelijktijdig maagbeschermende medicatie wordt ingezet. Tot slot is door het college vastgesteld dat de patiëntenkaart summier informatie bevat en wordt beklaagden aanbevolen ten aanzien van consulten, contactmomenten, onderzoeken en behandelingen uitgebreider te rapporteren.

5.24. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING   

Het college:

In de zaak tegen drs. A, met het nummer 2018/65:

verklaart de klacht deels gegrond;

geeft beklaagde hiervoor een berisping als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel b, van de Wet dieren.

In de zaak tegen drs. B, met het nummer 2018/66:

verklaart de klacht deels gegrond;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren;

In de zaak tegen drs. C, met het nummer 2018/63:

verklaart de klacht deels gegrond;

geeft beklaagden daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren;

In de zaak tegen drs.  D, met het nummer 2018/64

verklaart de klacht ongegrond;

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils, drs. B.A.M. Austie en drs. M.P.J. Hovius.

Uitgesproken in het openbaar op 31 oktober 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.