ECLI:NL:TDIVTC:2019:11 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/42

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2019:11
Datum uitspraak:	28-03-2019
Datum publicatie:	27-05-2019
Zaaknummer(s):	2018/42
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met berisping
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten ten aanzien van een hond, die een epileptische aanval had gehad, onvoldoende onderzoek te hebben verricht en ook anderszins veterinair onjuist en/of nalatig te hebben gehandeld. Gegrond, berisping.

X,          klaagster,

tegen

Y,       beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak vond plaats op 31 januari 2019. Beide partijen waren aanwezig. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij ten aanzien van de hond van klaagster, die een epileptische aanval had gehad, onvoldoende onderzoek heeft verricht en ook anderszins veterinair onjuist en/of nalatig heeft gehandeld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Labrador Retriever, een reu, geboren op 10 oktober 2008. De hond kampte sinds zijn tweede levensjaar met  epileptische aanvallen. Ter voorkoming van die aanvallen werd al enige jaren medicatie in de vorm van Phenobarbital voorgeschreven. Als zich desondanks een aanval voordeed, dan kreeg de hond van klaagster Stesolid toegediend om een aanval te couperen.

3.2. Op 16 september 2017 kreeg de hond in de nacht c.q. vroege ochtend, omstreeks 4:30 uur, een epileptische aanval. Klaagster heeft beschreven dat de hond convulsies vertoonde en met zijn poten ‘fietsende’ bewegingen in de lucht maakte. Klaagster heeft de hond een aantal doseringen Stesolid toegediend alsook Cannabidiol, echter bracht dit geen verbetering en bleef de aanval aanhouden. Omstreeks 5:00 uur heeft klaagster de praktijk van haar eigen dierenarts gebeld. De dienst van die praktijk werd dat weekend waargenomen door beklaagde, met wie klaagster telefonisch heeft gesproken. Beklaagde heeft daarbij aangegeven dat het, gelet op de reisafstand naar de woning van klaagster, ongeveer een half uur zou duren voordat hij ter plaatse kon zijn. Afgesproken werd dat beklaagde zo spoedig mogelijk naar de woning van klaagster zou afreizen.

3.3. Onderweg naar de woning van klaagster, omstreeks 5:30 uur heeft klaagster naar beklaagde gebeld en aangegeven dat de epileptische aanval voorbij leek te zijn en de hond inmiddels geen convulsies meer vertoonde. De hond hijgde nog wel. Beklaagde heeft daarop gezegd dat hij de woning van klaagster al bijna had bereikt en dat hij daarom toch even zou langskomen.

3.4. Beklaagde heeft bij binnenkomst in de woning vastgesteld dat de hond zwaar hijgde en nog niet of onvoldoende bij bewustzijn was. Er is, buiten een observatie, geen nader klinisch onderzoek verricht. Beklaagde heeft hierover gesteld dat hij in de veronderstelling verkeerde dat de hond herstellende was van de epileptische aanval en dat er ook geen directe hulpvraag meer was van klaagster. In het verweerschrift is voorts aangegeven dat auscultatie van hart en longen op dat moment – bij binnenkomst in de woning– in de visie van beklaagde weinig zin had, omdat de hond zwaar aan het hijgen was en hart en longgeluiden dan niet goed konden worden geïnterpreteerd.

3.5. Beklaagde is vervolgens in de woning van klaagster gebleven om de hond te observeren en te bezien hoe de situatie zich zou ontwikkelen. Omdat de hond na enige tijd nog steeds onvoldoende bij bewustzijn bleek –de conditie van de hond wordt in het verweerschrift als ‘soporeus’ beschreven– heeft beklaagde de lichaamstemperatuur van de hond opgenomen en geconstateerd dat die te hoog was, namelijk 40,5 graden Celsius. Beklaagde heeft geadviseerd de hond met natte doeken te bedekken, hetgeen is gebeurd en waardoor de lichaamstemperatuur na enige tijd is gedaald naar 38,7 graden Celsius. Daarop is het koelen met natte doeken gestopt. De ademhaling van de hond werd daarna rustiger en de hond heeft (naar het college heeft begrepen tenminste één keer) geslikt. Beklaagde heeft gesteld dat hij vervolgens in de veronderstelling verkeerde dat de hond aan de beterende hand was. Hij heeft aan klaagster aangegeven dat hij verder weinig voor de hond kon doen en heeft omstreeks 6:30 uur de woning verlaten. Beklaagde heeft ter zitting over de toestand van de hond bij zijn vertrek verklaard, dat de hond niet bewusteloos was, maar ook niet alert of aanspreekbaar. Niet gebleken is dat beklaagde bij vertrek uit de woning instructies aan klaagster heeft gegeven.

3.6. Omstreeks 9:30 uur constateerde klaagster dat de hond nog immer niet volledig bij bewustzijn was. Zij heeft de praktijk van haar eigen dierenarts gebeld en verzocht te worden geholpen door een andere dierenarts dan beklaagde. De assistente heeft klaagster gemeld dat beklaagde – in verband met het feit dat het weekend was – nog steeds dienst had en dat er op dat moment geen andere dierenarts beschikbaar was. De betreffende assistente heeft beklaagde verzocht klaagster te bellen. Beklaagde heeft in zijn verweerschrift beschreven dat het hem naar aanleiding van dat telefoongesprek duidelijk werd dat er méér met de hond aan de hand was. Beklaagde heeft toen, naar hij ter zitting heeft verklaard, wederom tegenover klaagster aangegeven dat hij zelf weinig tot niets voor de hond kon betekenen. Beklaagde kon zich vinden in het voorstel van klaagster om de hond door te sturen naar een specialistische kliniek. Aangezien klaagster zelf contacten had met die specialistische kliniek, hebben partijen afgesproken dat klaagster aldaar zelf een afspraak zou regelen. Vanuit de benaderde gespecialiseerde kliniek werd aangegeven dat, alvorens klaagster naar de kliniek zou afreizen, zijn glucosegehalte zou worden gecontroleerd, vanwege de kans op hypoglycemie. Op de praktijk is middels een ‘sneltest’ een glucosegehalte van 6,0 vastgesteld. Klaagster is daarop met de hond naar de gespecialiseerde kliniek gereden en de hond is aldaar onderzocht.

3.7. Op de gespecialiseerde kliniek is onder meer vastgesteld dat de hond in shock verkeerde en ontstond gaandeweg een verdenking op acuut leverfalen, ‘multiple organ failure’ of ‘DIS’ ( diffuus intravasale stolling). Een medicamenteuze behandeling sloeg niet aan en na enkele uren is besloten tot euthanasie. In het verslag van de kliniek van 16 september 2017 is onder meer het volgende opgenomen:

“(…)

Komt stuporeus/comateus in zijligging binnen. Geen duidelijke spasmen/heel afwijkende bewegingen/houding, alleen lichte tremoren van de achterpoten. Ademt zwaar (te abdominaal, tegen hijgen aan). Kermt af en toe wat. Soms lijkt het alsof ze iets reageert, bijvoorbeeld bij temperaturen, maar op andere momenten krijg je geen contact met haar.

Al A 60/min te abdominaal P slecht te voelen/zwak (enkele slagen wel krachtig). lijkt inequaal, onregelmatig, maar bij hart luisteren regelmatige reine hartslag, wel te snel: 180/min T 41,3C HBH voelt heel warm aan, oren rood, petechien op diverse plaatsen in de huid Slvl vuurrood. CRT<1 sec.

Buikpalpatie: niet heel soepele buik, ook niet heel hard. maar gezien geringe bewustzijnsniveau lastig in te schatten of ze op pijn zou reageren, lijkt een heel grote lever/milt te voelen, maar liggende heel grote hond, dus buikpalpatie lastig goed uitvoerbaar.

Direct na binnenkomst gestart met koelen, IV infuus bolussen toegediend, bloedonderzoek gedaan, glucose gecorrigeerd (bolussen 20% glucose IV).

De temperatuur hebben we kunnen doen dalen naar rond de 39,0 C, hoewel deze wel steeds de neiging had weer op te lopen (zonder dat er sprake was van epileptiforme activiteit/tremoren oid). Direct bloedinkjes na scheren voor infuus. later ook fors hematoom na poging plaatsen arteriele lijn.

(…)

Conclusie

Hypoglycaemie, verlengde stollingstijden, vergrote lever, hyperthermie. aanwijzingen voor hartritmestoornissen. Alles ontstaan na heftige epileptiforme aanval. Verder ernstig verminderd bewustzijnsniveau wat niet te verklaren is door de gift van sederende middelen, aanhoudende hypoglycaemie (deze wordt onder controle gehouden), etc. Verdenking multiple organ failure/leverfalen/DIS. En/of sepsis. Mogelijk door ernstige hyperthermie door epileptiforme aanval (hoewel temperatuur niet zo hoog gemeten is door de eigen dierenarts).

(…)

Plan/advies

Eigenaar is heel erg gemotiveerd. Uitgelegd dat de prognose waarschijnlijk slecht is, zeker als er sprake is van progressief acuut leverfalen. Besloten Kobus de kans te geven en te kijken hoe de komende uren verlopen. Kobus is opgenomen op de Intensieve Zorg afdeling van de …., monitoring en handhaving van glucose, temperatuur, continue ECG monitoring. Plaatsen urinecatheter en monitoren urineproductie. Toediening mannitol i.v.m. evt. verhoogde hersendruk. Monitoring bloedingsneiging en evt. plasmatransfusie. Verder besloten een echo te maken om voor de volledigheid septische processen in de buik uit te sluiten.

Opmerkingen

Bij de echo komen geen septische processen in de buik aan het licht. Glucose heeft gedurende de opname steeds meer de neiging fors te dalen. Steeds meer klinische aanwijzingen voor afwijkende stolling. Ondanks de gift van 5 flessen infuus en een bolus mannitol is er vrijwel geen urineproductie. Het bewustzijnsniveau verbetert niet. Op continue ECG wordt een sinusritme/sinustachycardie steeds meer/vaker afgewisseld met treinen VESSEN.

Ontlasting die hij laat lopen gaat van waterdunne diarree naar daadwerkelijk ‘shock shit’ met veel bloed. Beeld steeds meer passend bij acuut leverfalen/multiple organ failure, Kobus gaat steeds verder achteruit en kans op herstel wordt steeds kleiner. Daarom eigenaar gebeld en e.e.a. besproken, besproken dat de kans heel erg groot is dat Kobus de komende uren zal overlijden. Daarop is de eigenaar naar de faculteit gekomen en hebben we besloten Kobus in te laten slapen.”

3.8.  Op 17 september 2017 heeft er telefonisch contact tussen partijen plaats gevonden. Tijdens dat gesprek heeft klaagster aan beklaagde kenbaar gemaakt dat ze ontevreden was over zijn veterinair handelen. Naar aanleiding daarvan heeft beklaagde op 5 oktober 2017 een brief naar klaagster gestuurd en excuses aangeboden voor het feit dat hij de situatie bij het betreffende huisbezoek op 16 september 2017 niet goed heeft ingeschat en dat, naar achteraf is gebleken, de gezondheidstoestand van de hond slechter was dan waar hij tijdens het bezoek en bij vertrek uit de woning van klaagster vanuit ging. Voorts heeft beklaagde in de betreffende brief geschreven dat hij beter met klaagster had moeten afstemmen wat haar verwachtingen en wensen waren met betrekking tot een eventuele verwijzing. Beklaagde heeft in de brief tevens aangegeven bereid te zijn tot een gesprek met klaagster. Klaagster heeft ter zitting verklaard dat zij daaraan geen behoefte had en daarom niet op de brief van beklaagde heeft gereageerd en heeft besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde bij de behandeling van de hond veterinair onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. In dat kader geldt naar vaste jurisprudentie dat door het college niet wordt beoordeeld of het veterinair handelen van een dierenarts achteraf bezien beter had gekund, maar dat wordt getoetst of de dierenarts in kwestie in de gegeven situatie heeft gehandeld als van een redelijk bekwaam en redelijk handelend dierenarts mag worden verwacht.

5.2. Klaagster heeft in haar klaagschrift alsmede in de toelichting daarop ter zitting te kennen gegeven dat zij beklaagde verwijt (1) dat hij onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de toestand van de hond, (2) dat hij de hond in hulpbehoevende toestand heeft achter gelaten bij klaagster zonder enige instructie te geven en (3) dat hij geen regie over de zorg voor de hond heeft gehouden en bijvoorbeeld ook niet over euthanasie als optie heeft gesproken. Klaagster heeft in haar klaagschrift en ter zitting overigens verklaard dat zij beklaagde niet verwijt dat haar hond is overleden, omdat niet met zekerheid te zeggen valt of dit te voorkomen zou zijn geweest, maar dat zij hem wel verwijt dat hij geen adequate hulp heeft geboden en als dierenarts geen verantwoordelijkheid heeft genomen.

5.3. Het college stelt voorop dat het feit dat beklaagde ondanks dat hij tijdens het tweede telefoongesprek die bewuste ochtend, omstreeks 5:30 uur, van klaagster de mededeling kreeg dat het niet meer nodig was om te komen, toch heeft besloten om de hond te zien, te prijzen valt. Dit brengt echter niet mee dat er bij de beoordeling van de klacht een andere standaard wordt aangehouden ter zake van wat van een redelijk en bekwaam handelend dierenarts in een bepaalde situatie mag worden verwacht.

5.4. Het college is na bestudering van het dossier en na partijen op zitting te hebben gehoord, tot de conclusie gekomen dat beklaagde diverse verwijten te maken zijn met betrekking tot zijn veterinair handelen in deze kwestie, waartoe het volgende wordt overwogen.  

5.5. Uit het dossier en het onderzoek ter zitting is genoegzaam komen vast te staan dat de hond tijdens het bewuste huisbezoek niet in stabiele conditie verkeerde en verminderd bij bewustzijn was. Allereerst valt beklaagde naar het oordeel van het college te verwijten dat hij na binnenkomst in de woning geen uitgebreider klinisch onderzoek heeft verricht. Beklaagde heeft gesteld dat hij bij binnenkomst wel de slijmvliezen heeft gecontroleerd en dat deze rood waren. Hij heeft dienaangaande, zoals hij in het verweerschrift heeft beschreven, de inschatting gemaakt dat dit niet zorgwekkend hoefde te zijn, omdat de rode kleur verband zou kunnen houden met de geleverde inspanning tijdens de epileptische aanval. Overigens heeft klaagster betwist dat beklaagde de slijmvliezen heeft gecontroleerd althans heeft zij gesteld dat in ieder geval niet te hebben waargenomen. Hoe het ook zij, ook als er vanuit wordt uitgegaan dat beklaagde wél de slijmvliezen heeft gecontroleerd en hij, naar hij heeft verklaard, daarnaast de ademhaling heeft gecontroleerd –en het daarbij heeft gelaten–, dit door het college ontoereikend wordt bevonden. Ter zitting heeft beklaagde verklaard dat hij geen uitgebreider klinisch onderzoek heeft verricht omdat er geen directe hulpvraag meer was. Gelet op hetgeen in 5.3. is overwogen, gaat het college aan dit verweer voorbij. Een andere genoemde reden, namelijk dat hij er vanuit ging dat de hond herstellende was van de epileptische aanval, is naar het oordeel van het college evenmin afdoende voor de conclusie en beslissing dat geen uitgebreider klinisch onderzoek hoefde te worden uitgevoerd.

5.6. Beklaagde heeft eerst op een later moment tijdens de visite de lichaamstemperatuur van de hond gemeten, waar het naar het oordeel van het college in de rede had gelegen om dit direct bij binnenkomst reeds te doen. Het opnemen van de lichaamstemperatuur was in dit specifieke geval met name van belang vanwege de epileptische aanval die de hond had doorgemaakt, waardoor er een risico op hyperthermie bestond. Hiernaast acht het college, op basis van de beschreven conditie en symptomen, niet uitgesloten dat de hond tijdens de visite reeds in shock verkeerde, hetgeen aan de hand van een algemeen klinisch onderzoek kan worden ingeschat. Het valt beklaagde te verwijten dat hij dat niet heeft verricht. De stelling van beklaagde dat shock als gevolg van een epileptische aanval zeer zelden voorkomt, kan naar het oordeel van het college niet dienen ter rechtvaardiging van het achterwege laten van relatief eenvoudige handelingen als het opnemen van de lichaamstemperatuur en de polsfrequentie, waarmee meer duidelijkheid had kunnen worden verkregen over de werkelijke conditie van de hond en de eventueel te nemen vervolgstappen. De conclusie is dus dat beklaagde met betrekking tot de hond tijdens de visite onvoldoende klinisch onderzoek heeft verricht.

5.7. Ook valt beklaagde naar het oordeel van het college te verwijten dat de hond, gelet op de beschreven toestand waarin hij verkeerde, gedurende de visite geen infuusvloeistof toegediend heeft gekregen. Het college heeft begrepen dat beklaagde ongeveer een uur in de woning van klaagster aanwezig en in de nabijheid van de hond is geweest. Beklaagde heeft ter zitting bovendien desgevraagd verklaard dat hij een infuus bij zich had. Het valt dan ook niet goed in te zien waarom er niet voor is gekozen om de hond infuusvloeistof toe te dienen, temeer nu door het college niet wordt uitgesloten dat de hond in shock verkeerde. 

5.8.  Ten slotte acht het college het verwijtbaar dat beklaagde de hond heeft achter gelaten in de beschreven toestand, zonder nader onderzoek en zonder enig behandelplan of het geven van instructies. Ter zitting heeft beklaagde verklaard dat hij er vanuit ging dat de hond tekenen van herstel vertoonde omdat de hond had geslikt en omdat hij zijn kop enigszins kon optillen – hetgeen overigens door klaagster is weersproken, die stelt dat het éénmaal slikken van de hond het enige teken van enig bewustzijn van de hond is geweest –, dat de ademhaling van de hond rustiger was, dat de lichaamstemperatuur was gedaald en dat de hond in staat bleek om in de ‘borstbuikhouding’ te blijven liggen, waarin beklaagde hem had gelegd. Beklaagde heeft ter zitting tevens verklaard dat de hond, op het moment dat beklaagde vertrok, niet alert was en waarschijnlijk niet in staat zou zijn geweest op zijn eigen naam te reageren. Onder die omstandigheden acht het college het verwijtbaar dat beklaagde geen verdere actie heeft ondernomen, zoals het verrichten van een (betrekkelijk eenvoudig) neurologisch onderzoek – bijvoorbeeld door het toedienen van een pijnprikkel – om het bewustzijnsniveau van de hond vast te stellen. Het enkel afgaan op een algemene indruk van de toestand van de hond, zoals beklaagde heeft gedaan, is naar het oordeel van het college in een situatie als hier aan de orde onvoldoende. Met een uitgebreider klinisch onderzoek en een neurologisch onderzoek had een betere en verantwoorde afweging kunnen worden gemaakt met betrekking tot de te nemen vervolgstappen en de verdere behandeling van de hond. Bijvoorbeeld zou dan kunnen zijn geconcludeerd dat verwijzing naar een specialist, nader onderzoek op de eigen praktijk of euthanasie de meest reële vervolgstap zou zijn geweest. Beklaagde heeft de hond echter zonder verdere actie en instructies achter gelaten en daarmee de regie over de zorg voor de hond niet in eigen hand gehouden, hetgeen hem aan te rekenen valt.

5.9. De slotsom luidt dan dat beklaagde naar het oordeel van het college op diverse, hiervoor genoemde onderdelen in veterinaire zin niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening heeft gehandeld en dat de klacht aldus gegrond is. Het college acht na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond in voege als hiervoor onder 5.5 t/m 5.8 is beschreven;

geeft beklaagde daarvoor een berisping, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel b, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils, drs. J. Hilvering, en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.