ECLI:NL:TDIVTC:2019:23 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/27

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:23
Datum uitspraak:	24-06-2019
Datum publicatie:	21-08-2019
Zaaknummer(s):	2018/27
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat zij een hond, die haar als dienstdoend dierenarts werd aangeboden nadat de hond een epileptische aanval had gehad, gedurende een avondconsult alleen Diazepam heeft toegediend en niet (eerder) een infuusbehandeling met Midazolam is gestart, naast dat zou zijn verzuimd de hond te verwijzen naar een specialistische kliniek. Ongegrond.

X,  klaagster,    

tegen:

Y,  beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Met betrekking tot de aan de hond van klaagster verleende medische zorg, die in haar visie veterinair onjuist dan wel nalatig is geweest, heeft zij, behalve tegen beklaagde, ook klachten ingediend tegen de eigen dierenarts, welke zaak is geregistreerd onder nummer 2018/26 en tegen een tweedelijns dierenarts bij wie de hond onder behandeling is geweest, welke zaak is geregistreerd onder nummer 2018/28. Het college heeft in de drie zaken kennisgenomen van het klaagschrift. De drie beklaagden hebben ieder voor zich verweer gevoerd en er is nog gerepliceerd en gedupliceerd. Gelet op de onderlinge verwevenheid van de zaken, heeft met instemming van alle partijen een gezamenlijk mondelinge behandeling plaatsgevonden op 28 maart 2019. Na de hoorzitting heeft het college de zaken in raadkamer besproken en uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat zij de hond van klaagster, die haar als dienstdoend dierenarts werd aangeboden nadat de hond een epileptische aanval had gehad, gedurende een avondconsult alleen Diazepam heeft toegediend en niet (eerder) een infuusbehandeling met Midazolam is gestart, naast dat zou zijn verzuimd de hond te verwijzen naar een specialistische kliniek.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Staffordshire Bullterriër (reu), geboren op 5 januari 2003. De hond had sinds eind oktober 2016 last van veel oprispingen c.q. boeren en kampte sinds begin december 2016 met braakklachten, waarbij wit  slijm werd overgegeven.

3.2. Op 13 december 2016 is de hond op de praktijk van de eigen dierenarts klinisch onderzocht, waarbij, behoudens een enigszins gevoelige maag, geen bijzonderheden zijn geconstateerd. De hond is een injectie met Cerenia tegen het braken toegediend en er is onder meer speciaal voer geadviseerd (Anallergenic). De volgende dag is de hond op de praktijk van de eigen dierenarts opgenomen in verband met nadere onderzoeken.

3.3. Op 15 december 2016 is de hond op de praktijk van de eigen dierenarts klinisch onderzocht. Uit bloedonderzoek kwamen geen afwijkingen naar voren. Aan de hond is een injectie met Dexamethason toegediend en er heeft onder sedatie een echografisch onderzoek plaatsgevonden. Daaruit bleek dat de maag van de hond klein van omvang was, dat er geen afwijkingen aan de wand zichtbaar waren en dat de darmen wel enigszins, maar niet significant verwijd waren. Met betrekking tot de lever, milt en nieren zijn geen afwijkingen geconstateerd. Bij keelinspectie is geconstateerd dat veel slijm achter in de keel aanwezig was en dat het slijmvlies achter in de keel en de epiglottis (strotklepje) er verdikt en onrustig uitzag. Uit cytologisch onderzoek van het keelslijm bleken geen aanwijzingen voor maligniteiten. Er is Prednoral (een halve tablet per dag) voorgeschreven om de ontsteking c.q. zwelling in de keel te doen verminderen.

3.4. Op 27 december 2016 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de  praktijk van de eigen dierenarts, waarbij is verteld dat het braken was verminderd, maar dat de hond nog wel oprispingen had en was afgevallen. Er is toen geadviseerd om aanvullend Omeprazole (een maagzuurremmer) voor te schrijven en om, indien de klachten zouden aanhouden, de hond  te verwijzen voor een maagdarmscopie. Op 2 januari 2017 heeft er opnieuw telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de praktijk van de eigen dierenarts en heeft klaagster verteld dat het redelijk ging met de hond, die niet meer overgaf, maar nog wel oprispingen had en wiens ademhaling luider was geworden, nadat hem om de dag een halve tablet Prednoral werd gegeven. Van de zijde van de praktijk is geadviseerd om de dosering weer aan te passen naar 1 maal daags ½ tablet Prednoral gedurende een week, en, als dat geen problemen zou opleveren, alsdan te beginnen met af te bouwen. In de patiëntenkaart wordt vermeld dat klaagster vooralsnog geen (maagdarm)scopie wilde laten uitvoeren, hetgeen klaagster overigens in repliek heeft betwist. In ieder geval heeft op dat moment nog geen verwijzing plaatsgevonden.

3.5. Op 6 januari 2017 is er door de eigen dierenarts Tramadol 50 mg (2-3 daags 1 tablet) voorgeschreven. Dit is gebeurd toen klaagster en haar partner op de praktijk aan de balie stonden. Klaagster heeft gesteld dat de eigen dierenarts dacht dat de hond misschien nog pijn had en “pieperig’ kon zijn als gevolg van de op 15 december 2016 uitgevoerde keelinspectie met een ‘methadonapparaat’. Volgens de eigen dierenarts, die stelt met het door klaagster genoemde apparaat niet bekend te zijn, is deze pijnstillende medicatie echter voorgeschreven omdat de hond nog steeds maagdarmklachten had en niet lekker in zijn vel zat, als algemeen pijnstillend middel om de hond te ondersteunen en zich comfortabeler te laten voelen. Op 9 januari 2017 heeft klaagster telefonisch aan de praktijk van de eigen dierenarts doorgegeven dat het niet goed ging met de hond, die last bleef houden van oprispingen en niet aankwam in gewicht, en dat ze overwoog om naar een andere, gespecialiseerde kliniek te gaan.

3.6. Op 13 januari 2017 heeft klaagster in verband met de aanhoudende maagdarmproblematiek met haar hond een veterinair specialist interne geneeskunde bij een  tweedelijns kliniek geconsulteerd. De hond is klinisch onderzocht, waarbij er behalve enigszins opgezette lymfeklieren, geen verdere bijzonderheden zijn geconstateerd. Er is een echo van het abdomen gemaakt. In de patiëntenkaart staat daarover het volgende genoteerd: “lever normale grootte en structuur, normale maag en normale overgang naar duodenum. De mucosa van het duodenum is gespikkeld, wat reactieve lnn, verder rustig beeld. Nieren geen gb, milt gb, blaas gb. Geen vrij vocht in de buik.” Er is een maagdarmscopie uitgevoerd, waarbij bloed te zien was in de slokdarm, die overigens niet beschadigd leek. Deze tweedelijns dierenarts constateerde verder geen afwijkingen aan de maag, maar ten aanzien van het duodenum wel aanwijzingen voor Lymfangiectasie (afwijkende lymfevaten) en een beeld dat paste bij Enteritis. Er zijn biopten van de maag, het duodenum en de oesophagus genomen. Uit een stollingstest van het bloed bleek dat er geen aanwijzingen waren voor een stollingsprobleem.

3.7. De tweedelijns dierenarts is qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van IBD (Inflammatory Bowel Disease) met aanwijzingen voor Lymfangiectasie. Er is een injectie met Dexadreson aan de hond toegediend en aanvullende medicatie voorgeschreven in de vorm van een antibioticum (Metrobac) en een anti-emeticum (Cerenia). In de patiëntenkaart is een nabehandeling thuis beschreven met ‘Tramadol, Omeprazol, Cerenia, Metrobac en Prednison”. Er is aanvullend bloedonderzoek gedaan dat aantoonde dat het vitamine B12 gehalte laag was, reden waarom klaagster telefonisch is geadviseerd om de hond bij haar eigen dierenarts vitamine B12 injecties toe te laten dienen.  Er is door de tweedelijns dierenarts telefonisch contact opgenomen met klaagster over de uitslag van de biopten, die wezen op chronische Gastritis met helicobacter bacterie, chronische LP en Eosinophiele Enteritis. In verband met Eosinophiele Enteritis is geadviseerd om ontlasting van de hond op te sturen voor onderzoek naar wormen en Giardia. Hiernaast is een antibioticumkuur met Clavubactin voorgeschreven en is geadviseerd het reeds ingezette medicatietraject (Omeprazol, Tramadol, Metrobac en Prednison) voort te zetten. Daarbij is afgesproken dat klaagster in de daarop volgende week contact zou opnemen om door te geven hoe het met de hond ging.

3.8. Op 3 februari 2017 heeft klaagster in een telefonisch gesprek met de betreffende tweedelijns kliniek verteld dat het vrij goed ging met de hond, die goede eetlust had en ongeveer een 1 kg was aangekomen, niet braakte, maar nog wel last had van boeren en oprispingen. In de patiëntenkaart staat vermeld dat de Metrobac en Clavubactin op waren en dat de hond op dat moment nog wel Prednoral, Omeprazol en Tramadol kreeg. Er is geadviseerd om bij de eigen dierenarts Emeprid op te halen.

3.9. Op zaterdag 4 februari 2017 heeft klaagster telefonisch contact gehad met een dienstdoende collega dierenarts, omdat er bloed bij de urine van de hond zat. Deze collega dierenarts heeft een antibioticumkuur (Amoxicilline/ Clavubactin) voorgeschreven. In de weken hierna heeft enkele keren contact plaatsgevonden tussen  klaagster en de tweedelijns kliniek over onder meer plas- c.q. blaasklachten en is geadviseerd om echografisch onderzoek van de blaas en nieren en urineonderzoek (bacteriologisch) uit te laten voeren, hetgeen op 22 februari 2017 bij de eigen dierenartsenpraktijk heeft plaatsgevonden. Uit het urineonderzoek aldaar kwamen geen bijzonderheden naar voren. Het echografisch onderzoek van de blaas leverde te weinig bruikbare informatie op, naar het college heeft begrepen omdat op het moment van onderzoek onvoldoende urine in blaas aanwezig was.

3.10. Op 6 maart 2017 heeft er een consult plaatsgevonden bij de tweedelijns dierenarts omdat de hond bloederige urine en plasklachten had, naast dat hond nog kampte met boeren. De hond is klinisch onderzocht, de blaas is aangeprikt voor urineonderzoek en er is een echo gemaakt van de blaas. Met betrekking tot het echografisch onderzoek vermeldt de patiëntenkaart: “Echo blaas ventrale wand verdikt craniaal, passende bij cystitis. Prostaat en blaashals gb.”. Er is naast Emeprid, Prednoral en Omeprazol, een antibioticumkuur met Clavubactin (Clavaseptin) voorgeschreven  en er werd afgesproken dat over de uitslag van het urineonderzoek telefonisch contact met klaagster zou worden opgenomen over het vervolg en tussentijds zou worden uitgezien naar een alternatief voor de Prednoral.

3.11. De uitslag van het urineonderzoek wees op een infectie met Escherichia coli bacteriën, hetgeen telefonisch met klaagster is besproken. Geadviseerd is om de reeds voorgeschreven antibioticumkuur met Clavaseptin vier weken te blijven voortzetten en dan een nieuwe afspraak te maken voor een consult bij de tweedelijns dierenarts, waarbij de blaas opnieuw zou worden aangeprikt voor een urineonderzoek. Ter vervanging van Prednison is het middel Budesonide voorgeschreven en geadviseerd door te gaan met toepassing van Omeprazol en Emeprid.

3.12. Uit de stukken volgt dat de tweedelijns dierenarts op 27 maart 2017 omstreeks 20:30 uur met klaagster heeft gebeld, nadat hij eerder die dag verzonden e-mailberichten van klaagster had gelezen, waarin zij onder meer had beschreven dat haar hond die ochtend en ook later een aanval leek te hebben gehad (onrustig gedrag, achteruit lopen, rillingen c.q. schokken). De tweedelijns dierenarts heeft aangegeven dat de verschijnselen konden wijzen op een mogelijke epileptiforme aanval, die echter niet heftig leek te zijn. Er is geadviseerd om de volgende ochtend direct een afspraak bij de eigen dierenarts te maken.

3.13. Later die avond, omstreeks 21:30 uur, heeft klaagster met beklaagde, de op dat moment dienstdoende dierenarts, gebeld omdat de hond een epileptische aanval had gehad en heeft een consult op de praktijk van beklaagde plaatsgevonden.  Tijdens dit consult is uiteindelijk besloten de hond te euthanaseren.

3.14. Het college heeft begrepen dat klaagster nadien nog met alle drie betrokken  dierenartsen –afzonderlijk- heeft gesproken, over onder meer de bij klaagster levende vragen over het gebruik van het middel Tramadol, kennelijk omdat zij via beklaagde had gehoord dat er een verband zou kunnen zijn bestaan met epilepsie, dat ook in de bijsluiter van het middel wordt benoemd. De gesprekken hebben niet tot een vergelijk geleid. Op enig moment hierna heeft klaagster tegen de drie betrokken dierenartsen klachten bij het college ingediend, daaronder de onderhavige klacht tegen beklaagde.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of de meest optimale veterinaire zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of de dierenarts in kwestie als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. In het veterinair tuchtrecht geldt verder als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae.

5.2. Voor de goede orde wordt opgemerkt dat er geen sectie is verricht en er geen duidelijkheid noch zekerheid bestaat over de oorzaak van de op 27 maart 2017 opgetreden epilepsieaanvallen en verdere verslechtering, die uiteindelijk tot de beslissing tot euthanasie heeft geleid. Weliswaar is beklaagde kennelijk degene geweest die klaagster heeft verteld dat er een verband kan bestaan tussen het gebruik van Tramadol en epilepsie, echter wordt door het college in dit geval niet bewezen geacht dat het (langdurig) gebruik van Tramadol hieraan debet is geweest, noch kan met zekerheid een oorzakelijk verband worden aangenomen tussen de gebruikte medicatie en de opgetreden epileptische aanval c.q. de geconstateerde afwijkende leverwaarden. Iedere aanname hieromtrent blijft daarmee speculatief.

Ten aanzien van beklaagde

5.3. Beklaagde wordt verweten dat zij de hond, toen deze haar als dienstdoend dierenarts in de avond van 27 maart 2017, werd aangeboden, na aankomst op de praktijk niet (eerder) aan een infuus met Midazolam heeft gelegd, nadat toepassing van ampullen met Diazepam onvoldoende werkzaam bleken, althans dat zij de hond niet heeft verwezen naar een specialistische kliniek.

5.4. Beklaagde heeft gesteld dat de aanvallen haar bij de anamnese werden beschreven als kortdurend en bestonden uit onrustig gedrag, achteruit tegen dingen aanlopen en rondjes lopen. Partijen hebben tegenstrijdige lezingen gegeven over de toestand waarin de hond op de praktijk aankwam. Volgens klaagster hijgde de hond enorm, was hij niet rustig te krijgen, draaide hij alle kanten op en liep achteruit, waar beklaagde heeft gesteld dat dit zich eerst op een later moment tijdens het consult is gaan voordoen en dat de hond bij aankomst op de praktijk weliswaar enigszins hijgde, maar rustig was en toen nog zeker niet in een aanval zat of epilepsieverschijnselen vertoonde. Beklaagde heeft verder gesteld dat dit haar juist de gelegenheid gaf op grond van de afgenomen anamnese telefonisch contact op te nemen met een collega dierenarts van de tweedelijns praktijk waar de hond werd behandeld. Het college ziet geen reden om niet aan te mogen nemen dat dit gesprek heeft plaatsgevonden, mogelijk buiten waarneming van klaagster. Het staat in ieder geval vast dat de hond op enig moment tijdens het consult onrustig werd en neurologische verschijnselen kreeg. Het college heeft begrepen dat de hond achteruit liep, omviel en in toenemende mate visus- en ongecontroleerde coördinatieproblemen kreeg, voorafgaande aan het klinisch onderzoek, welke onrust afnam toen door beklaagde via een braunule ampullen met Diazepam aan de hond werden toegediend. Er is vervolgens een klinisch onderzoek uitgevoerd en bloed afgenomen. De lichaamstemperatuur van de hond bedroeg 38,6 °C en er werd een verhoogde polsfrequentie van 180 slagen per minuut gemeten. De uitslag van het bloedonderzoek wees op verhoogde leverwaarden.  Volgens beklaagde heeft ze aangegeven dat aan de epilepsieaanval een onderliggend hersenprobleem ten grondslag kon liggen. Beklaagde lijkt verder ter sprake te hebben gebracht dat het gebruik van Tramadol epileptische aanvallen kan veroorzaken. Mede gelet op het feit dat beklaagde op haar praktijk geen verdere mogelijkheden had voor nadere diagnostiek, heeft zij telefonisch contact opgenomen met (nog) een andere tweedelijns kliniek en kreeg zij van daaruit het advies om de hond op haar praktijk eventueel op te nemen en een infuusbehandeling in te stellen met Midazolam en dan af te wachten hoe de situatie de volgende dag zou zijn, waarbij werd aangegeven dat verwijzing en vervoer naar deze tweedelijns kliniek niet de voorkeur had.

5.5. Beklaagde heeft onbestreden gesteld dat zij herhaaldelijk Diazepam heeft toegediend om de hond rustiger te krijgen, hetgeen met tussenpozen lukte, om daarmee klaagster ook meer tijd te geven om te beslissen over het vervolg. Klaagster heeft betwist dat beklaagde heeft gesproken over het doorsturen van de hond naar een tweedelijns kliniek. Hoe het ook zij, het college acht in ieder geval voldoende geloofwaardig dat beklaagde telefonisch overleg heeft gehad met de beide betreffende tweedelijns klinieken en kan beklaagde ook volgen in haar -na ingewonnen advies- advies om de hond op dat moment, gelet op de zorgelijke conditie waarin hij verkeerde en de grote reisafstand naar de betreffende tweedelijns kliniek, niet te vervoeren. Ook haar keuze om Diazepam toe te blijven dienen, was naar het oordeel van het college verdedigbaar, om de hond verder te kalmeren, in afwachting van de beslissing van klaagster over het verdere vervolg.

5.6. Duidelijk is dat bij opname op de praktijk en toepassing van een infuusbehandeling met Midazolam het verdere verloop zeer onvoorspelbaar was. Er bestond ook geen enkele zekerheid  over de vraag of de hond überhaupt nog uit de aanvallen zou kunnen geraken en, zo dit al zou gebeuren, was de kans op hersenschade reëel aanwezig. Beklaagde betwist overigens de hond aan klaagster mee naar huis te hebben willen geven (met infuus c.q. Diazepam), omdat zij dat te risicovol en onverantwoord vond, reden waarom zij opname op de praktijk heeft aangeboden waarbij zij zelf op die locatie zou blijven of, indien de hond rustig zou zijn, hem middels cameratoezicht vanuit haar woning zou kunnen volgen.

5.7. In de gegeven omstandigheden, waar het aan verdere onderzoeksmogelijkheden op de praktijk van beklaagde ontbrak, de hond ondanks de toediening van Diazepam aanvallen bleef houden, vervoer dan wel verzorging thuis naar het oordeel van het college op aanvaardbare gronden door beklaagde te risicovol en onverantwoord werd bevonden, is het college van oordeel dat het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. De afloop bij opname en een (druppelgewijze) infuusbehandeling met Midazolam was uiterst onzeker, met de gerede kans dat, als de hond überhaupt al uit de aanvallen zou geraken, er hersenletsel aanwezig kon zijn, reden waarom aanvaardbaar wordt geoordeeld dat ook euthanasie ter sprake is gebracht.  Tot een  infuusbehandeling is het niet meer gekomen, omdat door klaagster en haar partner, na enkele uren, gelet op de erg onzekere prognose en om de hond een verdere lijdensweg te besparen, is gekozen voor euthanasie.  Het geheel overziend geldt dat er veel tegenspraak is over wat er over en weer tussen partijen tijdens het consult is gecommuniceerd en kunnen de feiten dienaangaande door het college slechts zeer ten dele worden vastgesteld. In de beschreven omstandigheden, waar de hond ondanks de toediening van Diazapam feitelijk aanvallen bleef houden en daar niet uitraakte en waar aan andere opties reële risico’s en bezwaren kleefden, is de keuze om de hond in te laten slapen ook in de visie van het college reëel en aanvaardbaar geweest. Voor zover beklaagde nog overige verwijten zijn gemaakt, die hiervoor niet zijn besproken, zijn deze naar het oordeel van het college niet van dien aard of van zodanig gewicht dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan zouden moeten worden verbonden. Op grond van het voorgaande wordt de klacht ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

In de zaak met het nummer 2018/27:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden  drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak.

Uitgesproken in het openbaar op 24 juni 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.