ECLI:NL:TDIVTC:2019:38 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/37

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:38
Datum uitspraak:	26-09-2019
Datum publicatie:	17-12-2019
Zaaknummer(s):	2018/37
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten klagers niet te hebben geïnformeerd over het gebruik van Triamcinolon (een corticosteroïd) bij hun paard en het daaraan verbonden risico op het ontstaan van hoefbevangenheid, welke aandoening zich hier heeft gemanifesteerd en waarvan het paard niet meer is hersteld. Deels gegrond. Niet aan administratieve en informatieverplichtingen voldaan. Waarschuwing.

W,      klager sub 1

X,       klaagster sub 2

hierna verder te noemen: klagers,                                                    

tegen:

Y,       beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Bij de mondelinge behandeling waren alle partijen aanwezig, bijgestaan door hun advocaten. Na de hoorzitting is de zaak in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Voor wat betreft de inhoud van de klacht volgt het college de opsomming in repliek, waaruit de volgende verwijten kunnen worden gedestilleerd, inhoudende:  

1)  dat beklaagde met betrekking tot het paard van klagers heeft volstaan met een summiere diagnosestelling,

2)  dat de door beklaagde voorgestelde en door hem gevolgde behandeling niet wordt gedragen door die diagnostiek,

3)  dat beklaagde tekort is geschoten in de voorlichting over de door hem gevolgde behandeling en klagers met name niet heeft geïnformeerd over alternatieve behandelmogelijkheden en over het aan de door beklaagde uitgevoerde behandeling verbonden risico van hoefbevangenheid,

4)  dat beklaagde ook achteraf geen verantwoording heeft afgelegd en dat deze ook niet kan worden gedestilleerd uit de achteraf ter beschikking gestelde administratie.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klagers, geboren op 1 juli 2010, dat door klagers werd getraind en in de dressuursport werd uitgebracht.

3.2. Eind juni 2017 hebben klagers contact opgenomen met beklaagde voor een consult omdat het paard onregelmatig liep. Beklaagde was niet de vaste dierenarts van het paard. Het college heeft begrepen dat klagers beklaagde hebben benaderd op advies van de houder van de stal waar hun paard stond, die eerder positieve ervaringen met beklaagde had opgedaan aangaande de behandeling van paarden met gelijksoortige klachten.

3.3. Op 4 juli 2017 heeft beklaagde het paard klinisch en vervolgens echografisch onderzocht. Klaagster sub 2 was daarbij aanwezig. Na zijn onderzoeken heeft beklaagde het paard in beide knieën intra-articulair een injectie bestaande uit een combinatie van Triamcinolon (een corticosteroïd), Gentamicine (een antibioticum) en Hyaluronzuur (een stof die voorkomt in synovia of gewrichtsmeer) toegediend. Hiernaast is intramusculair een injectie met Traumeel, een homeopathisch diergeneesmiddel, in de rug(spieren) van het paard toegediend. Beklaagde stelt aan klaagster sub 2 te hebben geadviseerd om het paard gedurende de eerste week na de behandeling minder krachtvoer te geven, paddock- en weidegang te beperken en de fysieke belasting geleidelijk op te bouwen door middel van een bewegingsschema bestaande uit drie dagen stappen, drie dagen licht werk en eerst na zeven dagen het werk gaandeweg verder op te bouwen. Klagers stellen echter dat beklaagde slechts heeft aangegeven dat het paard drie dagen rust moest houden, maar dat weidegang wel was toegestaan en dat na drie dagen de training weer rustig aan kon worden opgebouwd. Aldus lopen de lezingen van partijen sterk uiteen over de exacte inhoud van de na de ingestelde behandeling gegeven instructies en kunnen de feiten dienaangaande door het college niet worden vastgesteld.  

3.4. Op 9 juli 2017, vijf dagen na de ingestelde behandeling, is het paard hoefbevangen geraakt en hebben klagers daarover direct contact met beklaagde opgenomen. Voor zover daarbij de door beklaagde toegediende medicatie ter sprake is gekomen, is door hem aangegeven dat hoefbevangenheid zelden voorkomt na een medicamenteuze behandeling zoals door hem was ingesteld. In de periode hierna hebben klagers ook andere dierenartsen ingeschakeld om te trachten tot herstel van de hoefbevangenheid te komen, echter zonder het beoogde resultaat, reden waarom het paard op 22 augustus 2017 is geëuthanaseerd.

3.5. Met betrekking tot de periode gelegen tussen het moment waarop het paard hoefbevangen  raakte  en de dag van euthanasie, heeft beklaagde gesteld dat klagers hem op 13 juli 2017 nog hebben bericht dat het beter ging met het paard en op 17 juli 2017 dat er geen sprake meer was van (abnormale) verhoging en/of pulsaties in de ondervoeten. Ook heeft beklaagde gesteld dat hij het paard op 19 juli 2017 (op het terrein van klagers) opnieuw en kosteloos klinisch en röntgenologisch heeft onderzocht, dat er op dat moment geen sprake meer was van hoefbevangenheid en dat toen op de röntgenopnamen geen verandering van de stand van de hoefbenen waarneembaar was. Klagers hebben daarentegen gesteld dat hun eigen, vaste dierenarts nadien ook röntgenopnamen heeft gemaakt en bij bestudering van de door beklaagde op 19 juli 2017 en de later door hemzelf (de eigen dierenarts) gemaakte opnamen bij meting wel een lichte kanteling van de hoefbenen heeft waargenomen.

3.6. Klagers hebben zich op het standpunt gesteld dat beklaagde hen ten onrechte geen andere behandelmogelijkheden heeft voorgehouden en hen niet althans onvoldoende heeft voorgelicht over de risico’s van de toegepaste medicamenteuze behandeling. Met name wordt beklaagde verweten klagers niet te hebben geïnformeerd over het gebruik van Triamcinolon (een corticosteroïd) en het daaraan verbonden risico op het ontstaan van hoefbevangenheid, welke aandoening zich hier heeft gemanifesteerd en waarvan het paard niet meer is hersteld.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klagers, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling wordt naar vaste jurisprudentie niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of beklaagde als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. Het college overweegt daarover als volgt.

5.2. Uit de stukken en uit hetgeen ter zitting over en weer is verklaard, kan als vaststaand worden aangenomen dat het paard, voorafgaande aan het consult bij beklaagde, al enige weken afwijkend liep. Dit was in eerste instantie door een derde tijdens een wedstrijd ongeveer drie weken eerder en vervolgens ook door klagers zelf tijdens de gewone trainingen gesignaleerd. Kennelijk op advies van de trainings- en pensionstalhouder, voor wie beklaagde vaker paarden met soortgelijke problemen had behandeld, hebben klagers het consult met beklaagde op 4 juli 2017 afgesproken.

5.3. Het consult op 4 juli 2017 vond plaats op het terrein van klagers in aanwezigheid van klager sub 2. Uit de anamnese kwam naar voren dat tijdens een enkele weken eerder gelopen wedstrijd en daarna tijdens de reguliere trainingen was gebleken dat het paard afwijkend c.q. onregelmatig liep, zij het volgens klagers slechts in zeer geringe mate. Beklaagde heeft het paard klinisch onderzocht en de gangen beoordeeld. Daarbij stelde hij vast dat het paard op de harde volte zowel links- als rechtsom onregelmatig en met kreupele passen liep en niet in balans bleef en dat op de zachte volte sprake was van een identiek beeld. Beklaagde constateerde voorts dat het paard in galop niet doorsprong, alsmede dat de bewegingen ‘stram/strak’ oogden en dat het paard de bewegingen niet goed afrolde. Bij palpatie van de rug en de knieën bleek het paard, zowel lumbaal als thoracaal, vast in de rug met stijf aanvoelende spieren en bleken de knieën overvuld, zij het volgens beklaagde niet in extreme mate, maar wel zodanig dat tot nader (beeldvormend) onderzoek werd besloten.

5.4. Uit het echografisch onderzoek bleek dat met betrekking tot beide kniegewrichten mediaal sprake van synovitus, aan de rechterknie ernstiger dan aan de linkerknie, alsook dat beiderzijds veel fibrine zichtbaar was. Aldus heeft beklaagde op basis van het hem gepresenteerde klachtenpatroon middels klinisch onderzoek ook zelf onregelmatigheden in de gang van het paard vastgesteld en vervolgens echografisch onderzoek ingesteld, waaruit de beschreven bevindingen naar voren zijn gekomen. Het college heeft geen reden om te twijfelen aan zijn conclusie dat er sprake was van ontstoken kniegewrichten en een stijve rug. Door het college wordt ook niet onaannemelijk geacht, overeenkomstig de visie van beklaagde, dat de problemen aan de beide knieën en de rug met elkaar in verband stonden. Voor dat moment is het door beklaagde verrichte onderzoek en de diagnosestelling met betrekking tot de bewegingsklachten van het paard naar het oordeel van het college voldoende geweest.

5.5. Op basis van zijn onderzoeksbevindingen heeft beklaagde besloten tot een behandeling waarbij in beide knieën intra-articulair een injectie met Triamcinolon (een corticosteroïd), Hyaluronzuur en Gentamicine is toegediend. Daarnaast heeft beklaagde intramusculair een injectie in de rug met Traumeel toegediend. De vraag die aan het college voorligt, is of beklaagde met betrekking tot die ingestelde behandeling een tuchtrechtelijk verwijt treft, met name doordat Triamcinolon (een corticosteroïd) is toegepast. Dienaangaande overweegt het college het volgende.

5.6. Het college stelt vast dat, hoewel klagers stellen dat slechts in geringe mate sprake was van een onregelmatige gang, de problematiek zich al enkele weken voordeed en daarmee eerder chronisch dan incidenteel geduid kon worden en voor klagers kennelijk ook voldoende reden en zorg vormde om het consult af te spreken, ook al werd er toen kennelijk nog met het paard getraind. Het college trekt ook niet in twijfel, als reeds overwogen, dat de kniegewrichten overvuld en ontstoken waren, zij het dat die overvulling volgens beklaagde niet in extreme mate aanwezig was en ondanks dat die als ‘normaal’ in de verslaglegging staat beschreven.

5.7. Het college heeft begrepen dat beklaagde het middel Triamcinolon heeft ingezet vanwege de chondroprotectieve werking, die derhalve niet leidt tot afbraak van kraakbeen in het gewricht. Verder geldt dat Hyaluronzuur een schokdempend en smerend vermogen van het kraakbeen en de gewrichtsvloeistof heeft en kan met Gentamicine een eventuele ontsteking van het gewricht in reactie op het toedienen van de injectie worden voorkomen. Beklaagde heeft verder gesteld dat het zaak is een injectie met Triamcinolon juist in een vroeg stadium toe te dienen om verdere aantasting c.q. verslechtering van de (conditie) van de gewrichten te voorkomen.

5.8. Uit de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard, is gebleken dat beklaagde bekend was met de kans dat bij toediening van Triamcinolon en meer algemeen van een corticosteroïde bij paarden in incidentele gevallen hoefbevangenheid kan optreden. Het college volgt beklaagde echter voor zover hij heeft gesteld dat de kans dat dit risico zich daadwerkelijk verwezenlijkt in beginsel gering is. Beklaagde heeft erop gewezen dat de wijze van behandelen van ontstekingen in de kniegewrichten met een (diagnostische) injectie met Triamcinolon in de wetenschappelijke literatuur is beschreven, zoals door de internationaal deskundige dr. McIlwraith en dat bij een uitgebreid onderzoek, waarbij 1200 paarden met een intra- articulaire injectie met Triamcinolon zijn behandeld, in geen enkel geval hoefbevangenheid is ontstaan. Hiernaast geldt dat de inzet van een dergelijk diergeneesmiddel in een situatie als hier aan de orde bij paarden niet ongebruikelijk is en geïndiceerd c.q. te verkiezen kan zijn boven behandelmethoden, waarvan in redelijkheid geen snelle resultaten worden verwacht. Het college neemt verder in aanmerking dat beklaagde er niet onterecht op heeft gewezen dat te verwachten valt dat de kans op het ontstaan van hoefbevangenheid eerder aan de orde zou kunnen komen bij veelvuldig c.q. langdurig gebruik en/of gebruik in hoge doseringen, waarvan in het onderhavige geval geen sprake is geweest. Beklaagde heeft gesteld dat hij in dit geval in totaal slechts 10 mg van het middel heeft toegediend en gewezen op de eenmalige toepassing in dit geval. Beklaagde heeft verder gesteld dat hijzelf erg goede ervaringen heeft opgedaan met de toegepaste behandeling, die hij al talloze keren bij paarden met vergelijkbare klachten, waaronder bij ongeveer 20 paarden van de stalhouder waar ook het paard van klagers stond, probleemloos heeft toegepast. Het college heeft geen aanleiding die verklaring van beklaagde in twijfel te trekken.

5.9. Het behoort in beginsel ook tot de eigen beleidsvrijheid van de dierenarts om de voorkeur te geven aan een behandeling die hem of haar het meest aangewezen voorkomt en waarmee de meeste en beste ervaringen bestaan. Meer algemeen behoeft naar het oordeel van het college van de dierenarts niet te worden gevergd altijd alle mogelijke behandelmethoden van een dier met een diereigenaar te moeten bespreken. Wel mag worden verwacht dat vooraf wordt uitgelegd waarom een voorgestane behandeling de voorkeur van de dierenarts heeft, eens temeer als die keuze de inzet van een cascadeproduct betreft.

5.10. Beklaagde heeft in de onderhavige procedure, dus achteraf,  uitgelegd waarom hij niet voor andere door klagers genoemde alternatieve behandelmethoden heeft gekozen. Het college kan beklaagde op zichzelf volgen waar hij heeft gesteld dat hij op basis van zijn ervaring van een expectatief c.q. afwachtend beleid of een rustperiode onvoldoende snel resultaat verwachtte met betrekking tot het hier al langer opspelende klachtenpatroon. Ook kan het college beklaagde volgen waar hij heeft aangevoerd dat niet in de lijn der verwachting lag dat fysiotherapeutische behandeling zou leiden tot het spontaan verdwijnen van de synovitis met fibrine. Verder heeft beklaagde niet onterecht gesteld dat het afzonderlijk van elkaar en op verschillende tijdstippen injecteren van de kniegewichten kan leiden tot ongelijke belasting van de benen en daarmee tot een verslechtering van de situatie. Het college acht ook verdedigbaar dat ook met systemische toediening van NSAID’s in combinatie met boxrust te weinig of niet snel genoeg resultaat werd verwacht. In ieder geval heeft beklaagde de door klagers genoemde andere behandelopties in zijn verweer afdoende weerlegd als zijnde minder geschikt en niet voor de hand liggend in de specifieke omstandigheden van dit geval, waar sprake was van een afwijkende gang, ontstoken kniegewrichten beiderzijds met veel fibrine en een vastzittende rug. Daarmee is naar het oordeel van het college de noodzaak c.q. indicatie voor de toegepaste en in de paardengeneeskunde overigens geenszins onbekende of ongebruikelijke behandeling door beklaagde voldoende onderbouwd en gemotiveerd.

5.11.  Los van de vraag of de door beklaagde verkozen behandeling tot de hoefbevangenheid heeft geleid, hetgeen zeker niet onaannemelijk is maar anderzijds niet onomstotelijk vast staat, acht het college op grond van het voorgaande de keuze van beklaagde om in dit geval voor toepassing van Triamcinolon te kiezen veterinair niet verwijtbaar.

5.12. Als reeds overwogen, wordt door het college niet onaannemelijk geacht dat er een verband bestond tussen de ontsteking van de kniegewrichten en de (over)belasting van de rug. Het college kan dan ook billijken dat beklaagde ervoor heeft gekozen naast de beide knieën ook de rug te behandelen en daartoe het middel Traumeel, zijnde een veelgebruikt homeopathisch diergeneesmiddel, heeft ingezet ter bevordering van de soepelheid van de rugspieren c.q. de vermindering van de stijfheid daarvan.

5.13. Of klagers, zoals zij achteraf hebben gesteld, niet zouden hebben gekozen voor de toegepaste behandeling indien zij tevoren over het risico op het ontstaan van hoefbevangenheid zouden zijn gewezen, blijft overigens speculatief. Anderzijds geldt wèl dat Triamcinolon alleen voor gezelschapsdieren is geregistreerd en dus in beginsel niet bij paarden mocht worden toegepast, zij het dat op dit verbod onder voorwaarden een uitzondering mogelijk is op grond van de zogeheten ‘cascaderegeling’. Bij het toepassen van diergeneesmiddelen bij voedselproducerende dieren en de toepassing van een cascademiddel in het bijzonder, gelden verder verplichtingen qua administratie en informatieverstrekking richting de dierhouder. Het college verwijst in dat verband naar artikel 5.2 van het Besluit diergeneeskundigen en artikel 5.1 tot en met 5.4 van de Regeling diergeneeskundigen.

5.14. In eerdere jurisprudentie is reeds uitgemaakt dat toepassing van de cascaderegeling een gedegen afweging van de dierenarts vraagt die in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Juist bij afwijkende toepassing van de registratiebeschikking en bij een beroep op de cascaderegeling, is het college van oordeel dat de veterinaire noodzaak c.q. indicatie van geval tot geval schriftelijk dient te worden verantwoord en gemotiveerd. Van de dierenarts mag in zo’n situatie worden gevergd schriftelijk vast te leggen en te motiveren waarom voor een niet voor de eigen diersoort geregistreerd middel wordt gekozen. De enkele vermelding in de patiëntenkaart van het gebruik van het middel, zonder nadere toelichting, zoals hier is geschied, acht het college ontoereikend. Beklaagde heeft verder zowel in zijn dupliek alsook ter zitting erkend dat hij heeft nagelaten met betrekking tot de ingestelde behandeling een logboek af te geven en het paspoort van het paard correct af te tekenen.

5.15. Beklaagde had klaagster sub 2, die bij het bewuste consult aanwezig was, ook mondeling behoren te informeren over het feit dat de inzet van het middel in een situatie als hier aan de orde in de paardengeneeskunde weliswaar niet ongebruikelijk is, maar dat het een niet voor paarden geregistreerd middel betrof waaraan om die reden risico’s kunnen kleven, gegeven dat het product vanwege het ontbreken van een registratie niet officieel is getest op veiligheid voor paarden. Niet gebleken is dat beklaagde aan dit vereiste heeft voldaan.

5.15. De conclusie is dan dat de keuze en indicatie c.q. noodzaak voor en het toedienen van Triamcinolon in de gegeven situatie weliswaar afdoende is gemotiveerd en verdedigbaar is geweest, maar dat beklaagde in administratief opzicht alsook in zijn informatieverplichtingen jegens klagers niet correct en onvolledig is geweest en niet de zorgvuldigheid heeft betracht die mocht worden verwacht. In zoverre is de klacht gegrond. Het college acht als op te leggen maatregel een waarschuwing passend, waarbij in aanmerking is  genomen dat beklaagde ter zitting heeft erkend in administratief opzicht en qua informatieverplichtingen tekort te zijn geschoten en zijn praktijkvoering daarop inmiddels heeft aangepast.

5.16. Ten aanzien van alle overige nog gemaakte veterinaire en andere verwijten, bijvoorbeeld ten aanzien van de communicatie, de verstrekte instructies en de verhandelingen over de weersomstandigheden ten tijde van het consult, bestaat er tegenspraak en zijn de feiten niet vast te stellen althans gaat het om verwijten die naar het oordeel van het college van onvoldoende relevantie zijn om deze nog nader te moeten bespreken.

5.17. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, als beschreven in rov. 5.15;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel b, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. voorzitter, en door de leden mr. A.J. Kromhout,  drs. J. Hilvering, drs. J.A.M van Gils,  drs. M. Lockhorst en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op  26 september 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.